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Il apparaît ons au niveau du contour des quatre portions -des ondulations semblables à celles de la grande courbure, elles cheminent tout au long de la paroi, « se succèdent à intervalles rythmiques de sept secondes environ et persistent sans arrêt tant que dure la réplétion ».

Ces efforts de la musculature du grêle biencaractéristiques |

peuvent être plus ou moins violents et ils dépendent du

degré de la sténose organique ou inorganique. Dans l’observation précédente de Jordan, en même temps que le duo-. dénum paraissait très dilaté, on pouvait apercevoir de très fortes contractions, très énergiques, qui ne réussirent qu’au bout de 7 à 8 minutes à chasser le contenu. Aux ondes normales qui sillonnent les parois du duodénum, peuvent s’ajouter des ondes antipéristaltiques ; Haudek en a prouvé l'existence; encore sont-elles plus difficilement perceptibles que celles de l’estomac; elles pente également du point .sténosé mais ne er pas jusqu’à l’origine duodénale; elles se perdent insensiblement au niveau de la 3° ue du duodénum. D’aïlleurs l’antipéristaltisme n’existe qu’au cas où l'obstruction duodéno-jéjunale est assez prononcée : nous lPavons rencontré deux fois seulement et en ayant . provoqué l’affaissement de la 2 et de la 3° portion par la . pression abdominale.

5° Mode d'évacuation. — Lorsque le chyme a rempli tout

. ou une partie du duodénum et qu’il est arrêté à la jonc-

tion duodéno-jéjunale, il reste un certain temps au repos, ‘ puis il estromprimé par les contractions, One vers l’orifice ; dans ce cas, l’occlusion n’est ee telle qu'aucune parshe de bismuth ne puisse passer; c’est en un mince filet que se fait le transit, l’on voit alors quelle est l’exiguité de la coudure; le liquide la franchira de la même façon jusqu’à ce que tout le duodénum soit vide si l’obstruction n’est pas complète. Il n’y a pas possibilité de transformation . mécanique. du coude autre que celle produite par des manœuvres externes, ou par un changement de position. est ainsi que l’on aperçoit le liquide passer rapidement dans le jéjunum dès qu'on soulève soit le duodénum ptosé, soit lé jéjunum, soit toutes les anses gréles, ou lorsque le Halde äspire fortement en provoquant la rétraction des muscles de la paroi abdominale.

Case dit avec raison que l’obstruction duodénale vraie est rare et que celle décrite par Jordan sous le nom de duodénum tordu « peut être trouvée chez presque tous les malades maigres examinés en décubitus dorsal ». Une obstruction véritable du duodénum doit étre démontrée à un examen ultérieur et s'oppose sérieusement au passage des aliments

au delà du siège de l'obstacle. Un grand nombre de cas

supposés de « duodénum tordu » et censés étre dus à une obstruction à la jonction duodéno-jéjunale laissent voir le repas remplissant rapidement la partie supérieure du petit intestin et une distribution si étendue et si complète dans tout le grêle « avec une évacuation de l'estomac et du duodénum en temps normal qu’il est impossible de conclure à une obstruction ». Case n'a en outre pas rencontré plus de vingt à vingt-cinq (25) cas de véritable occlusion du duodénum. Il ne peut être possible de conclure si on ne fait pas l’examen dans une autre position:

6° Position couchée. — «II faut être très prudent etne pas conclure à une stase où à une dilatation du duodénum lorsqu'ontrouve la troisième partie du duodénum élargie surtout si le malade est examiné en décubitus dorsal sur une table

radiologiquehorizontale parce que dans cette position, parti- . culièrement quand le malade est amaigri, le duodénum est à

cheval sur la colonne vertébrale de telle ee qu'il se produit un certain degré d’obstruction à la jonction duodéno-jéjunale quiamène l'apparition du péristaltisme normalalterné avec de l’antipéristaltisme dans le duodénum semblable à celui que ; Jordan a décrit dans le « duodénum tordu » qu’il considère comme pathognonomique de stase iléale. Ces cas de pseudoobstruction du duodénum ou même d’obstruction fonctionnelle du duodénum peuvent être différenciés de l’obstruction organique par le fait qu’ils ne sont constatés que dans le décubitus dorsal, tandis que les obstructions organiques peuvent être vues, dans toutes les positions. » (Case.)

Nous pensons comme Case en ce quiconcerne ces deux espèces d’occlusion : duodénum tordu, cancer du duodénum; mais, s’il y a ptose totale, la sténose persiste. en station . debout et en décubitus. C'est pourquoi cette différenciation ne peut nous donner un renseignement suffisant. IL faut provoquer par la manœuvre de Chilaïditi ou par da pression

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abdominale le soulèvement du duodénum. Il se peut que

l'estomac ptosé cache en partie l'angle duodéno-jéjunal ; on devra s’aider des deux mains en relevant d'une part le basfond gastrique vers la gauche etleduodénum vers la droite. Dès que la courbure sera réduite le liquide passera : au lieu de voir un mince filet opaque, en un instant on apercevra le débit total du chyme.! Se Non seulement cette manœuvre sera utile dans ce cas,

mais s’il existe une obstruction due à une tumeur de la tête

du pancréas avec adhérences il ne sera pas possible de mobiliser cette zone.

On remarque également la différence existante entre l'occlusion due à l'artère mésentérique et celle due à l’étranglement par la ptose totale, car non seulement dans

ce dernier cas l’image de la portion dilatée n’est pas tout à fait identique, mais encore la stase n’est pas si prolongée, si l’on s’en rapporte aux observations de Lane, de Jonas, de Cannon, de Finney, de Jordan.

Donc à l'encontre de ee qui doit étre exécuté pour l’éva-

luation du degré d’une ptose gastrique ou d’une ptose

partielle du duodénum, ce n’est pas le décubitus dorsal qui aidera à résoudre le problème, c’est : soit le décubitus

abdominal, soit le soulèvement du duodénum examiné en

position debout, ou en position couchée.

La technique de Case — bloquer la jonction duodéno-jéjunale — permettra de’reconnaître le degré de la stase et du

péristaltisme, mais n’aura aucune valeur spéciale en cas de.

duodénoptose totale.