I. — Cas OÙ LE CATHÉTÉRISME EST POSSIBLE DES DEUX COTÉS

Il peut s'agir de cas précoces ou de tuberculose rénale plus avancée.

A) Tuberculose rénale au début.

Il s’agit, par exemple, de l’ulcération d’une pointe de papille, de l’infiltration de la paroi d’un calice, du développement d’une petite caverne qui n’est en liaison avec un calice que par une très fine fistule. Dans ces cas la pyélographie par excrétion n’est souvent pas suffisante pour pouvoir montrer ces changements encore peu importants.

Voici, par exemple, le cas du jeune homme P..., qui a présenté, il y a un mois et demi, une hématurie avec douleurs vives, en forme de coliques néphrétiques, à droite. L’hématurie a cessé, mais les douleurs persistent. L'examen des urines montre qu'elles renferment du pus et du bacille de Koch. Or, le cathétérisme des urelères, pratiqué à deux reprises, montre que le rein droit ne renferme pas de bacilles, et que le rein gauche est tuberculeux. Devant cette opposition de symptômes, on met le malade à un traitement médical (allergine de Jousset), et on patiente quelques mois. Après sept mois, nouvel examen, qui confirme que le rein gauche est tuberculeux. On fait un urosélectan. Il est impossible de découvrir une différence entre les deux reins, et on ne décèle aucune lésion, ni à droite, ni à gauche. La néphrectomie confirme l'existence d’une tuberculose gauche.

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Ainsi, dans ce cas, l’urographie intraveineuse ne nous à rien appris.

Tout récemment, an Congrès international d’urologie, von Lichtenberg émettait la même opinion en disant que l’urographie par excrétion n'est pas une méthode à employer comme moyen. de diagnostic dans les cas de début de tuberculose rénale. Il fait remarquer, en effet, qu'un léger défaut de remplissage ou des irrégularités dans l’aspect des calices peuvent s'expliquer autrement que par la destruction des papilles.

Dans ces cas, l’urétéro-pyélographie rétrograde peut-elle nous apporter quelques renseignements utiles ? Chevassu le pense : «C’est particulièrement dans les formes de début, dit-il, que l'urétéropyélographie rétrograde est instructive. Fournissant le moule des calices et l’image souvent très précise des papilles, elle dessine, sous forme d’une image cavitaire très caractéristique, les cavernes les plus petites en injectant leur calice habituellement rétréci, et en mettant en relief la cavité qui remplace la papille détruite par la tuberculose.

Ce service-là, l’urographie descendante est bien incapable de vous le rendre, car je la défie bien de dessiner les petites cavernes que nous montre l’urétéropyélographie rétrograde. Il suffit pour se l’expliquer de voir que les petites cavernes ne sont décelées par l’urétéro-pyélographie rétrograde qu’à la condition qu'il y soit injecté une quantité de liquide suffisante pour les remplir. »

Simon n’est pas du même avis: D’après lui la pyélographie rétrograde, aveugle, ne suffit pas dans ces cas, la plupart du temps. Par un remplissage incomplet ou, au contraire, excessif, on peut avoir un- pyélogramme capable d’induire en erreur.

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En réalité, il faut distinguer : il est des cas où la constante est favorable. On a pu faire le cathétérisme de chaque uretère ; la tuberculose a été localisée d'un côté, et l’autre rein s’est montré sans pus ni microbe et de bonne valeur fonctionnelle. Dans ces cas l’urographie n’a rien à nous apprendre.

Par contre, d’autres fois, il y aura moins de certitude. La clinique est moins affirmative et l’on souhaite des renseignements complémentaires.

Il semble qu'alors la pyélographie ascendante, en tant que moyen d'investigation, soit supérieure à la pyélographie descendante pour déceler le côté malade. Mais nous verrons plus loin les inconvénients que signalent certains auteurs à propos de la pyélographie rétrograde (opinion de Wildbolz) et pourquoi ces auteurs préfèrent encore la seconde méthode à la première,

B) Tuberculose plus avancée.

L'infection tuberculeuse du parenchyme du rénicule a provoqué l'infection de la papille et du calice correspondants. Pendant que la papille, rongée par la tuberculose, s’est détruite, le calice s’est modifié ; dilaté au niveau de la papille détruite, il est enserré plus bas par la réaction fibro-lipomateuse de la graisse du sinus du rein. Ainsi s’est formée la caverne, par destruction du rénicule atteint à partir de la papille rongée.

En dessinant ces cavernes, la pyélographie par contraste peut montrer l’ensemble des cavités rénales. L'image de la lésion urétérale peut même s'ajouter à l’image des cavités rénales et son aspect être à lui seul caractéristique.

D'après Blanchot, la pyélographie intraveineuse peut indiquer le rein lésé, non pas tant par l'aspect anormal du bassinet ou des calices que par l'aspect

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de l’uretère, qui, du côté correspondant, se montre soit nettement élargi, soit surtout plus rigide que du côté opposé ; mais, à lui seul, l’aspect de l’uretère n’est pas caractéristique et ne pourrait suffire pour entraîner une décision opératoire.

Von Lichtenberg fait remarquer que la substance: caséeuse qui remplit certaines cavernes peut s’imprégner de substance opaque et, ainsi, donner encore des ombres alors que le produit injecté est complètement excrété.

D'une façon générale, les images obtenues par la pyélographie en cas de tuberculose rénale peuvent varier à l'infini. Suivant les dimensions, le nombre des cavernes, suivant que ces cavernes communiquent ou non avec le bassinet, on aura des images bien différentes les unes des autres. L'aspect de l’uretère lui-même, qui est le plus souvent dilaté et rigide, n’est pas toujours caractéristique et ne peut pas être considéré comme un signe pathognomonique de lésion bacillaire.

L'importance du problème n’est donc pas tellement dans l’aspect du pyélogramme en tant que tel, puisque ce pyélogramme, à lui seul, ne peut pas être un signe pathognomonique de tuberculose rénale ; elle est bien plus dans la question de savoir le prix qu'il faut attacher à la pyélographie intraveineuse comparativement aux autres modes d'investigation, et en particulier à la pyélographie rétrograde.

Dans les cas déjà avancés, mais où le cathétérisme urétéral est encore possible, Simon, à qui nous devons l’observation suivante, n’hésite pas à affirmer que la pyélographie intraveineuse peut remplacer la pyélographie rétrograde.