ET
Il s'agit d’un marin de 26 ans, qui, dans l’espace de deux. ans, a présenté deux fois une crise de colique néphrétique avec une forte hématurie. Dans l'intervalle et au moment même de la consultation, il ne se plaignait d'aucun troubledu côté de la vessie. L'état général était bon. L’ürine contenait de l’albumine et des leucocytes, mais pas de bacilles de Koch.
On fait une pyélographie intraveineuse et une pyélographie rétrograde. Les deux pyélogrammes ne se distinguent que par l’intensité de l'ombre de contraste. Sur l’un comme surl’autre, on peut voir, à droite, un bassinet élargi sensiblement. Dans la région du calice inférieur, se trouve une ombre aux limites plus nettes et irrégulières. L'uretère décrit, dans son tiers supérieur, une large bande coudée en son milieu et est très élargie jusqu'à l'embouchure de la vessie.
A l'intervention, on trouve bien une caverne au pôle inférieur du rein droit et un bassinet élargi. La néphrectomieest suivie de guérison.
D'après Simon, dès que les symptômes cliniques permettent de penser à une tuberculose rénale, c’est d’abord une pyélographie intraveineuse qu'il faut faire. La pyélographie rétrograde ne serait requise que dans le cas où le premier pyélogramme ne donnerait rien de bien net.
Ed. Papin, qui émet la même opinion, rapporte douze cas de tuberculose rénale dans lesquels le cathétérisme était possible des deux côtés et pour lesquels il fit une pyélographie intraveineuse : Dans deux cas, il y avait bilatéralité des lésions que le: cathétérisme n'avait pas montrée exactement. Dans cinq cas, le diagnostic, porté d’après le cathétérisme urétéral, fut simplement confirmé par la radiographie. Dans quatre cas, le rein malade ne donnait rien ou simplement quelques gouttes d’urine ; la radiographie fut de grande utilité pour confirmer le diagnostic.
Enfin il insiste sur un cas unique : chez un maladeil trouve :
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à droite : bacilles de Koch ; urée, 13,45 ;
à gauche : bacilles de Koch ; ‘urée, 21,77.
Or, la pyélographie intraveineuse montra un rein -droit malade et un rein gauche ayant un bassinet normal et un uretère normal, sauf dans son segment juxta-vésical. Il en conclut que les bacilles de Koch, trouvés à gauche, provenaient d’une urétérite “ascendante limitée. Il enleva le rein droit avec un bon résultat, ce malade va bien depuis six mois.
Lepoutre signale également que la pyélographie descendante lui a permis dans plusieurs cas de redresser un diagnostic de tuberculose bilatérale basé sur la présence de bacilles de Koch des deux côtés et de montrer que la lésion était bien unilatérale.
Il s’agit d’une femme de 33 ans, qui, depuis deux ans, souffrait de douleurs du type coliques néphrétiques unique- «ment du côté droit. Les urines sont troubles et renferment des bacilles de Koch. Le rein droit est très sensible, et l’on pense à une tuberculose rénale de ce côté.
Un cathétérisme bilatéral des uretères est pratiqué, et les “urines, recueillies séparément, sont examinées le 15 janvier 1932. On trouve :
A droite : nombreux globules de pus,
bacilles de Koch + + +.
A gauche : nombreux globules de pus,
bacilles de Koch + + —
Un traitement par les vaccins de Vaudremer améliore la situation, et un examen pratiqué le 17 avril montre :
À droite : nombreux globules de pus,
pas de bacilles de Koch.
À gauche : pus peu abondant,
bacilles de Koch + +.
En octobre, devant l’accentuation des douleurs du rein -droit, on injecte du Ténébryl dans les veines, et la radiographie montre plusieurs cavernes à droite, et, à gauche, un bassinet et des calices normaux.
L'opération, possible à cause d’une constante excellente, -est pratiquée le 28 octobre 1932. On fait une néphrectomie droite.
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La malade est revue en décembre : ses urines sont limp:des, dépourvues d’albumine, de pus et de bacilles de Koch.
Il est probable que les microbes avaient remonté du: côté sain au cours de l'examen : cette cause d'erreur, d'après. Lepoutre, n’est pas exceptionnelle.
On comprend dès lors que certains auteurs en. soient arrivés rapidement à préférer la pyélographie intraveineuse à la pyélographie rétrograde : « La pyélographie ascendante, dit Ed. Papin, n’est pas. nouvelle dans la tuberculose ; je l’ai pratiquée avec M. Legueu dans quelques cas publiés dans notre « Radiographie de l’appareil urinaire » et dans mon ouvrage sur la pyélographie. Nous n’avons pas trouvé alors que ce procédé fût vraiment intéressant et nous: avons abandonné cette méthode, sauf pour des cas exceptionnels. »
M. Marion est arrivé aux mêmes conclusions.
Certains auteurs, comme Wildbolz, ont même accusé la pyélographie ascendante d’accidents de septicémie bacillaire ; [anos (Buda-Pesth) est du même avis. Sans craindre de pareils accidents, avec un peu de précautions, on ne peut nier que la méthode, comparée à la voie endoveineuse, offre quelques dangers qui ne sont pas purement théoriques. Stryntschak, qui a beaucoup préconisé la pyélographie ascendante: dans la tuberculose rénale, la fait seulement sous le contrôle de la pyéloscopie. Simon conseille, également, les plus grandes précautions. «On peut conclure, dit encore Papin, que la pyélographie ascendante ne doit être pratiquée, dans la tuberculose, qu’en cas de nécessité qu'il faudrait établir. Que la pyélographie ascendante donne de magnifiques images, cela va sans dire, et bien supérieures à celles de l’urographie intraveineuse, nul ne le conteste. Mais si le diagnostic des lésions et leur unilatéralité peuvent être établis sans elle, on n’est pas, à mon avis,.
autorisé à la pratiquer. Et si pour établir ce diagnostic il faut et il suffit d'employer l’urographie intraveineuse, le champ de la pyélographie ascendante se trouve singulièrement rétréci ».
Nous verrons que tous ne sont pas du même avis.
IL. —— Cas OU LE CATHÉTÉRISME EST IMPOSSIBLE D'UN CÔTÉ Le plus souvent les examens ont pu être faits. IL
persiste un doute et on demande une confirmation à l’urographie intraveineuse.
Voici, par exemple, une malade dont le fonctionnement global est suffisant. On trouve, dans les urines, du pus et des bacilles de Koch. Le rein gauche, examiné par cathétérisme urétéral, donne une urine de 25,50 de concentration fortuite en urée, ne renfermant pas de pus, ni de microbes. L'uretère droit est introuvable, à cause des altérations vési- -cales intenses.
L'examen à l’abrodil montre un rein gauche bien dessiné, avec un bassinet, des calices et un uretère sains ; à droite, le rein est ptosé, les calices et le bassinet dilatés, et dans la partie supérieure, on constate la présence de deux cavernes.
La pyélographie confirme donc la maladie du rein droit et l'intégrité du rein gauche. Les images pyélographiques permettent de dire que des cavernes (que l'examen bactériologique affirme tuberculeuses) se sont développées sur un rein déjà atteint d’hydronéphrose.
Mile P.., 18 ans. Depuis deux mois, envies fréquentes -d’uriner, douleurs en urinant, surtout à la fin. Urine de deux à quatre fois la nuit.
Urines purulentes avec bacilles de Koch.
Le cathétérisme du rein gauche donne urines troubles avec bacilles de Koch. Impossible de cathétériser le rein droit.
Urée sanguine : 0,58.
Urosélectan. Rein gauche avec cavernes nettement reconnaissables: Rein droit : uretère, bassinet et calices très dilatés. ‘(Rétrécissement de l'extrémité inférieure de l’uretère au reflux). (Radiographie I).
Tuberculose rénale gauche, Urétéro-pyélite à droite.
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L’extirpation du rein gauche empêchera-t-elle les altérations de l’uretère droit de persister et de provoquer une insuffisance rénale progressive ? On décide de faire provisoirement un traitement par le vaccin de Vaudremer et des instillations, se réservant de refaire un examen plus tard. La malade est perdue de vue.
Ed. Papin apporte encore douze cas de tuberculoses rénales dans lesquels le cathétérisme est impossible d’un côté. Le diagnostic a été fait par la présence de pus et de bacilles de Koch ou de pus sans microbes dans les urines totales.
Le cathétérisme a été possible dans onze cas du côté sain (ni pus, ni microbes) et dans un cas d’un côté malade.
Dans 11 cas, il aurait pu, suivant la règle, considérer le rein non cathétérisé comme malade. L'urographie intraveineuse a donné une confirmation dans tous les cas : dans 8 cas, un rein ulcéro-caverneux et un gros uretère ; dans 1 cas, un rein très anciennement calcifié ; dans 1 cas, une image mauvaise, mais nettement pathologique. Quant au rein sain, on trouva une image normale dans 9 cas, une dilatation du bassinet dans r cas, une image floue dans r cas.
Dans le cas où l’on n'avait pu cathétériser qu'un rein malade, la radiographie montra que l’autre rein était malade également (cavités anfractueuses et gros uretère). Il a, dans cette série, perdu un seul malade : un pottique ancien, mort d’asystolie.
Parfois, mais beaucoup plus rarement, on ne trouve pas de B. K. dans les urines, et c’est surtout la pyélographie intraveineuse qui permettra de porter un diagnostic de tuberculose rénale latente. Darget et Lafitte-Nassans en citent une observation très intéressante :
F.., 30 ans, marié, père de famille, vient consulter en juillet 1931, pour des troubles de cystite consistant unique-
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ment en une pollakiurie assez marquée, sans douleurs, sans hématurie. Les urines étaient parfaitement limpides, le malade d’aspect floride, ne présentant aucun antécédent digne d'être retenu. Un examen cyto-batériologique d'urine ayant montré l'absence de pyurie, et la seule présence de leucocyites peu nombreux avec flore microbienne discrète, d’origine essentiellement intestinal, un traitement fut institué avec autovaccins par voie buccale, régime et hygiène alimentaire assez stricts. Ce traitement parut d’abord efficace, et les mictions devinrent moins fréquentes. Mais, au bout de quelques mois, le malade recommença à uriner très souvent, même la nuit, et, fort ennuyé par ces symptômes viscéraux, il vint nous revoir. Nous l’examinions en janvier 1932. Son élat général restait très bon ; les reins étaient absolument silencieux, les urines gardaient leur limpidité, et un nouvel examen cytobactériologique avec recherche très minutieuse de B. K. resta négatif.
L'importance des troubles viscéraux réapparus, leur ténacité, exigeaient pourtant un examen très approfondi. Une lithiase vésicale ou un calcul de l’uretère juxta-vésical n'’étaient-ils pas la cause de ces mictions incessantes ?
Une radiographie fut négative à ce point de vue : une cystoscopie montra un orifice urétéral sain, mais une région urétérale droite tourmentée, végétante, qui, d'ores et déjà, permettait d’incriminer une infection rénale droite, probablement bacillaire. Tout cathétérisme urétéral avec les sondes les plus variées fut absolument impossible de ce côté. Une division d’urines avec sonde vésicale pour le rein droit ne fournit que les urines du rein gauche, drainées par une sonde urétérale ; leur examen montra que ce rein gauche fonctionnait normalement.
Cliniquement, nous concluions à une bacillose probable du rein droit exclus, se traduisant par des signes de cystite. Pour confirmer ce diagnostic on pratiqua une radiographie après injection intraveineuse d’urosélectan. Celle-ci fut tout à fait concluante : elle montra une élimination rapide du côté gauche sain et l'absence de toute opacité du côté droit.
L'uretère étant de ce côté imperméable, en raison de la rétention qui devait en résulter si ce rein droit avait présenté une sécrétion quelconque, la radiographie eût montré l’ombre du bassinet et de l’uretère. Nous concluions donc à une destruction complète probablement de ce rein droit.
L'intervention confirma pleinement ce diagnostic. Le rein, de volume moyen, était réduit à l’état de poche purulente, avec
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disparition à peu près complète du parenchyme. L'uretère était atrésié, sclérosé, ce qui expliquait parfaitement l'absence habituelle de pus dans les urines du malade.
