III. — Cas où LE CATHÉTÉRISME EST IMPOSSIBLE DES DEUX CÔTÉS

C'est dans ces cas que la pyélographie intraveineuse devient un mode d'investigation très important, car elle peut dispenser souvent le chirurgien d’avoir recours à la double lombotomie, à l’urétérostomie temporaire ou au cathétérisme à vessie ouverte.

Papin cite, par exemple, 12 cas de tuberculose évidente cliniquement et prouvée par l’examen des urines totales qui montrait pus et bacilles de Koch dans 10 cas, pus sans microbe dans 2 cas.

L'urographie a montré la bilatéralité des lésions dans 2 cas et comme, dans 1 cas, il pouvait rester un doute (pas d'image d’un rein) il a fait une lombotomie exploratrice qui a confirmé ce diagnostic.

Dans 10 cas, il a eu la preuve de l’unilatéralité et a pu opérer avec succès.

Comment a été décelé le rein malade ?

Dans 4 cas, pas d'image : on à toujours trouvé un rein exclus, rein mastic ou pyonéphrose fermée.

Dans 6 cas, il a trouvé des lésions évidentes d’un rein, allant d’une simple caverne à un rein ulcérocaverneux avec dilatation.

Dans 2 cas, on a trouvé, en outre, un gros uretère du côté malade.

Comment a été décelé le rein sain ?

Par une image normale du bassinet et des calices.

D'une façon générale, avec le P' Lepoutre, nous distinguerons trois catégories de cas :

A) Cystoscopie possible : cathétérisme des uretères impossible ; bonne constante.

La cystoscopie est possible : elle montre des lésions vésicales plus marquées d'un côté. Le cathétérisme des uretères est impossible. La constante est favorable et permet de supposer que l’un des deux reins est sain.

Il ne faut accepter les résultats de la pyélographie que s’ils sont absolument nets, ou que s’ils concordent avec les données déjà acquises par l’interrogatoire et l’examen.

1) Voici un malade qui porte une fistule au niveau de chaque testicule. Les urines renferment du pus et des microbes d'infection banale. Le fonctionnement global, recherché par la phénolsulfonephtaléine, est très bon. La cystoscopie montre une vessie dont la muqueuse est rouge, couverte l’ulcérations et d’œdème bulleux, et il est impossible de découvrir les méats urétéraux.

La pyélographie intraveineuse montre un rein gauche un peu augmenté de volume (hypertrophie compensatrice) et un rein droit énorme, avec cavernes, un bassinet et un uretère volumineux comme le pouce.

Diagnostic : tuberculose rénale, secondairement infectée.

2) Voici H..… Signes formels de tuberculose urinaire; pus et bacilles de Koch dans les urines. Cystoscopie dans une vessie de 3o cc. de capacité. Ulcérations à droite. On ne voit pas les méats urétéraux.

La pyélographie à l’urosélectan montre un rein gauche bien dessiné, avec bassinet et calices normaux. Légère coudure de l’uretère. A droite, caverne à parois crétacées sur un rein hydronéphrotique. Néphrectomie. Guérison (Radiographie Il).

3) M... Pus et bacilles de Koch dans les urines. Vessie très malade et cathétérisme des uretères impossible, même sous anesthésie générale. La pyélographie à l’urosélectan montre, à gauche, un rein avec bassinet bien dessiné, légèrement dilaté cependant. À droite, bassinet et uretère dilatés ; plusieurs cavernes au pôle inférieur du rein. (Radiographie II).

La néphrectomie a montré des lésions se superposant exactement aux images de la pyélographie.

Voilà donc des cas nets. Impossibilité du cathétérisme urétéral : bonne constante, ou bon fonction-

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nement global à la P. S. P. La pyélographie descendante nous montre d’un côté un rein à bassinet -et calices normaux, et de l’autre un rein avec cavernes nettes. On peut opérer et on ne fait en somme qu'une néphrectomie sur la constante : la pyélographie a libéré le chirurgien de la double lombotomie exploratrice dans ces cas nets. Sans doute on court un risque, mais ce risque vaut d’être couru. Seul le cathétérisme des uretères peut nous donner un diagnostic bactériologique complet, et seul ce diagnostic complet nous permet de dire que le rein qu'on laisse, ne porte pas une lésion tuberculeuse au début. Mais l’expérience nous montre que la tuberculose rénale est le plus souvent, et reste longtemps, unilatérale. C’est sur cette donnée de l’expérience que l’on peut faire la néphrectomie sur la constante, opération admirable, qui a sauvé de nombreux malades condamnés, sans elle, comme äinopérables. Mais parfois aussi, après une guérison plus ou moins longtemps acquise, les accidents reprennent dans l’autre rein: celui-ci, excellent fonctionnellement, était sans doute déjà légèrement touché lors de l’intervention. Le chirurgien a rendu service, mais il n’a pas guéri définitivement le malade. Ces cas moins heureux ne peuvent nous faire condamner la néphrectomie sur la constante ; et la pyélographie intraveineuse vient, dans certains cas favorables, faciliter cette intervention.

D'autres fois, au contraire, il faudra, malgré la pyYélographie intraveineuse, recourir quand même à la double lombotomie. Si le cliché n’est pas nettement concluant, s’il est en contradiction avec d’autres données de l’examen, il ne faudra pas hésiter à revenir à cette exploration directe du rein, de son bassinet et de son uretère. Voici, par exemple, une