FORMES CLINIQUES

M. A. Lomon, puis M. le professeur-adjoint de Rouville ont tracé trois lableaux cliniques de la pyométrie cancéreuse :

La pyométrie fermée latente.

La pyométrie à forme douloureuse.

La pyométrie ouverte avec pertes intermittentes.

1° Pyométrie latente (ou pyométrie fermée et non douloureuse). — «Cette forme répond habituellement à l'épithélioma du col à évolution lente. Elle se voit presque uniquement chez les vieilles femmes qui ont passé la soixantaine. La malade a quelques petites hémorragies dues au cancer, mais pas de perte de pus. Il n'y a pas de douleurs. Tous les symptômes relèvent de l'examen. Le toucher et le spéculum font reconnaître un col habituellement induré, parfois parsemé de nodosités. Il peut être atrophié, comme cicatriciel. Il peut s'uleérer. Le cathétérisme est impossible. Assez souvent, l'hystéromètre pénètre dans l’orifice externe du col, mais ne larde pas à rencontrer un obstacle infranchissable. Le palper combiné au toucher fait sentir un utérus augmenté de volume qui atteint ou dépasse le pubis, parfois arrive à l'ombilic. Il est arrondi, mobile. Sa consistance est élastique, par-

fois rénitente où même fluctuante. Elle peut être dure au point de faire éliminer l'hypothèse d'un état kystique de l'utérus. »

C'est à ce groupe clinique de pyométrie qu'appartiennent nos deux observations. Les pyométries de ce groupe, comme le dit M. le professeur-adjoint de Rouville, sont de beaucoup les plus nombreuses. Elles se caractérisent par une évolution symplomatique absolument latente. D'où les nombreuses erreurs de diagnostic dont ils ont été lorigine, et l'ignorance où se trouvèrent, au sujet de leur existence, au moment de l'intervention, tant d'opérateurs non prévenus.

2 Pyométrie à forme douloureuse. — « Les douleurs qui accompagnent cette forme doivent être distinguées des douleurs dues au cancer lui-même; la distinction n’est pas toujours facile. Ces douleurs sont parfois très vives, s'irradient à l’hypogastre et aux lombes, quelquefois à tout l'abdomen et même dans le dos. Ce qui les caractérise, c'est qu'elles cessent après l'évacuation spontanée ou provoquée du pyomètre, et qu'elles peuvent réapparaître à intervalles réguliers en même temps que le pyomètre se reforme.» La pathogénie de ces douleurs semble comparable à celle des épreintes ulérines qui accompagnent parfois l'endométrite chronique avec drainage utérin insuffisant. Ces coliques sont dues soit à l'effort que fait l'organe pour chasser le contenu qui le distend, soit à l’effraction violente subie par le trajet cervical dévié ou obstrué, soit enfin à un spasme douloureux résultant de l’hyperesthésie morbide de cette région. Le curettage du col suffit quelquefois à les faire disparaitre.

Récamier en 1905 a rapporté un exemple de cette forme clinique douloureuse. « Une de mes malades entra à

Ron Saint-Michel pour une douleur vive et persistante de la région pelvienne, rendant la station debout presque impossible. Chaque soir, elle avait une élévation légère de température, 38°, et des signes généraux d’anorexie, sans que sa santé générale fût cependant celle d'une infectée ; quelques hémorragies; très peu de pertes blanches. A l'examen, on trouvait, à la place du col de l'utérus, une petite masse dure, saignante au contact. L'orifice du col était déplacé en arrière. Par le palper bimanuel, on reconnaissait l'utérus, du volume d’une grossesse de quatre mois environ, dur et très sensible à la pression. L'examen ayant prouvé que le col était bien le siège d’un épithélioma, j'attaquai à la curette ce néoplasme, creusant une sorte de canal qui, peu à peu, me conduisit dans la cavité utérine dilatée. Il s'écoula alors presque un demi-litre de pus. Après un premier lavage, je fis un tamponnement lâche à la gaze ; il n'y eut aucune hémorragie; la malade fut soulagée immédiatement. Cette malade resta quelque temps à l'hôpital, puis s’éloigna, et revint avec de nouvelles douleurs, quelques semaines plus tard ; je constatai que le pyomètre s'était reproduiten partie, et il suffit d'une simple cautérisation au fer rouge complétant un curettage, pour créer un large canal qui ne se referma plus. La malade a été revue; le cancer progressait lentement et les douleurs ne reparurent que plus d’une année après, lorsque les ligaments utéro-sacrés furent incomplètement envahis. Elle était

opérée depuis plus de quinze mois. »

3° Pyométrie ouverte avec pertes inltermillentes. — Lei, le malade perd du sang, soit un ichor fétide d'origine cancéreuse, et a d’une façon intermittente des débâcles purulentes par le vagin. L’utérus a forcé la siénose ou

1 RQ EE une destruction partielle de la tumeur maligne à ouvert une issue au pus. Ces vomiques vaginales, si l’on peut dire ainsi, ont une odeur repoussante. Souvent elles ne se produisent que lorsque la malade marche ou se trouve dans la position verticale. C’est une des trois formes cliniques que l'on ne doit pas méconnaître. Lomon en donne quatre observations très instructives. « Une malade, âgée de 6 ans, avait des pertes rouges depuis 18 mois. Elles ne tardent pas à devenir sanieuses. Deux mois avant l'examen, cet écoulement cesse presque complètement pendant trois semaines. Puis la malade à une perte abondante de pus qui coïncide avec des douleurs dans l'hypogastre. L'écoulement purulent persiste 15 Jours, puis cesse de nouveau. — Une autre malade a des pertes abondantes de matières jaunâtres, d’une odeur infecte, qui coïneident avec la disparition d’une tuméfaction qu'elle porte dans la fosse iliaque gauche. La cessation de ces pertes a lieu avec la réapparition de la tumeur et des douleurs. La malade de Despréaux a des pertes se produisant subitement et en très grande abondance, après une période de jours où elle a très peu perdu et souffert de malaises. Enfin Weiss signale une malade ayant des pertes très abondantes et revenant avec une périodicité parfaite tous les deux jours; ces pertes s’accompagnent de douleurs. Il est assez fréquent que celte forme clinique de pyométrie ouverte avec pertes intermittentes s'associe à la forme douloureuse.

SYMPTOMATOLOGIE

D'après les différentes formes cliniques de la pyométrie, on voit combien la symptomatologie de cette complication des affections malignes de l'utérus peut être obscure. Ce n’est le plus souvent qu'au cours d’une inervention que le pyomètre a été reconnu, avec une fortune très variable pour la patiente, selon l'expression de Lomon, suivant qu’on opérait par le vagin ou l’abdomen. Le début est toujours inaperçu. Peut-on dire quand Ja collection à commencé à se former? Sait-on à quelle période de l’évolution cancéreuse elle a débuté? N’a-t-elle pas précédé la néoplasie? La plupart du temps le pyomètre ne s’est manifesté que par ses signes physiques, lorsqu'il avait atteint un volume notable. Parmi les symptômes fonctionnels du cancer utérin compliqué de pyométrie, il est très difficile de discerner ceux qui apparliennnent en propre à la complication. La symptomatogie va presque toujours de pair avec la forme clinique.