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doigt au-dessus de la symphyse pubienne. On pratique la désinfection du vagin et le 17 mars 1909 on l’opère après anesthésie au chloroforme. Pour éviter l'ouverture des culs-de-sac, M. le professeur-adjoint de Rouville décolle la muqueuse en avant et en arrière, puis aux ciseaux pratique l’ablation de tout le champignon cancéreux. À ce moment un flot de pus jaune verdâtre, bien lié, s'écoule de la cavité utérine. On prélève avec une pipette une petite quantité de ce pus que M. le docteur Leenhardt, agrégé, analyse microbiologiquement et dans lequel il trouve du streptocoque pur.

Un curettage des bourgeons cancéreux et de la cavité ulérine est pratiquée. Une bougie de Hégar est introduite dans la cavité et pénètre de douze centimètres. Des mèches de gaze imbibées de teinture d’iode sont introduites dans l’utérus et dans le cul-de-sac postérieur.

Les suites opératoires sont bonnes, apyrétiques.

M. le professeur-adjoint de Rouville à prié M. Leenhardt de bien vouloir rechercher le degré de virulence du streplocoque contenu dans le pus et se propose de pratiquer par la voie abdominale l'hystérectomie totale samedi

27 mars.

PATHOGENIE

Comme nous l'avons indiqué dans l'introduction, toute pyométrie est caractérisée par l'accumulation dans la cavité ulérine d'une plus ou moins grande quantité de pus, sous l'influence d’un obstacle à l'évacuation de ce liquide. Or, d’où vient ce pus ? Quelles sont les causes de sa rétention ? Le mécanisme des sténoses estal unique ?

Telles sont les trois conditions importantes de la pathogénie de la pyométrie que nous allons essayer d'analyser.

« La muqueuse du corps étant un simple filtre à diverticules nombreux, mais simples également, est tapissée d'une couche unique d’épithélium cylindrique clair et de petit volume. En outre, cette surface est desservie par un appareil vasculaire spécialement disposé. La seule sécrétion qui leur soit propre, en dehors de la sécrétion sanguine périodique des menstrues, est la filtration ou plutôt l'exhalation insignifiante de sérosité sanguine, véritable réduction de l’hémorragie menstruelle. Elle est, à l’état normal, suffisante tout au plus pour entretenir humide la cavité utérine..…. A l’état normal, je le répète, cette sérosité est nulle ou à peu près... C’est à peine si par le raclage on obtient un suc lactescent composé presque exclusivement de cellules épithéliales caduques » (Dolé-

0) 2e ris). Il est bien évident qu'à l’état normal, même en cas d'atrésie du col, la sécrétion du corps de l'utérus est 1nsuffisante pour créer une collection appréciable.

Fritsch fait remarquer que normalement la cavité utérine est privée de germes. On sait que le vagin détruit déjà des bactéries. Le cervix, l'utérus, les trompes sont libres de bactéries. Le lieu le plus important, au point de vue des germes pathogènes, est le col. On pourrait presque avancer, avec M. A. Lomon, que la fonction physiologique du mucus cervical est de détruire les bactéries qui ont pénétré dans le vagin.

Mais dans le cancer de l’utérus toutes les conditions d'absence de sécrétion utérine, de défense contre l’infection, sont profondément modifiées. Par sa présence, la néoplasie produit des troubles circulatoires et favorise les infections. La muqueuse utérine est dans ce cas pathologique toujours intéressée. Que ce soit de la dégénérescence sarcomateuse, comme le croyait Abel, ou des lésions infectieuses banales de métrite chronique, selon Eckard, Orthmann, Fraenkel, Delbet, ou de l'infiltration cancéreuse, les différents points lésés, même situés audessus du siège de la néoplasie, vont sécréter en abondance. Le pus vient des lésions inflammatoires de la muqueuse corporéale.

Examinons maintenant quelle est la raison de la rétention de ces produits de sécrétion.

« Il est des cas où la tumeur, habituellement un épithélioma dans la structure duquel prédominent des éléments conjonctifs, ce que les anciens cliniciens appelaient un squirrhe, forme un anneau où un cylindre qui étreint le col et crée une sténose entièrement comparable à certaines sténoses pyloriques d’origine néoplasique. L’atrésie survient d'autant plus facilement que l'utérus, et en par-

AN; TEE ticulier le col, subit à partir de la ménopause une atrophie scléreuse considérable.» Cette sclérose peut ailer jusqu’à la dégénérescence cartilagineuse ou osseuse, comme Louis en a rapporté des cas dans son mémoire sur les concrélions calculeuses de la matrice. M"° Boivin a trouvé chez les vieilles femmes le museau de tanche annulé, atrophié, détruit, tantôt laissant à sa place quelques brides et un orifice en entonnoir, tantôt permettant à peine le passage d’un fil à travers son ouverture; un degré de plus, et il était fermé comme l’est si souvent l'orifice cervico-utérin dans un grand âge. « Que de cette occlusion, dit-elle, puisse résulter une hydropisie utérine, la chose n’est pas impossible ; encore faut-il que la matrice ou les trompes sécrètent alors en abondance un liquide que la résorption ne suffit pas à faire disparaître.» Schræder dit en parlant des sténoses utérines : « Lorsque le calibre cervical est modérément développé (il est atrophié chez les vieilles femmes), s'il survient un gonflement catarrhal de la muqueuse cervicale ou bien un épaississement du parenchyme de lorgane, le calibre de l'organe ne tarde pas à être complètement perdu. Plus souvent il arrive que l'orifice externe se ferme de par le gonflement inflammatoire de la muqueuse ou la tuméfaction des lèvres du col. Il se peut également, et le cas est fréquent après la cautérisalion, que des replis de la muqueuse qui se touchent, se soudent entre eux, de sorte que la large fente terminée par l'orifice externe sur Île museau de tanche ne reste qu'en partie perméable.» Fritsch remarque que, chez les vieilles femmes, il n’est pas rare de voir se produire de l’atrésie au niveau de l'orifice utérin interne. Mais comme ici, dit-il, la menstruation est terminée depuis longtemps, il ne s’accumule

Jos en arrière de la sténose qu'un peu de mucus et de pus (pyométrie sénile).

Enfin, pour Sinéty, l’atrésie de la cavité cervicale est très fréquente dans la vieillesse ; elle existe chez plus d'un quart des femmes ayant dépassé l’âge de cinquante ans. Chez les vieilles femmes, ajoute-t-il, l'oblitération du museau de tanche amène une accumulation de sérosité plus ou moins mélangée de pus. En somme, il faut conclure avec M. Lomon :

« Que par l’âge avancé des malades, l’atrésie du col, si elle n'existe pas complètement, est toute prête à se constituer sous l'influence d’une tumeur maligne en évolution, soit par le volume et la situation de la tumeur elle-même, soit par la congestion, l’œdème, dus aux troubles de la circulation qu'entraîne la présence de cette tumeur. À plus forte raison se produira-t-elle s'il s'agit d'un cancer nodulaire, occupant l'épaisseur même de la paroi du col qu'il transforme parfois en une masse d’une dureté ligneuse. » Est-ce à dire que toutes les pyométries constatées étaient accompagnées de sténose cervicale ? Un certain nombre d'observations tendent à démontrer qu'il n'y avait pas d’obstacle au drainage de l'utérus.

Griffith, au cours de l'observation de Lewers (Obs. rapportée dans la Thèse de M. Lomon), dit qu'il n'est pas rare de rencontrer une dilatation marquée de la cavité ulérine, sans qu'il y ait un degré appréciable de sténose. Galabin affirme que l'utérus peut se distendre par suite d'une affection de ses parois, sans obstacle à l’issue du pus. Comme le fait remarquer M. Lomon, dans tous ces cas les pièces examinées après aulopsie, ou même immédiatement après ablation chirurgicale, n'étaient plus dans l'état où elles se trouvaient £a situ. La circulation y est interrompue ; ces utérus étaient, si l’on peut dire, saignés

à blanc ; leur muqueuse décongestionnée, leurs replis affaissés, leurs bourgeons flétris. La perméabilité du canal cervical a pu, dans ces conditions, réapparattre.

Le mécanisme des sténoses cervicales mettant obstacle à l'issue du pyomètre n'est point unique. Doléris a pu faire pénétrer une sonde dans un utérus cancéreux comphqué de pyométrie. « Il suffit de redresser le canal dévié, d'en suivre exactement la direction, et la sonde a facilement raison de l'obstacle apporté par des fongosités molles et par la muqueuse épaissie qui efface la lumière du trajet du col, mais il n’en est pas de même lorsqu'il s’agit de l'expulsion des produits contenus à l’intérieur de la cavité utérine... Ce qui n'empêche pas la pénétration de dehors en dedans par un instrument, empéchera fatalement le passage de dedans en dehors des sécrétions internes. » [ei, le mécanisme est particulier. Là, Tate fait sortir du pus par le vagin en exerçant une pression sur l'utérus. Fritsch, à l'occasion des pyométries séniles, fait remarquer qu'il peut se développer, dans les prolapsus de l'utérus, une coalescence dans le cervix allongé. Bien que l’on ne possède pas encore de cas signalé, la pyométrie pourrait se constituer dans son ensemble par une flexion anormale de l'utérus. C’est sans doute, comme Île dit M. Lomon, par ce mécanisme, à moins que ce ne soit par la formation d’une soupape, que s'expliquent ces cas curieux de pyométrie intermittente. Une femme se croit enceinte, ses menstrues se suppriment, le ventre se gonfle et l'utérus au 5° mois est parvenu au-dessus de lombilic. Un jour elle se baisse, toutes les flatuosilés s'échappent de la vulve et le ventre s'affaisse complètement. C'est en effet dans ce mouvement du corps que le plus souvent s'opère le rot vaginal chez les femmes qui y sont sujettes.

Enfin, par un autre mécanisme que l’on pourrait appeler

celui de la pyométrie à soupape, un repli muqueux, un bourgeon cancéreux, une nodosité vient faire clapet en s’enfonçant comme un coin dans la filière du canal utérin, l’obtuse d'autant mieux que l'utérus se distend et que la pression devient plus forte. C’est le cas d’une des maladies observées par Récamier : « Le col était très dilatable comme dans certaines tumeurs volumineuses intrautérines. La rétention était causée non par lui, mais par une sorte de clapet formé par un gros bourgeon cancéreux. » El c’est aussi dans ce cas que peuvent rentrer Îa 1" et la 3° observation que nous rapportons.

En résumé, 1} existe toujours un obstacle à l’évacuaion, que cet obstacle soit apparent ou non manifeste ; et il faut en revenir à l’opinion déjà ancienne de Dance sur les hydromètres «lesquels ne sauraient avoir lieu, disaitil, si un obstacle quelconque ne venait s’opposer à l’effluxion naturelle des liquides qui tendent à s’amasser dans la cavité utérine ».