CHAPITRE III

COMMENT ONT ÉTÉ ACCUEILLIES LA THÉORIE DE LA LICHÉNIPICATION ET LA CONSTITUTION DES NÉVEODERMITES

1° Lichénification.

Dès 1892, M. le Dr E. Besnier admet le principe de la lichénification, mais il lui donne un autre nom : celui de lichénisation (1).

« Dans les prurigos, la banalité derinatographique fait partie essentielle de la période d'état, pendant laquelle la peau revêt, sur des points différents, ou sur les mêmes point.*, les divers aspects de la dermo-épidermite papillaire que l'on désignait dans l'ancienne dermatologie sous le nom de (( lichen » comme radical, avec des qualificatifs variés à l'infini, ou les formes et les variétés multipliées de l'épidermodermite catarrhale, exsudative, que l'on désigne encore sous le nom d'eczéma.

« Ces deux états dermatograpbiques, nous les désignons, et nous proposons de les désigner, parles termes synthétiques et abréviatifs de lichénisation et d'eczèmatisâtion.

a Le mot de lichénisation ne veut pas dire transformation en lichen, ou état de lichen, mais simplement état de la peau, désigné autrefois sous le nom de lichen, d'état lichénoïde ; c'est une lésion, étiologiquement et anatomiquement banale, et non une maladie.... »

Et plus loin (p. 647) : « Je propose le terme lichénisation pour dénommer abréviativement ce que l'on connait depuis longtemps en dermatologie sous le nom d'état lichénoïde, et ce que M. Brocq a appelé lichénification, avec cette particularité que mon savant collègue attache à ce mot une signification et une extension que je ne donne pas au mot de lichénisation, lequel représente pour moi un état pathologique, une lésion dont la notion anatomique, clinique, pathogénique, etc.. a besoin d'être complétée avant qu'il soit possible de l'interpréter à fond. »

Remarques. — En réalité, E. Besnier accepte la conception générale de la lichénification au point de vue clinique et toutes ses conséquences au point de vue nosographique ; il ne fait des réserves qu'au point de vue pathogénique et crée pour cela un mot nouveau.

A la suite de son chef actuel, l'école française presque tout entière a fini par admettre dans ses grandes lignes la théorie de la lichénification. Il y a bien cependant quelques dissidents ou pour mieux dire quelques intransigeants qui soutiennent qu'il est inutile d'affubler de mots nouveaux des idées anciennes. Mais leurs protestations ne trouvent pas en France beaucoup d'échos.

Il n'en est pas de même à l'étranger.

Neissek (2) croit qu'il faut ranger le lichen simplex chronique de Vidal dans la classe des eczémas, tout en en faisant un groupe spécial.

En Angleterre, quelques dermatologistes^ à la tête desquels il faut placer

(1) E. Besnier. Première note et observations préliminaires pour servir d'introduction à l'étude des prurigos diathésiques, etc.. Annales de dermatologie et de sj/philigr., 1892, p. 634 et suiv.

(2) Neisser. Ueber den gegenwartigen Stand der Lichenfrage. Congrès international de médecine. Rome, 1894.

Pringle, se sont efforcés d'étudier nos travaux ; ils paraissent disposés à admettre la théorie de la lichénification et l'existence d'un lichen simplex chronique indépendant du lichen planus, mais d'autres auteurs repoussent ces idées, bien qu'ils déclarent que la théorie de la lichénification était connue depuis longtemps, en s'appuyant sur ce fait que l'on savait depuis longtemps déjà que la peau s'altère quand on la gratte.

En Autriche il en est à peu près de même.

Voici en effet ce que l'on peut lire à la suite de l'analyse faite par le professeur von Dùring, de Gonstantinople, de notre mémoire de 1896 sur les lichénifications et les névrodermites (2).

(Il est bon de faire remarquer que le rapporteur, au point de vue clinique, admet nos idées ; qu'il combat nos conceptions théoriques, et qu'il termine son analyse en déclarant que l'on a encore beaucoup à travailler au point de vue clinique dans la voie ouverte par nous, et cela avec grand profit: « c'est décidément la brèche ouverte dans le chapitre de l'eczéma ».)

« Le rapporteur va jusque-là ! Nous croyons pourtant pouvoir faire observer que c'est Ferdinand Hebra, dans son travail capital sur la gale en 1844, qui a établi sur la base de l'expérimentation et de l'observation clinique cette doctrine, à savoir : que le grattage (et par conséquent toutes les formes de prurit qui provoquent le grattage), peut causer toutes les formes possibles d'eczéma. C'est donc Hebra qui a ainsi fait la véritable brèche dans les conceptions anciennes de l'eczéma, c'est-àdire la théorie de la crase. Véritablement cette formule: « le grattage engendre l'eczéma » est bien plus simple que «. lichénification » et « eczématisation » et tous les autres termes introduits par Brocq; en tous cas, dans l'intérêt de la vérité historique, il faut protester contre cette idée que ce serait Brocq qui aurait découvert que le grattage engendre l'eczéma. C'est Hebra qui l'a fait, et cela en 1844. »

(Signé : KAPOSI.)

Remarques. — Il faut avoir l'âme cuirassée du triple airain du poète pour ne pas être pris d'un profond découragement après la lecture de cette note.

L'illustre chef de l'école de Vienne n'a pas compris la nature de nos travaux qu'il apprécie avec ce dédain ; il n'en a pas saisi la portée.

Jamais nous n'avons voulu découvrir que le grattage engendre V eczéma. Nous avons voulu prouver une autre vérité : c'est-à-dire que le grattage peut engendrer une lésion banale qui ne doit pas

ÊTRE RANGÉE DANS l'eCZEMA.

Et d'ailleurs, si notre théorie revenait à la proposition de Kaposi, où donc une théorie analogue à celle de la lichénification existe t-elle dans les œuvres de Hebra ? A-t-il formulé la conception d'un processus morbide banal venant se surajouter sous l'influence du grattage à des processus morbides définis ? Querelle de mots, dira le Pr Kaposi, c'est possible, mais querelle de conception aussi, car la proposition de Hebra n'éclaire que la pathogénie de certaines éruptions eczémateuses; la nôtre permet d'interpréter nombre de faits obscurs.

(1) Pringle. Dermatological Society of London, 12 février 1896.

(2) Archiv fur Dermat. und Syphilis, Band XXXIX, p. 273.

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En résumé, si le professeur Kaposi croit que la théorie de la lichénification revient à la proposition suivante : « le grattage engendre l'eczéma », c'est qu'il n'a pas lu nos travaux, ou, s'il les a lus, c'est qu'il ne les a nullement compris, car nous soutenons toute autre chose que ce que le Pr Kaposi nous fait dire.

Heureusement que tous les auteurs étrangers n'ont pas interprété d'une manière aussi défavorable les travaux que nous venons d'analyser.

Tommasoli (1) dans un article des plus remarquables les a fort longuement discutés, et il a été incontestablement fort troublé et embarrassé par eux. Il a de la tendance à adopter la théorie de la lichénifîcation. Bien qu'il admette les formes purement sèches de l'eczéma, il reconnaît un pseudo-lichen simplex qu'il range à côté du lichen planus vrai de E. Wilson.

Tôrôk (2) dans un article récent se déclare partisan de la théorie de la lichénifîcation qu'il admet en entier dans son principe ; il considère que la création des deux notions de la lichénifîcation et de l'eczématisation et surtout les points de vue qui ont présidé à leur éclosion constituent le plus grand progrès que nos connaissances sur l'eczéma aient fait dans ces derniers temps. Il croit toutefois devoir modifier quelque peu la notion de ce processus tel qu'il a été formulé plus haut.

« Mais si, comme Brocq et Jacquet l'ont démontré, la lichénification se fait dans la peau saine, pourvu que l'irritation mécanique de la peau, le grattage par exemple, dure assez longtemps, il s'ensuit que l'hypertrophie des couches superficielles de la peau, formant la base anatomo-pathologique de la lichénification, est un mode de réaction de la peau sur l'irritation mécanique chronique.

« Pour les lésions de la lichénisation il a été établi par les auteurs français qu'elle sont dues à des agents mécaniques exerçant leur influence d'une manière chronique. Mais il n'a pas été établi que ce soit uniquement de cette cause qu'elles émanent. Les dermites artificielles chroniques de cause chimique me rendent plus que probable que des lésions identiques peuvent se produire sous l'action chronique et modérée de causes chimiques diverses. Ainsi pour la lichénisation il faut modifier la loi trouvée par Jacquet et Brocq, et il faut dire que toute irritation mécanique ou chimique convenablement modérée et durable, chronique, produit comme réaction la lichénisation de la peau. »

Remarques. — Tôrôk croit que la lichénisation (3) peut provenir non seulement du grattage, mais aussi d'irritations chimiques. C'est à voir et à vérifier.

(1) Prof. Pierleone TOMMASOLI. Sulle dermatiti pruriginose multiformi : studio clinico, istologico et critico -.Giornale italiano délia malattie veneree e délia pelle, 1893, p. 211.

(2) Torok. Quelques remarques sur la signification des lésions eczémateuses et sur les réactions générales de la peau. Annales de d'ermat. et de syph., 1896 p. 1397.

(3) Nous comprenons que Tôrôk emploie le terme de lichénisation, car le mot de lichénification indique que l'individu fabrique lui-même sa lésion : le mot lichénisation (sens Besnier) indique simplement l'état morbide des téguments semblable à ce que l'on décrivait anciennement sous le nom de lichen. Si les irritations chimiques peuvent, elles aussi, produire cet état, le terme de lichénisation semble être mieux approprié . L. B .

A priori nous ne le pensons pas, et voici pourquoi. Les irritations chimiques par simple contact de corps irritants produisent, elles aussi, des lésions cutanées assez analogues d'aspect à celles de la lichénification, mais qui en diffèrent cependant d'une manière notable pour un œil tant soit peu exercé. Nous les avons étudiées d'une manière assez précise en 1899 avec notre élève Léon Bernard (1). Nous renvoyons à ce travail. On y verra que chez les femmes qui ont des écoulements irritants aux parties génitales les fossettes génito- crurales qui sont baignées de ces liquides, mais qui sont soustraites à tout frottement habituel, ont des lésions velvétiques très particulières, totalement différentes comme aspect des lésions des parties proéminentes de la face interne des cuisses, lesquelles frottent sans cesse l'une contre l'autre et prennent l'apparence extérieure des lichénifications.

L'étude de ces lésions est réellement instructive : elle montre que l'aspect des parties irritées par des agents chimiques se modifie totalement dès qu'il y a frottement, c'est-à-dire action mécanique.

Mais nous reconnaissons que ce point de la question mérite de nouvelles recherches et qu'il ne peut être tranché dès maintenant.

Nous tenons seulement à faire remarquer que l'extension donnée par Tôrôk à la théorie de la lichénification ne peut être admise comme chose évidente : elle exige une démonstration clinique et histologique précise ; car les premières constatations cliniques qui ont été déjà faites par L. Brocq et L. Bernard ne lui sont pas favorables.

2° Névrodermites.

L'autonomie de la névrodermite chronique circonscrite ou lichen simplex chronique d'E. Vidal est actuellement admise par tous ou presque tous les dermatologistes français.

A la suite de l'apparition du mémoire de Brocq et Jacquet en 1891, MM. les Drs E. Besnier et A. Doyon ont nettement déclaré dans leurs notes à l'ouvrage de Kaposi qu'ils admettaient ce type comme une forme morbide distincte, et tous leurs élèves les ont suivis dans cette voie. Il n'y a eu de discussions que sur la pathogénie et la dénomination de ces affections. Les uns déclarent que ce sont des dermatoses papuleuses d'emblée (Tenneson) et que le mot de névrodermite est un non-sens, les autres ne veulent pas de l'étiquette de lichen, etc. . .

Toutes ces questions ne nous intéressent pas pour l'œuvre que nous poursuivons en ce moment. Nous n'avons pas en effet à exposer l'histoire complète de ces affections et à en esquisser la pathogénie ; nous avons simplement à mettre en relief les raisons qui les ont fait distinguer du groupe des eczémas où elles étaient confondues.

Nous nous bornerons donc à répéter que certaines des critiques

(1) L. Bkocq et L. Behnakd. Nouvelles recherches sur les lésions iutertrigineuses de la femme. Annales do dermat. et de syph., 1899.

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formulées par les dermatologistes français contre la dénomination de névrodermites nous paraissent fondées, et que nous serions disposé pour ce motif à accepter provisoirement la dernière dénomination que nous avons proposée de prurit circonscrit avec lichéniflcation et de prurit diffus avec lichéniflcation.

Il y a cependant en France un dissident sérieux. M. le Dr Hallopeau, après nous avoir reproché d'avoir donné une description clinique erronée du lichen simplex chronique, reproche que nous ne relèverons pas, car ce point n'a aucune importance pour le débat actuel (1), déclare qu'il ne voit pas de « raisons suffisantes pour les séparer des eczémas : en effet, MM. Brocq et Jacquet disent que les lésions anatomiques sont celles de cette maladie à l'état d'ébauche, ce sont celles qui caractérisent l'inflammation banale de la peau. Or, qu'est-ce que l'eczéma, si ce n'est l'inflammation banale de la peau ? Cette inflammation peut . se produire sous l'influence des causes les plus diverses, et chacune d'elles peut lui imprimer une physionomie spéciale : il en est ainsi du prurit pour certains cas de cet eczéma lichénoïde ».

Remarques. — M. le Dr Hallopeau définit l'eczéma une inflammation banale de la peau. C'est là toute la question. Nous l'avons déjà discutée et nous la discuterons encore dans le livre III de ce travail. Malheureusement pour notre tâche de rapporteur au Congrès de i900, l'eczéma est autre chose (2).

Le travail de beaucoup le plus complet et le plus précis qui ait paru à l'étranger sur cette question est sans contredit celui de Touton (3).

Voici les questions qu'il pose, qu'il discute et qu'il résout :

C( 1° Le lichen simplex chronique est-il une maladie caractérisée par des foyers de dermatite très prurigineux, en général à début papuleux (pseudo-lichen de Tommasoli), d'ordinaire confluents (lichéniflcation), devenant facilement eczémateux (eczématisation), foyers qu'il y a surtout lieu de ranger comme groupe spécial dans la classe des eczémas (Neisser) 1

« 2° Ou s'agit-il d'un véritable lichen ?

(( 3° Ou bien le lichen simplex chronique a-t-il plus de rapports avec le prurigo (Hebra) ? Représenterait-il par hasard une forme circonscrite de ce prurigo chez l'adulte?

«4° Constitue-t-il un prurit local, primaire, dans lequel la peau est lichéniflée par le grattage (névrodermite circonscrite chronique) (Brocq) ?

«c 1° Si'on lit les travaux de Cazenave, de Vidal, de Brocq et Jacquet, et si on se fait, d'après eux, une idée de la maladie en question, on arrive à cette conclusion qu'on a affaire à une affection spéciale, bien caractérisée. Si, d'autre part, on a eu l'occasion de l'étudier plus attentivement, il est difficile de comprendre pourquoi en ce pays on la range dans l'eczéma chronique...

« Le lichen simplex chronique ne débute jamais d'une manière aiguë par les symptômes inflammatoires de l'eczéma... Au contraire, le début présente déjà le cachet d'une maladie plutôt torpide. Beaucoup de malades intelligents affirment que l'éruption spéciale de la peau a été précédée d'un violent prurit... La maladie se dis-

(1) Ce reproche ne soutient pas l'examen quelque peu rigoureux des faits. L. B

(2) Voir plus haut la différenciation du lichen simplex chronique et de l'eczéma chronique. Voir également ci-après l'analyse du travail de Touton.

(3) TOUTON. Ueber Neurodermitis chronica circumscripta (Brocq). Lichen simplex chronicus circumscriptus (Cazenave-Vidal). Archiv fur Dermat. itnd Syph., 1895, t. XXXIII, p. 109.

tingue dans les cas purs par l'absence de processus exsudatifs inflammatoires aigus, par son absolue sécheresse et par sa persistance remarquable aux lieux et places. Une seule nuit sans sommeil, avec prurit et grattage, transformerait une semblable plaque d'eczéma en une surface humide dépouillée de son épithélium et aurait pour conséquence dans le voisinage une nouvelle éruption de petites papules rouge clair, enflammées, acuminées ou recouvertes de croûtelles desséchées, etc., Si ces malades ne sont pas immunisés contre l'eczéma, ils sont cependant presque moins susceptibles aux irritations cutanées que des individus à peau tout à fait saine.

L'auteur cite la remarque de Neisser qu'il faut ranger le lichen simplex chronique dans les dermatites eczémateuses « au moins jusqu'à ce qu'on ait démontré étiolo- « giquement le caractère mycosique de cette dermatose j>.

Or, Touton croit que ceci n'arrivera jamais, car tous les symptômes cliniques, et principalement la marche de la maladie, sont, selon lui, contre cette hypothèse.

« 2° Le lichen simplex chronique diffère morphologiquement et par les réactions thérapeutiques du lichen planus.

« 3° Il se rapproche du prurigo de Hebra par son aspect clinique, par sa marche, et surtout par la prédominance du prurit. On pourrait peut-être penser chez l'adulte à un prurigo avorté localisé.

« 4° 11 est impossible de suivre l'école française dans tout le développement de la doctrine du prurit prééruptif. .. Dans la doctrine française, un point paraît à l'auteur juste et méritoire, c'est que Brocq a reconnu que le grattage continu en un seul et même point provoque, lorsqu'il existe une prédisposition, un état de la peau qu'il désigne sous le nom de lichénification et qui se traduit de la manière la plus vaste dans la maladie dont il est ici question. C'est pourquoi on a donné à cette affection l'épithète de « simplex », en opposition au prurigo de Hebra, qui s'accompagne d'eczématisation simultanée ou d'infection secondaire de bactéries pyogènes, prurigo qu'on désigne comme lichen (Vidal), ou névroderrnite (Brocq) polymorphe. ..

« Quant à la maladie dont il est question ici, si toutefois on peut se fier aux dires des malades, l'hypothèse de Vidal-Brocq- Jacquet est juste : le prurit existait avant la modification de la peau, en tout cas avant qu'elle fût appréciable extérieurement. Mais on pourrait aussi très bien admettre que, avant l'apparition de la lésion cutanée, qui occasionne l'irritation des nerfs sous forme de prurit, elle soit déjà intra-cutanée et non accessible à nos sens dans ses premiers débuts. Cette dernière question est difficile et délicate ; il faut donc la laisser ouverte... et remettre la dénomination suggestive de névroderrnite de Brocq à des temps meilleurs... Il serait possible aussi que le symptôme primaire fût un trouble dans la circulation de la lymphe ou du sang qui, de son côté, irrite les terminaisons nerveuses, etc..

Touton fait ensuite remarquer que Eaposi a décrit des faits analogues... des prurits locaux qui coexistent avec des épaississements eczémateux et d'une manière générale avec des symptômes d'eczéma. Kaposi dit en outre : ce Dans toutes les « maladies, surtout chroniques, de la peau avec prurit intense, gale, excoriations con- « sécutives aux poux des vêtements, urticaire chronique, prurit cutané, sénile, il se «produit des pigmentations, des papules, des pustules et des symptômes d'eczéma. »

a Les divergences entre les deux écoles ne paraissent donc pas être très grandes, mais elles tiennent essentiellement à ce que les Français ont trouvé une expression spéciale pour la peau maltraitée par un grattage de longue durée, à savoir lichénification (Brocq) ou lichénisation (Besnier), tandis que Kaposi et l'Ecole de Vienne désignent cet état sous le nom d' «. épaississement eczémateux ». Les deux écoles sont d'accord quant au reste, à savoir que le prurit dans ces cas est primaire, que les modifications de la peau se produisent secondairement à la suite du grattage.

<r. Et ainsi finalement le lichen simplex chronique se révélerait comme un prurit

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local avec lésion secondaire de la peau sous la forme décrite de lichénification chez les personnes prédisposées, hypothèse qui se confond complètement avec celle de Brocq. »

Remarques. — Il est impossible d'être plus précis que ne l'a été l'auteur précédent au point de vue de la distinction clinique entre le lichen simplex chronique et l'eczéma. Cette opinion est d'autant plus précieuse qu'elle vient de l'un des plus éminents dermatologistes de l'Allemagne, et que, pour l'établir, l'auteur a pris comme base la définition que Neisser lui-même a donnée de l'eczéma.

Le rapprochement fait par Touton entre les idées de l'école française et celles de l'école viennoise est fort curieux ; malheureusement il prouve que l'auteur, au moment où il a écrit son mémoire, n'avait pas encore complètement saisi l'importance générale de la notion de la lichénification. Comme nous l'avons dit plus haut — il y a entre les deux écoles plus qu'une querelle de mots ; — il y a substitution d'une idée claire, nette, précise, fondée sur l'analyse minutieuse des faits, à une idée vague et troublante, celle de l'épaississement eczémateux. (Voir, plus haut, la discussion de toutes ces questions.)