CHAPITRE PREMIER CRITÉRIUM CLINIQUE

Quand on examine la question à ce point de vue, on s'aperçoit tout de suite que les dermatologistes s'accordent pour donner le nom d'eczéma à une dermatose caractérisée par de la rougeur du derme ; par des vésicules d'aspect assez particulier, groupées sur cette base ,

(1) Voir, pour plus de détails sur tous ces points, nos divers travaux et en particulier notTe mémoire sur la méthode graphique en dermatologie : Annules de dermntoloyie, p. 457, 1893.

parfois par du suintement séreux, citrin, poissant les doigts et empesant le linge ; par des croûtelles et des desquamations assez spéciales : c'est le vieux type de Willan, de Rayer et de Bazin ; c'est Feczématisation d'E. Besnier ; c'est notre eczéma vrai. Tout le monde s'accorde pour lui donner le nom d'eczéma, quelles que soient d'ailleurs ses variations de degré, d'intensité, d'extension, de groupement, de figuration, de diffusion; quelles que soient les modifications que cette dermatose subisse suivant ses localisations, ses complications, ses associations morbides, etc. Voilà donc un premier point qui est, du moins nous le pensons, à l'abri de toute espèce de discussion.

Mais faut-il réserver exclusivement le nom d'eczéma à cette forme morbide ?

Non ! pour F. Hebra et pour ses disciples, et cela pour les raisons suivantes :

a) Sur le même sujet, à la même région, on voit constamment coexister la forme objective que nous venons de regarder comme typique de l'eczéma vrai, et des plaques éruptives uniquement caractérisées par de la rougeur et de la desquamation. Peut-on raisonnablement soutenir que ces placards ne soient pas de l'eczéma ? S'ils font réellement partie de l'eczéma, comme c'est plus que probable, il faut admettre que la vésicule n'est nullement pathognomonique de l'eczéma, que cette dermatose peut être uniquement caractérisée par un peu de rougeur et de desquamation.

b) Il y a d'ailleurs des éruptions eczémateuses dans lesquelles la vésicule n'est nullement visible à l'œil nu, et existe cependant de la manière la plus nette, car on peut la constater sur des coupes histologiques (Unna).

c) 11 est évident que puisque des plaques éruptives avésiculeuses peuvent coexister chez le même sujet en une même région avec des plaques éruptives vésiculeuses caractéristiques de l'eczéma typique, et doivent dès lors être considérées comme dignes du nom d'eczéma sec, il n'y a pas de motif valable pour refuser à ces mêmes plaques le même nom lorsqu'elles existent seules, sans plaques d'eczéma vésiculeux. Dès lors rien de plus logique que l'extension du mot d'eczéma aux dermatoses dénommées par Unna eczémas séborrhéiques et à leurs diverses variétés ; le même raisonnnement s'applique aux lichens.

Il ne faut pas se le dissimuler, c'est là le nœud de la question. Il faut le dénouer, le trancher, ou abdiquer. Nous le dénouerons un peu, nous le trancherons surtout.

Et, tout d'abord, faisons remarquer que les difficultés que nous rencontrons dans ces tentatives de délimitation de l'eczéma se retrouvent dans l'étude précise de toutes les dermatoses. A côté de tous les types purs, il y a des faits composés : entre les types purs, il y a des faits de

passage qui les relient entre eux, comme nous l'avons dit plus haut.

11 ne faut pas oublier que deux dermatoses bien distinctes l'une de l'autre peuvent parfois avoir des manifestations objectives identiques ou presque identiques. 11 est, en effet, bien rare que dans une affection cutanée nettement définie il n'y ait pas des manifestations cutanées qui ressemblent aux manifestations cutanées d'une autre dermatose également bien définie.

N'y a-t-il pas, dans la syphilis, des manifestations cutanées qui ressemblent, à s'y méprendre, à celles de la tuberculose? Est-ce un argument suffisant pour identifier ces deux affections? Et regarde-t-on ces lésions d'aspect incertain comme constituant des symptômes pathognomoniques de la syphilis ? — N'y a-t-il pas, dans cette même syphilis, des lésions cutanées qui ressemblent, à s'y méprendre, à celles du lichen planus ? Hésite-t-on quand même à en faire des manifestations syphilitiques ? Mais on ne s'appuie pas sur elles pour faire le diagnostic de syphilis que l'on pose, au contraire, en se fondant sur les autres éruptions concomitantes dont l'aspect est pathognomonique de l'infection syphilitique, etc.

Ne soyons donc pas plus difficiles pour l'eczéma que nous ne le sommes pour la syphilis. Il est possible que les plaques avésiculeuses qui accompagnent les plaques vésiculeuses typiques de l'eczéma soient de l'eczéma, au même titre que les papules lichéniformes de la syphilis sont des manifestations syphilitiques ; mais ces plaques avésiculeuses ne peuvent pas plus être regardées comme pathognomoniques del'eczémaqueles papules lichéniformes, dont nous venons de parler, ne peuvent être regardées comme pathognomoniques de la syphilis.

D'ailleurs certaines de ces plaques parfaitement sèches ne sont point avésiculeuses même à l'œil nu : à la surface de celles qu'Unna déclare vésiculeuses histologiquement, il se produit de petites croûtelles minuscules, arrondies, du volume d'une tête ou d'une pointe d'aiguille, enchâssées dans 1'épiderme, indices certains de l'altération spongoïde des cellules épineuses, et qu'un œil un peu exercé sait parfaitement découvrir. C'est là le prototype de l'eczéma sec ; c'est vraiment de l'eczéma objectivement, macroscopiquement, comme il l'est microscopiquement, et nous ne faisons aucune difficulté pour le ranger dans nos eczémas typiques. En ce sens donc, et nous ne saurions le proclamer trop haut, à côté des formes humides et suintantes de l'eczéma, il faut admettre des formes sèches dans lesquelles le processus de la vésiculation ne subit pas son entier développement (1).

Mais quand il n'existe que des plaques nettement avésiculeuses, que peut-on dire ? Ce fait est des plus rares en clinique ; cependant,

(1) Cette remarque, fort importante, répond en grande partie a l'objection b.

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il peut s'observer. Reprenons l'étude comparative de la syphilis pour mieux faire comprendre notre pensée à cet égard.

Lorsque nous sommes en présence d'une éruption purement lichéniforme, nous réservons notre diagnostic quand nous soupçonnons la syphilis, et nous mettons le malade en observation ; quand nous n'avons aucun motif de la soupçonner, nous diagnostiquons un lichen ruber planus.

Si donc nous sommes en présence d'une éruption uniquement composée de plaques avésiculeuses ; si nous avons quelque motif de penser qu'il a pu y avoir des plaques vésiculeuses à un moment quelconque de l'évolution de la dermatose, nous réservons le diagnostic et nous mettons le malade en observation ; si nous n'avons aucun motif de croire qu'il y ait jamais eu de plaques présentant vestige de vésicules, nous déclarons fort nettement que nous ne voyons pas pourquoi on ferait de ce cas un eczéma, c'est-à-dire une dermatose comparable à celle que nous venons de définir.

Certes il est relativement fréquent d'observer simultanément chez le même sujet : 1° des plaques d'eczématisation vraie, suintante ; 2° des plaques de lichénification ; 3° des plaques sèches squameuses, rouges, psoriasiformes d'aspect ; 4° du pityriasis capitis. La coexistence chez un seul et même sujet, au même moment, de toutes ces formes morbides est-elle un argument capable de prouver l'identité de leur nature ? Nous ne le pensons pas. Il n'est certes pas absolument impossible, mais il est peu probable qu'une seule et même dermatose, en un même moment, sur un même sujet, puisse revêtir des aspects aussi différents, alors que nous la voyons évoluer dans la majorité des cas chez un même sujet avec des aspects bien moins polymorphes. Qu'on ne nous fasse point dire, en effet, qu'une dermatose quelconque ne puisse pas avoir chez un même sujet des manifestations cutanées essentiellement différentes les unes des autres à un moment donné de son évolution: nous savons fort bien que la syphilis, la lèpre, le mycosis fongoïde, etc., pour ne parler que des affections les plus connues, peuvent donner lieu chez le même sujet, au même moment, à des éruptions éminemment dissemblables les unes des autres. Mais il n'en est point de même de l'eczéma vrai, et quand on voit se développer à côté de plaques d'eczéma typique des éruptions éminemment dissemblables, l'idée qui vient immédiatement à l'esprit est celle d'une complication, de l'évolution parallèle d'une autre dermatose, et non celle d'un aspect différent pris par ce même eczéma vrai.

La même réponse doit être faite à l'objection qui consiste à faire remarquer que les éruptions lichéniennes, que les éruptions dites eczémas séborrhéiques peuvent se recouvrir, à certains moments de leur évolution, de vésicules eczémateuses vraies, qu'elles peuvent, en

un mot, s'eczématiser. Ce fait, pour certains auteurs, prouve leur nature eczémateuse; il établit leur étroite union avec les eczémas. — Nous avons déjà traité cette question dans le chapitre des lichens et de la lichénification. Le lichen simplex chronique (comme les divers eczémas séborrhéiques) peut évoluer pendant des mois et des années chez un sujet donné sans jamais présenter pendant toute sa durée la moindre trace d'eczématisation. Voilà son type pur, celui qui doit servira une classification de la forme morbide. S'il s'eczématise, c'est qu'il se complique d'eczéma, maladie nouvelle qui se surajoute à la maladie primitive, qui vient la compliquer et la masquer momentanément, et, ce qui le prouve, c'est qu'au bout d'un certain temps d'évolution l'eczéma disparaît laissant de nouveau évoluer avec son aspect typique l'affection primitive. En somme, suivant l'expression de M. le Dr E. Besnier, ce sont là des affections préeczématiques ou eczématogènes, c'est-à-dire des affections sur lesquelles l'eczéma se développe volontiers : ce ne sont pas des eczémas.

Hypothèses, dira-t-on ? C'est possible; mais, en tout cas, hypothèses qui sont singulièrement bien moulées sur les faits cliniques ; qui en sont une explication claire et précise, et qui s'appuient sur des analogies indiscutables et démontrées.

Ne savons-nous pas maintenant que l'impétigo contagiosa de Tilbury Fox, que l'impétigo de Bockhart, peuvent se surajouter par inoculation à une dermatose quelconque, la compliquer et la masquer pendant un certain temps pour lui laisser reprendre sa physionomie première quand leur évolution est terminée ?

Il n'est pas plus difficile de comprendre les faits dont nous venons de parler, surtout si l'on admet la possibilité de l'origine parasitaire des eczémas. Tout s'éclaire, dès lors, d'une éclatante lumière : les dermatoses primitives se compliquent, nous devrions dire s'inoculent, d'eczéma : c'est l'eczématisation ; on dit qu'elles s'eczématisent : de même qu'elles peuvent, dans des cas plus rares quoique certains, comme nous l'avons déjà soutenu depuis longtemps, se compliquer ou s'inoculer d'éruptions psoriasiques ; c'est ce que nous avions appelé la psoriasisation. Mais il ne nous faut pas anticiper sur la troisième partie de notre travail.

Nous croyons donc que les dermatologistes doivent se ressaisir à propos de l'eczéma. Ils ont glissé insensiblement, sans y prendre garde, sans pouvoir se retenir, sur la pente dangereuse des analogies, des faits composés et des faits de passage : c'est fatal quand on étudie à fond un type morbide : à mesure qu'on le creuse mieux, on est invinciblement conduit à y faire rentrer la dermatologie tout entière. Mais, dans ce cas, il faut savoir se reprendre, faire abstraction de toutes les opérations intellectuelles par lesquelles on est passé, et considérer en quelque sorte de loin les deux termes extrêmes de la

série que l'on vient d'établir ; il faut les comparer, voir si réellement ils sont susceptibles d'être mis en parallèle et d'être réunis dans un seul et même groupe morbide.

Soumettons la conception d'E. Wilson et d'Unna à cette épreuve. Leurs deux termes extrêmes sont l'eczéma vulgaire suintant, d'une part, et le pityriasis rubra pilaire et le psoriasis, d'autre part. L'eczéma typique vésiculeux et le psoriasis typique squameux peuvent-ils être considérés comme deux dermatoses identiques ? Evidemment non ! il est réellement impossible de les assimiler ; il est impossible à un clinicien, qui voit deux sujets affectés des types purs de ces maladies, de déclarer qu'il s'agit seulement de deux simples variétés d'une seule et même dermatose. Objectivement elles diffèrent entre elles autant que deux éruptions peuvent différer l'une de l'autre. Ce sont bien deux types morbides tout à fait distincts.

Mais alors, nous objectera-t-on, si vous n'admettez pas que cette série continue de faits établit l'homogénéité du groupe, vous allez faire des coupures : comment les ferez-vous ? quel sera votre guide dans cette opération qui sera certainement factice ? et certes, ces coupures seront bien artificielles !

Nous ferons d'abord remarquer que, même si l'on admet les généralisations d'E. Wilson et d'Unna, on est toujours obligé de faire ces coupures sur les frontières très élargies du groupe, sous peine d'y ranger la dermatologie tout entière ; et cela à cause des faits de passage qui rayonnent tout autour de lui. Quel que soit le parti que l'on prenne, les coupures sont nécessaires, avec cette différence que si l'on choisit un critérium clinique vague et imprécis, elles sont beaucoup moins légitimes que si l'on s'en tient à un critérium nettement défini.

Nous savons bien que toutes les coupures que l'on pratique dans la série des faits cliniques pour établir les types morbides qui sont nécessaires aux descriptions ne peuvent être qu'artificielles. Mais c'est une nécessité à laquelle nous ne pouvons nous soustraire sous peine de ne plus rien décrire. Il n'y a que des types fondés sur une pathogénie précise, comme la lèpre ou la syphilis par exemple, qui aient des contours nettement délimités, et dont on ne soit pas forcé d'arrêter les frontières d'une manière artificielle, et cependant même pour ces affections vraiment spécifiques dont l'individualité est formée par un agent pathogène extérieur, et non par les réactions morbides de l'individu, il y a encore des points de frontière qui sont quelque peu flous grâce aux associations microbiennes, grâce aux divers modes de réaction des terrains sous l'influence des microbes et surtout de leurs toxines : ces atténuations de contours sont des plus nettes dans les tuberculoses cutanées.

Puisque la bactériologie ne nous a pas encore donné de critérium

pathogénique de l'eczéma, il nous faut donc en prendre notre parti et nous résoudre à trancher sur ce point le nœud de la question.

En attendant de pouvoir nous appuyer sur un critérium pathogénique indiscutable, nous choisirons comme critérium clinique de nos eczémas (comme, d'ailleurs, nous l'avons toujours fait pour les autres entités morbides que nous avons tenté d'établir) l'aspect objectif qui semble être le plus hautement spécial à la dermatose pendant la durée de son évolution, en le dégageant autant que possible de tout ce qui peut être considéré comme une complication.

Pour l'eczéma vrai cet aspect objectif est incontestablement donné par la vésiculation soit nettement prononcée et aboutissant au suintement, soit en quelque sorte avortée, presque histologique, et aboutissant simplement, au point de vue objectif, à la formation d'une minuscule croûtelle arrondie. La rougeur, la desquamation sont des symptômes objectifs importants ; mais ils ne sont pas caractéristiques de cette forme morbide ; ils s'observent dans beaucoup d'autres types dermatologiques : ils ne sauraient être pris pour critérium.

Il en est de même pour la lichénification qui vient se surajouter parfois à l'eczématisation, qui en est une complication inconstante, et qui ne saurait être regardée comme faisant partie intégrante de l'eczéma.

Inversement, comme nous l'avons expliqué en parlant des lichens des anciens auteurs, dans le lichen simplex chronique c'est la lichénification qui est le critérium clinique de cette forme morbide ; quand l'eczématisation survient dans ces faits, elle ne constitue qu'une complication, et l'on a dès lors affaire à un lichen eczématisé.

Certes nous n'avons aucune illusion sur le caractère absolument provisoire de ces critériums cliniques : ils peuvent ne pas être conformes à la nature réelle des dermatoses. Il est possible que l'étude de la pathogénie des maladies montre, dans l'avenir, que deux critériums cliniques en apparence distincts doivent être attribués à une seule et même entité morbide. Mais, en attendant que les recherches actuellement en cours aient donné de sérieux résultats, nous sommes obligé de nous en tenir à l'analyse objective des faits et aux principes de classification que nous venons d'exposer.

Nous devons donc fixer tout d'abord des types purs au point de vue objectif; puis, autour de ces types purs, nous classerons, d'après leurs affinités, les faits de passage et les formes composées (1).