ESSAI DE DIFFÉRENCIATION OBJECTIVE DES ECZEMAS VRAIS

Il suffit d'avoir examiné quelques malades atteints de maladies cutanées pour s'apercevoir que l'aspect des dermatoses vésiculeuses

auxquelles nous voulons conserver l'étiquette d'eczéma vrai est des plus variables. Il suffit d'ouvrir un livre quelconque de dermatologie à l'article Eczéma pour être immédiatement convaincu de cette vérité, et l'on reste quelque peu désespéré devant le nombre vraiment colossal des variétés qui ont été décrites.

Nous n'avons pas la prétention d'apporter d'emblée un peu d'ordre dans ce chaos. Nous ne voulons que poser quelques jalons afin de permettre aux travailleurs futurs de préciser dans une certaine mesure les recherches qu'ils entreprendront sur la pathogénie de ces affections.

Une première cause de confusion, d'après nous, c'est que les éruptions eczémateuses ne sont presque jamais simples; elles sont d'ordinaire compliquées d'autres formes morbides. C'est ainsi qu'un eczéma vrai peut se compliquer de lichénifications, s'infecter d'impétigo contagiosa de Tilbury Fox, d'impétigo de Bockhart; c'est ainsi qu'un eczéma vrai peut se développer sur une autre dermatose préexistante, eczéma séborrhéique, névrodermite, etc.

Une deuxième cause de confusion, sur laquelle nous avons toujours insisté dans nos publications, c'est qu'entre deux types objectifs assez nets d'eczéma il existe une innombrable quantité de faits de passage, ce qui conduit fatalement les analystes consciencieux à multiplier singulièrement le nombre des formes morbides.

Il faudrait donc s'efforcer d'établir tout d'abord des types purs, à physionomie assez nettement tranchée : ces types une fois dessinés, on pourra s'aventurer dans l'étude des formes composées et des faits de passage.

Nous devons avertir le lecteur que ce qui va suivre est forcément contingent et de peu de valeur pour l'étude définitive ultérieure des eczémas, car nous allons être obligé, pour délimiter nos types, de nous appuyer exclusivement sur l'aspect objectif des lésions cutanées, et nullement sur les conditions pathogéniques probables qui président à leur évolution. En effet, puisque les distinctions que nous allons formuler doivent servir à préciser les recherches futures sur la pathogénie de ces affections, il nous est totalement interdit, pour les établir, de recourir à cette pathogénie.

Or, comme l'étiologie doit avant tout présider à la constitution des types morbides définitifs, on voit combien les bases que nous sommes forcés de choisir ici sont peu scientifiques.

Au point de vue objectif, les eczémas vulgaires peuvent être classifiés, soit d'après l'aspect même de l'élément éruptif, soit d'après son mode de groupement. Nous allons tâcher, dans les divisions suivantes, de tenir compte de ces deux facteurs. Nous n'avons d'ailleurs pas la prétention de créer des formules nouvelles : tout ce qui va suivre se trouve déjà dans les divers auteurs.

1° Eczéma vrai forme vulgaire. — Cette première forme objec-

tive correspond à peu près à l'eczéma amorphe de Devergie ; elle s'observe le plus souvent sur les membres supérieurs et inférieurs ; elle est caractérisée par une rougeur plus ou moins prononcée, par une vésiculation plus ou moins nette, presque toujours de moyen ou de petit volume [parfois les vésicules ne sont indiquées que par de petites croûtelles minuscules (eczéma sec)], par une absence totale ou presque totale de circonscription nette des plaques dont les bords sont diffus et montrent des éléments dispersés çà et là vers les parties saines .

Suivant la constitution des sujets [présence du lymphatisme (?)]la sérosité peut se concréter en croûtes jaunâtres, mélicériques. C'est Y eczéma, impétigineux vrai, lequel peut aussi revêtir la forme nummulaire (voir plus loin).

Nous serions disposés à rattacher à la forme vulgaire les formes objectives suivantes :

a) Eczéma, sec. — Nous nous sommes déjà expliqués plus haut sur ce que nous entendions sous ce nom.

b) Eczéma craquelé ou fendillé. — Il nous paraît inutile de donner de longues explications sur cette forme que tous les dermatologistes connaissent.

2° Eczéma érysipélatoïde. — Cette deuxième grande forme objective est caractérisée par une rougeur intense avec tuméfaction œdémateuse des téguments •: sur ce fond rouge apparaissent des vésicules de dimensions variables, souvent minuscules, presque imperceptibles, parfois de volume moyen, rarement volumineuses, presque phlycténulaires. Elle s'observe surtout à la face, aux joues et aux paupières, plus rarement aux extrémités. Ses allures sont brusques, son développement des plus rapides. Il ne faut pas la confondre avec la forme objective mixte qui se produit si fréquemment chez les sujets atteints de la dermatose appelée jusqu'ici eczéma séborrhéique des sillons rétro-auriculaires.

3° Eczéma papulo-vésiculeux. — Il est également inutile d'insister sur cette troisième grande forme objective que caractérise une éruption d'éléments un peu papuleux, nettement vésiculeux, presque toujours disséminés sur d'assez vastes surfaces, parfois groupés en placards plus ou moins étendus, 'mais d'ordinaire assez restreints. Cette forme a des points de ressemblance avec les urticaires papuleuses, avec le prurigo simplex. Elle évolue d'ordinaire par poussées aiguës successives des plus prurigineuses.

C'est sous cette forme objective que se présentent certains eczémas des plus capricieux d'allures, presque ingouvernables, qui se développent parfois par poussées aiguës brusques à envahissementrapide, aux membres, aux mains, ou à la face, chez des arthritiques nerveux.

4° Eczéma nummulaire. — Cette quatrième grande forme objective est caractérisée par une circonscription très nette des placards dont les bords sont arrêtés comme dans les psoriasis ou dans les tricho-

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phyties, d'où les noms de herpétoïde (Unna), trichophytoïde (Sabouraud), qui leur ont été donnés. Le derme est presque toujours un peu infiltré à leur niveau, les vésicules qui criblent leur surface sont d'ordinaire assez volumineuses, parfois presque analogues à des éléments minuscules d'impétigo de Tilbury Fox. Les sièges de prédilection de cette forme sont les membres, surtout les poignets et la face dorsale des mains. Comme l'eczéma vulgaire, l'eczéma nummulaire peut parfois revêtir l'aspect impétigineux.

Cette forme objective nous paraît être de beaucoup la plus discutable et la plus fertile en erreurs de diagnostic. D'après l'analyse minutieuse des faits cliniques, nous croyons en effet que fort souvent ce n'est pas une forme objective pure, mais un eczéma compliqué, constitué par : 1° une séborrhéide pityriasique ou parakératose pityriasique primitive ; 2° une eczématisation secondaire. Cette interprétation permet de comprendre l'aspect nummulaire de la lésion, sa résistance au traitement, le succès relativement fréquent dans ces cas d'agents énergiques comme le nitrate d'argent, l'acide picrique, le bleu de méthylène, le goudron, l'acide pyrogallique, etc.

Quand il s'agira donc d'eczémas nummulaires, les expérimentateurs devront se tenir sur leurs gardes : ils devront rechercher si sur le malade il n'y a pas d'autres éléments de séborrhéide ou parakératose pityriasique ou psoriasiforme. S'il y en a, ils devront, pour plus de sûreté, éliminer le sujet, ou s'ils persistent à l'étudier, ils devront tenir compte de la possibilité de l'existence sur la plaque de microbes en relation avec les séborrhéides ou avec les autres infections qui peuvent coexister avec l'eczéma vrai.

Telles sont les quatre formes objectives les plus importantes que nous croyons devoir distinguer. Mais à côté d'elles on pourrait à la rigueur admettre les suivantes :

a) Eczéma, impétigineux vrai (et non l'eczéma compliqué d'impétigo) caractérisé par un abondant suintement de sérosité, laquelle se concrète en croûtes jaunâtres mélicériques ; nous venons de voir qu'on doit rattacher cette forme à l'eczéma vulgaire et à l'eczéma nummulaire (voir comme correctif les nouvelles recherches de Sabouraud) ;

b) Eczéma, cannelé, caractérisé par des sortes de cannelures concentriques : cette forme éruptive doit être rattachée aux formes sèches de l'eczéma vulgaire ; ce n'est en somme pour nous qu'un accident objectif sans grande importance.

c) Eczéma, rubrum vrai caractérisé par des phénomènes inflammatoires intenses, parfois par de la fièvre, par une extension rapide, par une vive rougeur des téguments, par une vésiculation accentuée, etc.. C'est une forme rare dont il faudrait préciser les rapports avec l'eczéma érysipélatoïde d'une part, d'autre part avec les éruptions artificielles, et avec les érythrodermies exfoliantes généralisées.

d) Eczéma kératodermique, lequel est spécial à la paume des

mains et à la plante des pieds, et dont la distinction d'avec les diverses kératodermies, soit essentielles, soit symptomatiques, constitue un problème des plus ardus. On peut en rapprocher l'eczéma kératosique de Dubreuilh que tous les dermatologistes ont observé entre les orteils et que cet auteur vient de décrire, etc., etc..

A mesure que l'eczéma persiste en un point, il peut s'altérer dans son aspect objectif, se compliquer de pachydermies, d'états éléphantiasiques, d'œdèmes, de proliférations des divers tissus atteints, d'où d'infinies formes éruptives secondaires que nous n'avons pas à mentionner ici, puisque nous ne devons nous occuper que des aspects primitifs des eczémas. Il est en effet bien entendu que les recherches des expérimentateurs ne doivent porter, au point de vue pathogénique, que sur les lésions élémentaires pures du début.

Qu'on ne s'imagine pas d'ailleurs que le schéma précédent soit pour nous l'expression réelle d'une classification raisonnée des lésions eczémateuses; ce n'est qu'un artifice pour préciser les formes objectives sur lesquelles on doit travailler et pour délimiter ainsi les terrains de discussion.

Tout autre nous semble devoir être la classification vraie des eczémas. Ce sera, croyons-nous, d'après leur dominante étiologique qu'il faudra s'efforcer de les grouper, ainsi que nous tenterons de le faire dans le quatrième Livre de ce travail.

En résumé, nous estimons que pour étudier la pathogénie de V eczéma, vrai, il faut éliminer les formes composées et compliquées, les faits de passage, et préciser sur laquelle des quatre grandes formes objectives suivantes on a fait porter ses recherches :

1° Eczéma vulgaire amorphe ; 2° eczéma érysipélatoïde ; 3° eczéma papulo-vésiculeux ; 4° eczéma nummulaire.

Il serait bon de ne choisir pour les investigations futures que des cas absolument nets, typiques, de chacune de ces formes éruptives. En tout cas tout travail nouveau sur cette question devra soigneusement mentionner l'aspect objectif des lésions cutanées qui auront servi aux études.