CHAPITRE IV L' ARTHRITISME ET LES DIATHESES DANS LA GENESE DE L'ECZEMA

I. Considérations générales. — Dans l'appréciation du régime alimentaire d'un individu, il faut tenir compte : 1° de la nature des aliments ingérés ; 2° de la quantité de ces aliments ; 3° des facultés assimilatrices de l'individu ; 4° de ses facultés éliminatrices ; 5° de ses conditions d'existence, qui peuvent varier et qui dès lors font varier les conditions de l'alimentation ; 6° des susceptibilités individuelles. Tout cela est fort clair et ne demande pas de développements. En somme, pour que l'état de santé existe chez un individu, il faut que les recettes et que les dépenses s'équilibrent chez lui, et par dépenses nous entendons : 1° ce qui est nécessaire pour maintenir chez lui l'équilibre de la constitution, fournir à son accroissement si l'individu est en état de développement, subvenir aux dépenses de forces qu'il peut faire, à son travail cérébral ou physique ; 2° les diverses éliminations, intestinales, rénales, pulmonaires, cutanées (sudorales, sébacées, épidermiques, etc.). Qui ne voit à quel point ces conditions varient suivant les individus, et chez un même individu suivant les milieux dans lesquels il se trouve (climat, température, pression barométrique, ville, campagne, bord de mer, montagnes), suivant ses occupations, sa vie intellectuelle et physique, etc.. ?

S'il y a insuffisance d'apport, l'individu entre en état de dénutrition. S'il y a excès d'apport avec insuffisance d'élimination, ou bien apports défectueux, il y a encrassement de l'organisme (ce sont les scories de Schweninger).

Le régime doit donc varier suivant les conditions multiples d'existence, de milieu, de prédispositions individuelles, etc., dans lesquelles se trouve chaque sujet.

Et nous en revenons toujours aux vieilles théories des « empoisonnements du sang », des « humeurs peccantes », de « la matière morbide » , de la diathèse goutteuse ou arthritique !

Toutes ces considérations sont-elles fausses? Elles ne peuvent pas Vêtre. Ce que nous venons de dire à propos de l'hygiène générale est tout aussi précis qu'une expérience de laboratoire.

Mais ce qui est contingent et discutable, le voici.

Il est discutable que les états d'intoxication de l'organisme par les produits excrémentitieis dont nous avons parlé soient suffisants pour provoquer de l'eczéma.

Il est à la rigueur discutable que l'eczéma se développe avec plus de facilité chez ceux qui présentent à un haut degré ces états d'intoxication que chez ceux qui ne les présentent pas. Ici cependant la clinique intervient pour montrer la fréquence relative de l'eczéma chez les goutteux, les obèses, le suralimentés, etc.. (Voir les citations ci-dessus, et voir les statistiques que M. le professeur Bouchard vient de publier dans son article : des troubles préalables de la nutrition, nov. 1899 ; t. III, Traité de Pathologie générale.)

Mais certains médecins se montrent plus exigeants, et en cela ils ont raison. Ils réclament des expériences précises.

Voici ce que dit M. le Dr Sabouraud (1) :

« Les diathèses sont pour les croyants choses intangibles et indiscutables. . . La cause interne de l'eczéma reste pour le moment saus preuves directes de son existence et tout à fait inconnue dans sa nature : trouble humoral ou cellulaire, général ou local, auto-intoxication de cause intestinale ou urinaire, trouble nerveux central ou périphérique, on a tout supposé. C'est un Dieu inconnu que personne ne peut nommer ni définir.

« Qui dit diathèse dit état général de cause et de nature indéterminée : ce qui revient à dire, si telle est la cause morbide universelle, que nous sommes malades parce que nous ne sommes pas bien portants. Ces causes confuses et inconnues, quand on en juge l'hypothèse nécessaire, il faut leur donner des noms, et voici venir la pluie des termes consacrés et non définis : c'est la force catalytique des vieux chimistes, l'humeur peccante des vieux médecins. Nous rions aujourd'hui de ceux qui sont démodés, mais nous conservons sans rire ceux qui seront démodés demain, faute d'avoir le courage d'avouer que nous ne savons pas ce qu'ils veulent dire et qu'ils tiennent seulement la place des idées que nous n'avons pas.

ce L'homme de génie est précisément l'homme qui met une idée claire à la place de ces formules vides. Après tout, si dans l'eczéma au-dessus de l'état local un état général préexiste, on peut chercher à serrer de près cette diathèse, à la définir. L'un de nous connaît-il seulement un dermatologiste qui ait pendant un an transformé son service hospitalier en un service d'eczémateux pour relever, jour par jour, et élément par élément, la courbe urinaire comparative de ses malades 1 C'est bien simple et peut-être approcherait-on le problème par ce côté?

« Qui dit trouble diathésique, si l'on veut serrer les mots de près, dit trouble

(1) R. Sabouraud. Essai critique sur l'étiologie de l'eczéma. Annales de (format, et de syph., avril 1899, p. 305.

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chimique... Nous attendons de voir préciser les troubles de la sécrétion sudorale, les troubles urinaires qui doivent préexister à l'eczéma. Nous attendons qu'on établisse une parenté chimique quelconque entre les excréta d'individus eczémateux. Nous attendons qu'on nous démontre expérimentalement la possibilité d'une lichénisation ou d'une eczématisation sans microbes. La chose n'est peut-être pas si difficile qu'elle peut le paraître, et en tout cas on ne le saura pas sans l'avoir essayé.

En fait et pour conclure, l'idée de l'eczéma maladie diathésique attend sa réalisation expérimentale... » (1).

Remarques. — M. le Dr Sabouraud a grandement raison quand il réclame des recherches chimiques précises. Il faut s'efforcer d'entrer dans cette voie. Malheureusement elle n'est pas aussi aisée qu'il veut bien le dire.

Je demande à mes confrères des hôpitaux s'il leur est vraiment possible de transformer leur service en service d'eczémateux pendant un an et d'analyser tous les jours les urines de tous ces malades à tous les points de vue ? Pour quiconque connaît la clinique hospitalière, il y a là des impossibilités matérielles trop évidentes.

Mais, sans aller si loin, ne pourrait-on pas opérer sur quelques eczémateux? Nous l'avons déjà tenté à plusieurs reprises. Les résultats que nous avons obtenus nous ont toujours paru incomplets ou faussés, et cela pour les raisons suivantes. Un eczémateux ne rentre pas à l'hôpital avant d'être malade, il n'y reste pas après sa guérison apparente, souvent même il en sort étant en pleine poussée. 11 est donc impossible d'apprécier sainement les variations urinaires suivant l'état préeczématique, eczématique etpost-eczématique : ce qui serait la seule manière un peu scientifique d'opérer. Ce que nous avons pu simplement apprécier jusqu'à un certain point, c'a été les variations urinaires suivant les poussées. Il nous a paru, d'après quelques recherches de notre collaborateur, M. Brisson, que l'urine un peu avant la crise et au moment de la crise contenait moins de matériaux excrémentitiels, en particulier moins d'urée. Mais ces résultats ne peuvent avoir qu'une valeur des plus relatives : il faudrait en effet tenir compte de toutes les autres éliminations du malade, de son alimentation, des autres conditions que nous avons énumérées plus haut. Il suffit de parcourir l'article déjà cité de M. lePr Bouchard pour se convaincre de toute la complexité et de toutes les difficultés du problème.

On voit donc qu'il est facile de formuler des desiderata, mais fort difficile de les remplir quand il s'agit de cette chose complexe qui est l'organisme humain et de cette chose éminemment capricieuse et libre qui s'appelle le malade en France.

Les recherches modernes ont d'ailleurs déjà transformé la question des troubles diathésiques, et à l'heure actuelle, quand nous parlons de diathèses, nous ne parlons plus des maladies créées par Bazin, mais de troubles de la nutrition générale.

Encore une fois nous ne saurions mieux faire que de renvoyer à

(1) Sabouraud. Loc. cit., p. 308, 309, 310, 311.

l'article déjà cité de M. le professeur Bouchard pour la démonstration delà réalité de l'arthritisme, tel que le conçoit ce Maître, en s'appuyant sur une masse considérable d'observations cliniques et de travaux de laboratoire. En présence de ce document, il est impossible de nier l'existence des maladies par ralentissement delà nutrition et leur importance majeure en pathologie.

Nous reconnaissons que les dermatologistes sont un peu en retard au point de vue de l'étude de ces problèmes, mais ce n'est pas une raison pour en nier l'existence. Il y a eu d'ailleurs déjà quelques modestes tentatives faites dans ce sens.

Colombini (1), dans quatre cas d'eczéma aigu, a observé une hypotoxicité urinaire constante et même très marquée. Elle est en moyenne de 136, plus du double du chiffre normal. Il en conclut que la peau élimine alors des substances toxiques qui dans les conditions ordinaires filtrent par les reins. Ce fait expliquerait, d'après lui, le danger de la suppression brusque des eczémas aigus, lorsque les viscères ne sont pas tout à fait normaux. Il admet que l'eczéma peut être dû à l'action des substances toxiques sur la peau. Après la guérison de l'eczéma aigu, la toxicité urinaire redevient normale ; cependant il l'a vue dans un cas s'accroître après la guérison. Dans deux cas d'eczéma papulo-squameux chronique, la toxicité urinaire était augmentée.

Il est par trop évident qu'il doit y avoir des conditions complexes qui changent les termes du problème. Tout cela esta reprendre, comme nous venons de le dire, sur des bases plus larges.

Mais nous ne saurions trop le répéter : sous les mots de diathèse arthritique ou d'arthritisme compris dans le sens Bouchard, il y a quelque chose de réel, des troubles nutritifs encore assez mal précisés, nous en convenons, mais déjà pressentis et étudiés.

Il ne faut pas confondre cette première catégorie de faits à propos desquels il est permis dès maintenant d'entrevoir que la lumière se fera dans un avenir plus ou moins prochain, et que l'on peut à la rigueur dénommer l'arthritisme avec M. le professeur Bouchard, avec un autre problème beaucoup plus obscur et à propos duquel certains auteurs ont employé également le mot de diathèse. Nous voulons parler de ce qui constitue à proprement parler l'idiosyncrasie ou la prédisposition morbide. Nous nous expliquons.

Voici un sujet à nutrition ralentie, un arthritique. Par quelle manifestation morbide son état de maladie va-t-il se révéler ? Sera-ce par un accès de goutte, par de l'asthme, ou par une dermatose quelconque ? C'est précisément la prédisposition individuelle du sujet qui détermine le mode spécial suivant lequel son organisme va réagir sous l'influence des causes pathogènes. C'est là ce que Erasmus Wilson appelait, pour l'eczéma, la diathèse eczémateuse. C'était, pour certains des vieux auteurs français, Yherpétismc. Cette prédisposition

(1) Colombini. Premières recherches sur la toxicité urinaire dans quelques dermatoses (Instituto dermosifilopatico délia regia Universita di Siena, 189S). Voir Pressé médicale, 25 janv. 1899.

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peut être constamment la même pendant toute la vie pour une même personne ou varier suivant les diverses périodes de l'existence. En quoi consiste-t-elle? Gomment se développe-telle ? 11 faut avouer notre ignorance absolue sur ces points. Certes les troubles nutritifs d'origine héréditaire ou acquis peuvent entrer pour une certaine part dans sa constitution, mais il nous est impossible d'en préciser la véritable nature. En tous cas nous sommes forcé d'admettre l'existence de cette influence mystérieuse qui est la prédisposition individuelle, quel que soit le nom qu'on lui impose.

Certains bactériologistes nous reprocheront peut-être amèrement notre ignorance sur ce point : ils nous railleront d'admettre ce que nous ne pouvons ni expliquer, ni démontrer. Nous espérons qu'ils ne le feront pas ; ce serait trop périlleux pour eux. Nous aurions dès lors en effet le droit de leur demander de définir ce qu'ils entendent par terrain propice à l'évolution de l'eczéma, puisqu'ils sont bien forcés d'admettre que le microbe pathogène hypothétique de cette affection ne se développe que dans certaines circonstances. Nous craignons fort qu'ils ne soient pour y répondre tout aussi embarrassés que ne le sont les partisans de ces fameuses diathèses tant ridiculisées pour expliquer ce qu'est la prédisposition morbide.

Ce n'est pas tout, en effet, que de soutenir que l'eczéma est une maladie microbienne . Voilà une idée claire n'est-ce pas ? Par malheur elle ne l'est qu'en surface. Pourquoi l'eczéma se développe-t-il chez tel ou tel individu, et point chez tel autre qui est en contact intime avec lui ? Pourquoi chez le même sujet apparaît-il ou disparaît-il dans certains cas spontanément, sans aucune intervention locale ? Voilà où il n'y a plus d'idée claire, même avec la doctrine du microorganisme pathogène. Voilà où la théorie du terrain prédisposé devient indispensable, et nous en revenons encore à nos diathèses, et à nos idiosyncrasies.

De telle sorte qu'on pourrait avec apparence de raison dire que la théorie microbienne en revient à la théorie d'origine interne avec un microbe en plus.

Il ne faut donc pas se laisser éblouir par les mots, ni par des faits en apparence précis.

La vérité est que nous ne pouvons échapper, quelle que soit la théorie que l'on adopte, aux hypothèses et à la conception de troubles d'origine interne.

Il est trop commode de les rayer d'un trait de plume ; il est plus scientifique de tâcher de les préciser.