II. — Les théories diathésiques dans les auteurs

Nous n'avons pas ici à étudier d'une manière générale ce qui constitue chez les divers sujets le terrain ouïes prédispositions morbides (1). Rappelons

(1) Voir tous les traités de Pathologie générale. Voir notre Pathologie générale des dermatoses (Paris 1899).

seulement, pour en finir une fois pour toutes avec ces obsédantes questions, que nombre d'auteurs considèrent, comme nous, que les diathèses anciennes doivent être ramenées à la théorie moderne de la constitution du terrain et des prédispositions morbides.

« La diathèse, dit M. Hallopeau,est une modification du type physiologique ayant pour effet de diminuer la résistance de l'organisme contre certaines influences morbifiques, de la prédisposer à certaines affections et d'imprimer à ses réactions une physionomie spéciale. y>

Rappelons, en outre, que les prédispositions morbides peuvent être héréditaires, individuelles, acquises par mauvaise hygiène, par mauvais fonctionnement d'organes, etc., etc.

Envisagée de cette manière la théorie des prédispositions morbides est l'évidence même : les auteurs les plus opposés aux doctrines dites des diathèses sont obligés de l'accepter.

C'est ainsi que pour Kaposi les eczémas récidivants s'expliquent par un affaiblissement général de l'organisme, et par un affaiblissement de la peau d'où résulte une moindre résistance aux agents extérieurs, etc. C'est ainsi que tous les élèves directs ou indirects de l'école de Vienne admettent les mêmes idées, avec de telles restrictions toutefois que nous ne pouvons pas les ranger parmi les partisans de ce que l'on appelle l'origine interne des eczémas. Comme nous allons l'établir plus loin, ils forment un groupe nombreux et prudent, auquel on pourrait donner le nom de positivistes.

Parmi les partisans convaincus de l'origine diathésique des eczémas, il faut citer en première ligne M. le Dr E. Gaucher. Pour Hillairet et Gaucher (1) : « La cause principale de l'eczéma est cet état morbide spécial, cette modification intime et totale de l'organisme qui résulte d'une altération humorale, encore mal connue dans son essence et dans sa nature, et à laquelle on donne communément le nom d'arthritisme. Malheureusement ces expressions : maladie générale, maladie constitutionnelle, diathèse, ne sont que des mots qui cachent notre ignorance, car ce n'est pas définir l'art hritisme que de l'appeler la diathèse urique ou la dyscrasie acide. L'arthritisme n'est bien connu que par ses effets ; on sait seulement, d'une manière positive, qu'il existe certaines affections de la peau, des muqueuses ou des viscères, liées entre elles par les rapports les plus étroits, qui peuvent se succéder chez le même individu ou alterner de génération en génération par transmission héréditaire, et on en conclut assez légitimement que toutes ces affections appartiennent au même groupe morbide. L'eczéma est donc, dans la majorité des cas, une affection arthritique, mais nul n'a pu pénétrer la cause première de cette dermatose, pas plus que celle de la goutte, de l'asthme, de l'emphysème pulmonaire, de l'athérome artériel ou des autres manifestations de l'arthritisme. »

« La scrofule qui imprime toujours à l'eczéma, de quelque origine qu'il soit, un caractère propre et des allures spéciales, est aussi capable à elle seule de donner naissance à cette dermatose, ainsi que l'ont admis Rayer, Milcent, Bazin, etc.. . « Ce n'est pas de l'eczéma qu'on hérite le plussouvent, mais bien d'une certaine disposition constitutionnelle apte à lui donner naissance. Or, c'est pour expliquercette disposition constitutionnelle que les dermatologistes ont échafaudô tant de doctrines et qu'on a créé l'herpétisme et la dartre. Mais, ainsi que le remarquait sagement Devergie, la cause prédisposante qui entretient et perpétue l'eczéma nou^ échappe le plus souvent. S'il est bien établi que l'eczéma est produit daus la généralité des

(1) Hillairet et Gaucher. Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 1885, p. 351.

cas par une cause interne, il est juste de reconnaître aussi que cette cause interne est fréquemment inconnue. Il ne suffit pas de dire qu'elle est variable, car si l'eczéma se manifeste souvent chez des arthritiques ou chez des scrofuleux, on l'observe également chez des individus qui ne sont ni arthritiques, ni scrofuleux, qui jouissent d'une santé excellente, chez lesquels on ne trouve aucun antécédent morbide, et dans toutes ses variétés d'origine l'éruption se présente avec des caractères fondamentaux qui ne diffèrent pas essentiellement (p . 354). »

Dans son tout récent ouvrage, le Dr E. Gaucher (1) déclare que l'eczéma vrai est une éruption diathésique :

c( Quel que soit le nom que vous donniez à la disposition générale, à la diathèse qui produit l'eczéma, que vous l'appeliez arthritisme, herpétisme ou ralentissement de la nutrition, l'observation journalière montre, de la façon la plus évidente, que les individus sujets à l'eczéma sont les mêmes chez qui on observe l'asthme, l'emphysème pulmonaire, la lithiase biliaire, la lithiase rénale, l'athérome artériel, la goutte, le rhumatisme chronique, etc.. Toutes ces affections viscérales et cutanées appartiennent au même groupe pathologique et se succèdent, se remplacent chez le même individu, ou, par hérédité, chez les individus d'une même famille. Tantôt l'eczéma est directement héréditaire ; tantôt un goutteux, un asthmatique donnera naissance à un eczémateux ou réciproquement... »

ce L'eczéma résulte de l'élimination par la peau des principes de la nutrition viciée. Ces principes sont les matières azotées incomplètement comburées, depuis l'acide urique jusqu'aux matières extractives : leucine, tyrosine, créatine, xanthine, etc.. L'éruption eczémateuse est donc produite par l'excrétion cutanée des déchets incomplètement oxydés de la désassimilation azotée... C'est l'expression cutanée d'un trouble de la nutrition caractérisée par la production excessive de matières extractives ou de matières azotées incomplètement oxydées. Ce trouble des mutations nutritives, ce ralentissement de la nutrition est réalisé par l' arthritisme, ainsi que l'a montré M. Bouchard. L'arthritisme est donc la diathèse productrice dont relèvent la plupart des eczémas. Il n'est même pas nécessaire, pour le développement de l'eczéma, que la production des matières désassimilées toxiques, d'oxydation inférieure, soit exagérée : il suffit que leur élimination naturelle même avec une production normale soit insuffisante.

«... Il ne me répugne pas d'admettre que le même vice nutritif, ayant pour résultat la production excessive de matières désassimilées mal comburées, puisse exister chez les sujets lymphatiques, dont la nutrition est particulièrement languissante. L'eczéma serait donc parfois une manifestation directe du lymphatisme.

« ... L'eczéma reconnaît » donc « toujours une cause interne, soit l'arthritisme le plus souvent, soit le lymphatisme, le lymphatisme seul ou le lymphatisme associé à la diathèse arthritique. Ces deux causes supérieures agissent par l'intermédiaire du trouble nutritif qu'elles provoquent, et l'eczéma est le résultat de l'élimination par la peau des substances toxiques irritantes, provenant de l'oxydation incomplète de la matière azotée. En un mot, l'éruption eczémateuse est une sorte de toxidermie autogène, l'expression cutanée d'une auto-intoxication . »

Le TJr Gaucher admet complètement la théorie des métastases : « Ces faits peuvent être considérés comme de véritables métastases chimiques, constituées par le transport de la matière toxique désassimilée, de l'émonctoire cutané vers les organes internes, et par son accumulation dans ces organes . »

Remarques. — Comme on le voit, le Dr E. Gaucher était assez vague en 1885, et sa théorie à cette époque en revenait à dire qu'il ne savait rien de précis, mais qu'il croyait fermement que l'eczéma était d'origine interne ; aussi comprend-on dans une certaine mesure

(1) E. Gattcheb. Leçons sur les maladies de la peau, 1895, t. I, p. 216.

après l'avoir lu, les attaques contre les théories diathésiques dont nous avons parlé plus haut. En 1895 le Dr E. Gaucher est beaucoup plus net ; il affirme, comme cause première de l'eczéma, l'élimination par la peau de substances toxiques irritantes provenant de l'oxydation incomplète de la matière azotée. « L'eczéma est une sorte de toxidermie autogène ». Il n'y a donc plus nulle hésitation dans l'esprit de l'auteur : la théorie est catégoriquement formulée. Il n'y a plus qu'une chose à faire, à en démontrer la vérité. Malheureusement la preuve scientifique et rigoureuse de cette conception ne semble pas être extrêmement facile à donner.

Le Dr Breda (1) a plus de tendance à faire de l'eczéma une expression certaine de l'herpétisme et de l'arthritisme qu'à le considérer comme une affection parasitaire. Il fait jouer dans sa genèse un grand rôle aux dispositions héréditaires ou acquises, à une tendance particulière aux troubles trophiques, à une certaine vulnérabilité innée de la peau, aux produits d'excrétion, aux troubles fonctionnels des organes, à l'innervation .

D'après M. le Dr Tenneson (2), pour que les diverses causes occasionnelles connues produisent un eczéma en acte, « il faut que le malade soit eczémateux en puissance. Je prends ici le mot puissance dans son sens philosophique et traditionnel, comme synonyme de faculté, capacité, aptitude, disposition, prédisposition. Or les aptitudes pathologiques ont reçu des anciens un nom particulier : on les appelle diathèses. La diathèse ainsi comprise est un fait médical incontestable et incontesté, mais en donnant un nom savant à un fait on ne l'explique pas, comme quelques médecins semblent le croire encore. Les conditions embryologiques, anatomiques, physiologiques, en vertu desquelles certains sujets sont atteints d'eczéma, d'autres de psoriasis, de prurigo, d'hystérie, d'épilepsie, de folie, etc.. restent donc méconnues, et il ne semble pas que nous soyons prêts à les connaître. »

Remarques. — Comme on le voit, pour l'éminent médecin de l'hôpital Saint-Louis, le mot diathèse signifie surtout prédispositions individuelles. Nous ne reviendrons pas ici sur la distinction que nous avons établie plus haut entre l'arthritisme ou les troubles de la nutrition, et les prédispositions individuelles.

Sans se prononcer d'une manière catégorique, notre vénéré maître, E. Vidal, était plutôt partisan de la nature diathésique (arthritique) de l'eczéma (3).

Voici comment, en 1891, dans l'article que nous avons fait paraître dans la Semaine médicale sur l'étiologie de l'eczéma, nous avons résumé les principaux arguments que l'on peut mettre en avant pour soutenir la théorie de l'origine interne des eczémas.

« 1° L'étude des éruptions pathogéniques et infectieuses nous montre qu'une intoxication de l'économie peut donner naissance à une dermatose : on comprend donc que la mauvaise hygiène alimentaire habituelle ou que les divers états morbides qui donnent lieu à l'introduction dans le sang de produits de réduction imparfaite, puissent déterminer des éruptions.

« Certes il est logique d'admettre que des éruptions peuvent dériver de ces

(1) Breda. Nature de l'eczéma. Archivfiir Dermat. nndSyph., 1896, t. XXIX, p. 1 79 .

(2) Tenneson. Traité clinique de dermatologie, 1893, p. 16.

(1) Voir E. Vidal et Leloir. Traité descriptif des maladies de la peau, p. 255.

intoxications. Mais ces éruptions, si elles existent, de quelle nature sont-elles? Ce qui revient à dire qu'il faudrait démontrer scientifiquement et prouver expérimentalement que des éruptions eczémateuses d'aspect et d'évolution reconnaissent directement cette origine : nous ne savons pas qu'on l'ait encore fait (voir les expériences de Cligot-Suard et de Quinquaud).

« 2° Il est fréquent, en France,de voir chez un même individu des lésions eczémateuses des téguments alterner avec d'autres manifestations viscérales, migraines, névralgies, douleurs, lithiase biliaire, rénale, dyspepsies, bronchites à répétitions, accès d'asthme, etc., etc:

ce Malgré les dénégations de l'école de Vienne, dénégations qui tiennent peutêtre aux différences de races et de climats, nous posons en fait que nous voyons fréquemment, dans la clientèle, des sujets chez lesquels des accès d'asthme par exemple disparaissent complètement le jour où se montre un eczéma chronique du podex, et inversement, lorsque cet eczéma disparaît, le malade peut voir se développer d'autres accidents viscéraux, soit les mêmes que ceux dont il souffrait avant l'apparition de son eczéma, soit d'autres troubles qui semblent être différents des premiers, mais qui en réalité sont de la même nature (1).

(( Quelle conclusion pouvons-nous tirer de ce qui précède? Le fait est exact; mais que prouve-t-il? L'eczéma est-il, dans ces cas, une manifestation pure et simple de l'état général qui fait porter sa force morbide du côté de la peau au lieu de la faire porter du côté d'un viscère quelconque? L'hypothèse est soutenable, mais est-elle démontrée? En aucune façon.

« Elle revient en somme à supposer une véritable élimination par la peau d'une « matière peccante », ou bien à admettre qu'il existe dans certains organismes une sorte de « force morbide » qui a besoin de s'exercer sur un point quelconque de l'économie (2). Nous ne disons pas qu'une pareille conception soit impossible : elle n'est pas démontrée.

« C'est qu'en effet l'eczéma peut agir suivant un tout autre mécanisme pour arriver à se substituer aux affections viscérales : il peut faire l'office de dérivatif ou de révulsif. Une affection cérébrale est bien modifiée par un séton ou par un cautère à la nuque, une névralgie l'est bien par un révulsif violent, une affection thoracique par une révulsion appropriée. L'eczéma ne pourrait-il pas agir de même pour les déterminations viscérales des états dits diatbésiques? Ce qui semble le prouver, c'est que dans les cas de déterminations viscérales développées à la suite de disparition d'eczéma, nous avons presque toujours réussi à combattre les accidents internes par l'emploi des révulsifs cutanés. Un séton, un cautère, etc., peuvent donc jouer, à l'égard des manifestations viscérales, le même rôle qu'un eczéma...

« Nous croyons donc que l'eczéma peut agir comme révulsif dans les cas dont nous parlons, mais n'agit-il que de cette manière ? Un eczéma sec à peine marqué est-il un révulsif suffisant pour expliquer le calme qui règne du côté des viscères pendant qu'il existe?... Mais en admettant même que l'eczéma n'agit dans ces faits que par simple révulsion, cette révulsion, comment agit-elle?. . . Si en la créant on ne déplaçait pas quelque chose, si on ne substituait pas en un mot une inflammation artificielle à une inflammation spontanée morbide, il est bien évident que par la révulsion on ne ferait que produire une lésion de plus dans l'organisme. Dans l'espèce il est évident que l'eczéma, en agissant comme révulsif ou comme dérivatif, substitue son inflammation ou son suintement à une autre manifestation morbide. On est par conséquent forcé d'admettre que dans les cas dont nous par-

(1) Voir notre travail de 1889. Des accidents qui peuvent suivre la suppression d'une éruption eczémateuse chronique, par L. Bkocq. The British Journal ofdermatology, fév. 1889, p. 105.

(2) Est-il besoin de faire remarquer que nous avons employé ici à dessein les mots usités par les anciens auteurs pour désigner ce dont nous avons parlé plus haut sous la dénomination rajeunie d'arthiïtisme sens Bouchard 1 L. B.

Ions l'existence de cet eczéma dépend à un degré quelconque d'une influence interne, de quelque nature d'ailleurs qu'elle puisse être . .. »

« 3° On a vu l'eczéma survenir ou subir des poussées aiguës à la suite d'une émotion violente, d'un ébranlement physique ou moral du système nerveux : le fait est exact, quoique assez rare. Il prouve nettement l'influence de l'état général sur la genèse de cette affection.

« 4° L'eczéma est assez fréquemment héréditaire (1).

« 5° Un dernier argument invoqué par les partisans de l'origine purement interne de l'eczéma est que l'on a vu guérir des eczémas soit spontanément, soit sous l'influence d'une médication interne. — Le fait est encore exact.

ce Grâce à un régime alimentaire approprié, à une hygiène générale convenable, à certains médicaments vaso-moteurs ou modificateurs des échanges nutritifs, nous avons vu des eczémas chroniques disparaître sans autre traitement local que des soins de propreté.

« Mais cela ne suffit pas encore à prouver que la genèse de ces eczémas ne dépend que d'influences internes. Si l'on admet, en effet, la théorie d'Unna, il est possible d'expliquer ces faits eu disant que l'on a rendu ainsi le terrain impropre à l'évolution du parasite. »