CHAPITRE PREMIER LES RECHERCHES D'tJNNA

La théorie de l'origine microbienne de l'eczéma est toute récente. C'est en effet en 1890, au Congrès de Birmingham (2), qu'Unna l'a formulée pour la première fois. Dans cette communication justement célèbre et dont le retentissement a été considérable, il a nettement pris position. D'après lui, c'est faire un raisonnement vicieux que de dire qu'une maladie n'est pas parasitaire parce que cultures et inoculations n'ont pas encore permis de donner de démonstration absolue. Tant que l'aspect clinique, la marche, les phénomènes concomitants ou des circonstances particulières, telles que le début pendant la vie foetale, ne plaident pas contre l'origine parasitaire possible, les probabilités, quand il s'agit d'une affection épidermique, sont en faveur de sa nature microbienne.

Sa conviction complète est que la cause véritable et essentielle de l'eczéma est l'inoculation d'un germe très probablement de nature végétale. L'eczéma se produit lorsque ce germe prolifère dans l'épiderme et dans ses dépendances. Pour cela il faut que cet épiderme soit pour lui un bon terrain nutritif : cette dernière condition comprend tout ce que les autres auteurs ont rangé parmi les causes prédisposantes et excitantes. La nature congénitale de la peau (l'hérédité), les maladies intercurrentes, et surtout celles qui altèrent la nature des sécrétions cutanées, telles que le rhumatisme et la goutte ; les modifications de la structure de la peau sous l'in-

(1) Ce n'est probablement pas l'eczéma qui est héréditaire : mais le terrain sur lequel il se développe, et les prédispositions individuelles, du moins dans une certaine mesure. L. B.

(2) P. G. Unna. Nature et traitement de l'eczéma. Congrès de la British medical Astuciation. Birmingham, 1890.

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fluence de divers états physiologiques, tels que la dentition, la menstruation, la ménopause ; les maladies intercurrentes de la peau, comme les exanthèmes aigus, sont autant de causes prédisposantes ou mieux d'améliorations préexistantes du terrain nutritif.

« La chaleur et l'humidité extérieure, l'inflammation et la stase, toute la série des irritants externes sont des causes déterminantes, ou mieux des améliorations accidentelles du terrain nutritif. Toutes ces causes rendent la peau et spécialement l'épiderme et les liquides nutritifs qui la pénètrent favorables au développement des germes spécifiques de l'eczéma. La théorie parasitaire ne nie pas les résultats antérieurs de l'observation clinique ; elle considère ces diverses conditions écologiques comme des causes auxiliaires indispensables à V amélioration du terrain nutritif. Cette conception permet de donner de l'eczéma la définition suivante : l'eczéma est un catarrhe parasitaire chronique de la peau avec desquamation, démangeaison et tendance à l'exsudation et à la production de lésions inflammatoires accentuées. »

Le traitement de l'eczéma, basé sur la doctrine parasitaire de cette maladie, donne des résultats extraordinairement bons qui viennent à l'appui de cette doctrine.

En étudiant l'eczéma séborrhéique, nous avons vu qu'en 1892. Unna a décrit le morococcus comme étant le microbe pathogène de l'eczéma : nous avons donné, d'après lui, les caractères distinctifs de ce microbe ; nous avons signalé les inoculations positives de Unna qui, avec le morocoque, a pu reproduire sur la peau humaine des vésicules analogues à des vésicules d'impétigo contagiosa de Tilbury Fox, et qu'il regarde comme caractéristiques de ce qu'il appelle l'eczéma aigu.

Dans son Histopathologie, dans son Atlas tout récent d'anatomie pathologique des maladies de la peau, enfin dans un article qui vient de paraître dans les Monatshefte (1), Unna a donné de nouveaux détails sur son morocoque. On y trouvera l'histoire de ses inoculations positives chez l'homme, inoculations qui ont déterminé l'apparition de plaques de la grosseur d'une pièce de cinq pfennings, très rouges et résultant de vésicules desséchées. L'inoculation au lapin du morocoque a produit une chute progressive des poils avec desquamation analogue à l'alopécie pityrode de l'homme.

Sur gélose nutritive le morococcus forme, par opposition avec le staphylocoque blanc, de nombreuses bandes lisses, d'un gris blanc, et des gouttelettes isolées nombreuses et transparentes. La gélatine n'est jamais liquéfiée rapidement et complètement au niveau du trait d'ensemencement, et elle ne l'est que très lentement et incomplètement à la surface. Sur pomme de terre le morocoque forme un ruban plat, gris blanc, bien limité, sans l'odeur de colle de pâte qui caractérise le staphylocoque. Sa coloration est facile. Presque toujours il est disposé en diplocoques, et ses amas se différencient de ceux du staphylocoque par ce fait que dans les cultures pures artificielles ou naturelles les cocci sont séparés par un espace incolore de largeur notable, qui donne à l'image microscopique des surfaces microbiennes l'apparence d'une mosaïque assez régulière (en opposition avec ce caractère il y a des cultures qui sont formées de cocci ayant une enveloppe claire, qui ne prend pas les matières colorantes, et qui est très

(1) P. G. Unna. Meine bisherigen Befunde ùber den Morococcus. Monatshefte fur praktische Dermat., 1899, t. XXIX, n° 3, p. 106.

petite ou nulle, de telle sorte que les parties colorées des microbes sont directement tangentes). Le morocoque se différencie plus encore du staphylocoque par la grosseur très variable des individus isolés dans toutes les cultures qui ne sont pas trop exubérantes : elle varie de 0,5 ^ à 1,5 p. Parfois les deux moitiés d'un diplocoque sont si différentes que l'une est à peu près deux fois plus grosse que l'autre. Les cocci se distinguent d'autre part du gonocoque par leur réaction à l'iode (Gram et Weigert) (1). Voici quelles sont, d'après Unna, les différences qui existent entre la pustule d'impétigo et la vésicule d'eczéma (2).

Impétigo. Vésicule d'eczéma.

1° Les cocci que l'on trouve dans Les cocci que l'on trouve dans ce

la paroi supérieure de la vésicule cas sont en diplocoques et en amas

forment des foyers et des amas en mûriformes. grappe.

2° Dans les vésicules les cocci Dans les vésicules les cocci sont

sont aplatis entre la couche cornée disposés en amas isolés et surtout

et la goutte de pus, et ils pénètrent situés à sa périphérie, dans celle-ci sous forme de rayons.

3° Les staphylocoques sont extra- Les morocoques de l'eczéma sont

cellulaires. en partie libres, en partie contenus

dans les leucocytes.

4° Les staphylocoques sont d'égale Les morocoques sont de dimen-

grosseur : leur diamètre varie entre sions variables de 1/2 p. à 1 jj. 1/2.

2/3 [x et 1 [x. Le même diplocoque a deux grains

différents de grosseur.

5° Les staphylocoques sont, dans Les morocoques sont, dans leurs

les amas, étroitement pressés les amas, entourés par une bordure

uns contre les autres ; leurs amas claire ; les amas ont une structure

n'ont pas de granulations régu- régulière, lières.

Ces résultats, les examens histologiques d'Unna, ses études bactériologiques, l'importance pathogène du morocoque comme agent causal de l'eczéma ont été confirmés par Volrmann.

Toutes ces conclusions ont été longuement développées et commentées par Unna dans son Histopathologie der Haut, p. 195, 197, 198.

a Dans l'impétigo, le staphylocoque provoque un exsudât purement purulent ; dans l'eczéma le morocoque provoque un exsudât séro-purulent. Les deux microorganismes se comportent d'une manière différente au point de vue des leucocytes. Les staphylocoques semblent paralyser complètement les leucocytes qui se trouvent dans leur voisinage. Malgré leur masse, ceux-ci ne peuvent pas englober les staphylocoques qui existent par suite répartis dans tout le pus sous forme de grappes. Il en est tout autrement des morocoques. Ceux-ci constituent dans le contenu de la vésicule une partie insignifiante comparativement à l'étendue du soulèvement de la couche cornée. Les morocoques libres forment des groupes de 4 à 8 cocci alternant avec des diplocoques. A côté de ceux-ci on trouve de

(1) Hamburger àrzllichen Verein, 3 mai 1892.

(2) Ibid., 17 mai 1892.

nombreux morocoques englobés dans les leucocytes : rarement il y en a moins de 4 ; la plupart du temps il y en a de 8 à 16, et parfois jusqu'à 30 et plus dans un leucocyte. Il est probable qu'ils se multiplient peu à peu dans les globules blancs, comme il arrive pour les gonocoques, et ils causent peu à peu leur destruction. Ce qui le prouve, c'est que l'on trouve de nombreux morocoques enfermés dans un noyau leucocytaire et que n'entoure aucun protoplasma. Cet emprisonnement des diplocoques dans les leucocytes contribue à expliquer, en même temps que la mobilité du contenu vésiculaire, la dissémination des cocci à toute l'étendue de la vésicule. Les morocoques prolifèrent activement dans les croûtes qui sont en réalité un excellent milieu d'infection. Quand nous considérons que dans l'impétigo à staphylocoques les leucocytes ne peuvent englober les staphylocoques, tandis que des leucocytes moins actifs et moins nombreux y arrivent dans les vésicules morococciques, nous sommes obligés de conclure que les morocoques agissent sur les leucocytes d'une façon moins toxique. Il n'y a donc pas d'analogie entre ces organismes.

(Page 213.) « J'ai démontré plus haut que les vésicules d'eczéma d'inoculation proviennent de l'irruption brusque des morocoques sous la couche cornée et dans la couche épineuse, par inoculation spontanée ou artificielle. Elles constituent seules le véritable eczéma aigu, et leur rapport avec l'eczéma chronique en général n'est démontré que par l'identité de l'agent pathogène, mais il l'est par là avec toute certitude.

« Il faut donc conclure que les autres formations vésiculaires qui correspondent à la maladie chronique n'ont pas de rapport étiologique commun avec les premières. Et, en fait, les recherches bactériologiques permettent presque toujours de constater dans leur intérieur l'absence du morocoque. Jamais on ne le trouve dans l'exsudat de sérosité ou de fibrine pure des petites vésicules, pas plus que dans les cavités constitutives de la formation spongoïde de la couche épineuse. Il en résulte que ces vésicules ne se forment jamais par l'immigration des morocoques de la superficie vers la profondeur, mais exclusivement par l'apport d'un abondant exsudât séreux venu de la profondeur. Conformément à cela, nous ne trouvons ici des morocoques que dans les croûtes ou les squames qui couvrent les vésicules et habituellement dans les plus anciennes.

ce Dans les vésicules secondaires pleines de leucocytes j'ai longtemps cru à l'absence des morocoques. J'ai pu récemment les constater en petit nombre danB ces vésicules. Mais ces exceptions ne peuvent infirmer la proposition que le morocoque n'est pour rien dans la genèse de ces vésicules, car la force d'attraction qu'exercent les uns sur les autres morocoques et leucocytes fait aisément concevoir que quelques morocoques soient entraînés à quelque distance des croûtes et de la paroi cellulaire de la vésicule. Mais jamais dans ces cas nous ne trouvons une vésicule pleine de morocoques, ni une grande quantité de ceux-ci dans les leucocytes de la vésicule, comme c'est la règle dans les vésicules primaires de l'eczéma.

ce II faut donc voir la cause de la vésiculation dans l'afflux considérable d'exsudat venu de la profondeur et dans ce cas l'exsudat est leucocytaire. »

(Page 218.) « Extraordinairement instructif est maintenant (et pour moi cela prouve absolument la nature parasitaire) le rapport des phénomènes d'exsudation avec le contenu microbien des croûtes et des vésicules. Les croûtes humides forment après leur coagulation un excellent milieu de culture pour les morocoques. Ils s'y multiplient rapidement, et plus les croûtes se sèchent, plus les grandes masses mûriformes sont belles. Nous les trouvons constamment dans les croûtes anciennes longtemps restées intactes.

« Ils tranchent admirablement sur le contenu transparent des vésicules coagulées et tout à fait claires ; généralement quand les croûtes se sèchent, elles éclatent dans une direction perpendiculaire à la surface de la peau, et ceci fournit aux masses des morocoques enfermées la facilité de s'accroître à la faveur de l'humidité et de

la chaleur jusqu'à ce qu'ils atteignent la base des croûtes. Dans le cas où, au-dessous des vésicules crevées, des vésicules secondaires se forment, on remarque assez régulièrement que les rnorocoques se sont abondamment multipliés dans le fond des anciennes vésicules, devenu le plafond des vésicules nouvelles. On ne se trompera pas, en conséquence, si l'on considère, comme nous l'avons déjà fait pour d'autres raisons, ces vésicules nées au-dessous des anciennes croûtes comme résultant de la multiplication des cocci dans ces dernières.. . »

Remarques. — Nous sommes ici en présence d'une théorie précise ou pour mieux dire de faits nettement énoncés, et qu'il s'agit de constater.

Il n'y a pas à discuter : il y a à vérifier.

Néanmoins on peut dès maintenant faire remarquer que le type clinique décrit par Unna, sous le nom d'eczéma aigu d'inoculation, et qui serait le type même de l'inoculation morococcique, nous paraît singulièrement distinct au point de vue objectif de l'eczéma vrai. Il s'agit de grosses vésicules discrètes, évoluant à la manière de ce que les auteurs ont appelé jusqu'à présent impétigo vrai ou impétigo contagiosa, de ce que M. le Dr Sabouraud appelle l'ecthyma : mais ce n'est pas là notre eczéma clinique. Nous en avons observé tout récemment quatre cas : au point de vue objectif cela ne ressemble nullement à l'eczéma vrai ; nous ne saurions être trop atfirmatif à cet égard. Cette constatation est déjà singulièrement gênante pour admettre que le morocoque est bien l'agent pathogène de ce que nous appelons eczéma.

Pour le prouver il faudrait démontrer : 1° que le morocoque est un microbe nettement différencié, que ce n'est pas un simple staphylocoque ; 2° qu'il reproduit vraiment l'eczéma vulgaire par inoculation chez un sujet prédisposé.

Or ce programme est loin d'avoir été rempli, et, malgré l'absence de recherches de contrôle véritablement complètes, le rôle pathogène du morocoque paraît être déjà fort hypothétique, comme nous allons nous en convaincre en analysant les quelques travaux critiques qui ont déjà paru sur cette question.