COMMENT A ÉTÉ ACCUEILLIE LA THÉORIE D'UNNA

Les travaux que nous venons d'analyser ont été accueillis par presque tous les dermatologistes avec une certaine incrédulité. Cependant quelques Anglais, quelques Français, parmi lesquels il convient de citer au premier rang M. le Dr Leredde, enfin les élèves directs du maître de Hambourg ont tout de suite accepté, pour ainsi dire sans discussion, la doctrine de la spécificité du morocoque.

Disons-le tout de suite, nous avons été stupéfait de voir le peu d'empressement que les bactériologistes de tous les pays ont apporté à vérifier les résultats publiés par Unna. On s'est contenté de donner

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son impression : personne jusqu'ici n'a fait connaître de sérieuses recherches de contrôle. Cette abstention est des plus regrettables : nous espérons que le Congrès de 1900 verra enfin éclore les travaux dont nous déplorons l'absence.

Parmi les dermatologistes qui, par sentiment plutôt que par suite d'études microbiennes personnelles, ont adopté les idées d'Unna, nous citerons tout d'abord le Dr Malcolm Morris. Dès 1889 (1), il avait déjà déclaré qu'il croyait peu à la théorie de la nature constitutionnelle des eczémas, et il avait fait connaître, à côté de l'eczéma séborrhéique d'Unna, un autre eczéma, de nature parasitaire d'après lui, auquel il avait donné le nom d'eczéma folliculorum, et que nous n'avons pas cru devoir conserver dans le cadre de l'eczéma.

En 1894, le même auteur, dans une communication sur le traitement de l'eczéma, faite à la British médical Association, pose en fait que l'eczéma est toujours une maladie d'origine parasitaire. Le traitement interne n'est pour lui utile dans l'eczéma que lorsqu'ilya d'autres symptômes vraiment accentués qui prouvent qu'il y a des troubles généraux de l'économie ou une maladie d'organes. Sans cela la médication interne n'est pas seulement inutile, elle peut positivement être nuisible en troublant les fonctions digestives.

Pour lui le régime n'a pas du tout la moindre influence sur l'eczéma, si ce n'est d'une manière indirecte. C'est ainsi que, si un état constitutionnel tel que la goutte ou le diabète existe sous le processus eczémateux, il faut remplir les conditions diététiques exigées par ces affections. De plus, si les lésions affectent un type inflammatoire aigu, il faut limiter la quantité de l'alimentation, et. comme qualité, neprendre que des aliments doux et non stimulants. Une alimentation insuffisante fait mal en débilitant le malade. Le vrai principe consiste à laisser le malade prendre la nourriture qu'il trouve être la plus appropriée à ses qualités digestives. Cependant on doit éviter tout ce qui trouble le tube gastro-intestinal, ce qui cause de l'acidité, de l'insomnie, de la flatulence, des palpitations ou des troubles vaso-moteurs. Le même principe s'applique aux boissons ; ici il est presque inutile d'ajouter que la modération stricte dans la quantité est-nécessaire. C'est seulement dans les formes aiguës que la bière est contre-indiquée, comme le sont toutes les autres boissons susceptibles de causer des congestions.

Il n'interdit à ses malades, ni le thé, ni le café, à moins que ces boissons ne soient contre-indiquées par de mauvais effets bien définis sur la digestion ou le système nerveux. En résumé, au point de vue du régime dans l'eczéma, il est disposé à dire comme Bacon que chacun doit s'observer, prendre ce qui lui convient, et éviter ce qu'il trouve qui lui fait mai (2).

(1) Harveian Society of London, 31 janvier 1899.

(2) La formule est évidemment parfaite en théorie. En pratique, combien détestable ! A peine quelques malades observateurs, intelligents, doués d'une grande force de caractère seront seuls capables de l'appliquer. Si le praticien formule à ses malades .de semblables règles d'hygiène, il sera bientôt édifié sur les résultats obtenus. L. B.

L'auteur traite toujours l'eczéma comme s'il était d'origine parasitaire. Même si les micro -organismes ne sont pas les agents déterminants de l'apparition du processus dans tous les cas, les phénomènes irritatifs qu'ils provoquent viennent toujours jouer un rôle tôt ou tard comme facteur secondaire.

Remarques. — Ily a dans le travail précédent de notre excellent confrère et ami le Dr Malcolm Morris, une discordance assez remarquable entre les propositions qu'il formule d'une manière ferme et les commentaires dont il les fait suivre. 11 ne veut pas de médication interne, et en cela il est logique, puisque pour lui l'eczéma est purement et simplement une affection locale, mais il admet la nécessité de traiter dans certains cas les dyscrasies, l'élément névrosique, l'épuisement, l'insomnie, les troubles digestifs, etc. Tout cela est parfait. Après avoir donc déclaré qu'il faut traiter tous ces troubles généraux, Malcolm Morris pose en principe qu'en dehors des médications internes accessoires, il n'y a qu'à faire le traitement local de la lésion. Puis tout d'un coup, se ravisant, il donne une liste interminable de médicaments internes dirigés non contre les états morbides dont nous venons de parler, mais contre l'eczéma lui-même ! Et c'est l'antimoine, l'opium, le calomel,le sulfonal, la quinine, le phosphore, la strychnine, l'arsenic, l'huile de foie de morue, le fer, etc., etc..

Même remarque pour le régime. Le Dr Malcolm Morris pose en fait que le régime n'a pas du tout la moindre influence dans l'eczéma; mais tout de suite il admet la nécessité d'un régime quand coexistent certains états généraux, quand les lésions sont aiguës, etc. .. En dehors de cela, dit-il, le régime fait du mal en affaiblissant. Mais quel clinicien digne de ce nom a jamais cherché à affaiblir ses malades par un régime convenable ? Et l'auteur termine par des propositions que théoriquement les partisans les plus intransigeants du régime alimentaire dans les eczémas ne pourraient pas désavouer.

Nous n'insistons pas plus longuement. En réalité presque tout ce que dit l'éminent clinicien qui existe dans le Dr Malcolm Morris est excellent et à retenir, mais l'homme à l'esprit précis et positif qu'il y a également en lui aurait dû mitiger quelque peu l'intransigeance apparente de ses propositions premières pour éviter ces discordances qui frappent un peu trop l'esprit du lecteur.

M. le Dr Leredde (1) admet dans leur presque totalité les idées de Unna. En 1897, il trouve que les caractéristiques histologiques données par Unna ne sont pas assez précises, et que la présence du morocoque dans les squames du psoriasis permet d'élever quelques doutes à propos de la spécificité de ce microbe ; cependant il croit pouvoir dégager des

(1) Leredde. Étiologic et Pathogerne de l'eczéma. Presse médicale, n° 37, 8 mai 1897, p. 201, et L'eczéina, maladie parasitaire (L 'œuvre médico-chirurgicale , n° 7, mars 1898).

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recherches de Unna un type morbide complètement connu, au point de vue clinique, histologique, bactériologique, puisque Unna a pu le reproduire par l'inoculation du morocoque, c'est l'eczéma aigu.

Mais il trouve qu'Unna a trop étendu son eczéma ; et, si le morocoque est bien, comme tout porte à le croire, le parasite de l'eczéma aigu, Leredde propose d'appeler eczéma chronique les seules lésions dues à sa persistance sous forme virulente sur la peau. Le type pur en sera dégagé lorsque l'on connaîtra les lésions dues aux parasites qu'on peut trouver associés au morocoque, et qui créent des eczémas mixtes et des eczémas avec infection superficielle.

D'ailleurs Leredde admet l'influence des causes générales comme prédisposant à l'inoculation microbienne. Dans les eczémas d'origine externe, tout se passe comme si la lésion cutanée préexistante permettait la pénétration d'un parasite en ouvrant la barrière cornée normale. Dans la plupart des faits d'eczéma secondaire à une lésion cutanée, on voit s'associer des troubles fonctionnels dont le rôle est indéniable, tels que la vascularisation anormale de la peau, les altérations de sécrétion, les troubles nerveux, les troubles généraux de la nutrition, ce que l'on a appelé les états diathésiques, et dont les mieux caractérisés sont le diabète, la goutte, les lithiases, l'obésité, et dont l'ensemble constitue l'arthritisme. Les troubles viscéraux, les intoxications aiguës ou lentes provoquent des troubles glandulaires et vasculaires qui favorisent le développement des parasites : ils modifient la nutrition des éléments glandulaires.

Avec cette théorie, voici l'explication que M. le Dr Leredde donne des faits qui ont été signalés sous le nom de métastases. On sait que de nombreux parasites de la peau perdent leur vitalité et leur virulence au cours des maladies infectieuses. La disparition brusque d'un eczéma, qui n'est qu'une affection parasitaire, s'explique ainsi aisément: elle n'est que le premier symptôme d'une affection viscérale grave. Dans certaines intoxications chroniques, il est possible que des malades, atteints d'eczéma intense et étendu, aient au niveau des régions eczémateuses des éliminations dont la suppression offre des inconvénients.

Voici la pathogénie de l'eczéma, d'après Leredde, en 1898.

La multiplicité des causes, l'identité des effets impliquent la nature parasitaire des eczémas.

Gomme toute infection microbienne, l'infection eczématique de la peau ne se développe que lorsque le milieu est favorable à la prolifération du parasite, et, en dernière analyse, toutes les causes de la maladie agissent en déterminant essentiellement des altérations chimiques du sol cutané.

Des causes passagères, une défense énergique produisent les phénomènes anatomo-cliniques de l'eczéma aigu. Des causes persistantes, des altérations graves préalables de la peau, une défense imparfaite produisent les phénomènes anatomo-cliniques de l'eczéma chronique. Des altérations préeczématiques, les plus importantes nous échappent presque complètement (altérations sudorales, sébacées, du sérum sanguin, etc..)

L'infection acarienne crée des conditions de développement de l'infection eczématique : dès que la première disparaît, la deuxième s'arrête, sauf s'il y a prédisposition. Rien de plus instructif que de voir. . . les lésions

eczématiques déborder à leur origine le sillon ou la vésicule qui leur sert manifestement de point de départ. . . et guérir après la frotte.

« Toutes les altérations du chimisme urinaire révèlent des altérations du milieu intérieur sanguin et lymphatique ; ce sont ces dernières qui dans les troubles delà nutrition amènent l'eczéma en modifiant l'équilibre des fonctions de la peau. Qu'il s'agisse de la goutte, du diabète, de la lithiase rénale, de troubles de la nutrition encore mal déterminés et mal classés, le mécanisme de l'eczéma est le même.

« Toujours il se développe sur des tissus dont la nutrition est défectueuse, et les causes internes agissent sur celle-ci comme les causes externes. . .

« Lorsque l'étude des troubles de nutrition préeczématiques aura été poussée aussi loin que le permettent les méthodes d'exploration actuelles, on peut se demander ce qui restera de l'ancien eczéma arthritique. Le mot « arthritique » désigne scientifiquement un ensemble de troubles de nutrition héréditaires (1) ; pratiquement, nous l'appliquons à tout ce que nous ignorons parmi les troubles de nutrition ; et le mot « eczéma arthritique » veut dire simplement, à l'heure actuelle, eczéma de cause interne inconnue. »

La genèse de l'eczéma dans les prurigos (2) est des plus faciles à comprendre. Les lésions de grattage déterminent la pénétration des germes ; les fermentations gastriques amènent des modifications des sécrétions cutanées ; il existe de l'œdème de la peau. L'eczéma apparaît exaspéré par le grattage.

L'article de Leredde devait fatalement amener une protestation : L, Tôrôk. s'est chargé de la formuler (3); et il a engagé avec Leredde une discussion dont nous allons retracer les principaux traits.

L. Torok, serrant de près les recherches de Unna, démontre que Paltération cutanée que Unna décrit comme constituant l'eczéma aigu, diffère toto cœlo de celle que Leredde appelle l'eczéma aigu.

Il rappelle que pour Unna il y a deux sortes de vésicules eczémateuses : 1° celle de l'eczéma chronique (voir ci-dessus), qui ne contient pas en général de morocoques dans son intérieur; 2° celle de l'eczéma aigu, le véritable eczéma aigu d'inoculation de Unna, qui, d'après l'aveu même de cet auteur, diffère beaucoup du soi-disant eczéma aigu de F. Hebra, et qui renferme un contenu impétiginoïde, d'une coloration cependant plus jaune clair que le véritable impétigo. D'après Unna, son véritable eczéma

(1) Il y a là une légère erreur. Les arthritiques n'ont pas simplement des trouble* de nutrition d'origine héréditaire ; ils peuvent en avoir d'acquis, et en 1897 M. le Dr Leredde les a signalés sous ce nom dans son mémoire sur l'étiologie des eczémas (voir plus haut). De même il n'est pas tout à fait exact de dire que le mot « eczéma arthritique » veut dire eczéma de cause interne inconnue. Cela se rapporte totalement à ce que Leredde appelle les troubles de nutrition préeczématiques : mot nouveau 1 idée ancienne I L. B.

(2) ROBIN et Leredde ont tout récemmentdécrit (Dermatoses d'origine gastrique, Acad. de méd., 18 juillet 1899) dans certaines affections cutanées, et surtout dans les prurigos, des altérations du chimisme stomacal avec présence d'acide lactique et d'acide butyrique : ces malades étaient atteints de dyspepsie de fermentations. Il y avait chez eux augmentation des cellules éosinophiles ; on peut donc comprendre qu'il y ait réellement chez eux les altérations du sang" que M. le Dr E. Besnier avait déjà prévues. L. B.

(3) L. Torôk. L'eczéma est-il une maladie parasitaire? Annales de dermat. et de syph., déc. 1898.

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aigu vésiculeux répond au processus pathologique que Willan a décrit sous le nom d'I. sparsa.

Les vésicules d'inoculation rappellent, elles aussi, tout à fait cet impétigo comme aspect et comme évolution.

La présence du morocoque dans les squames de l'eczéma chronique (notre eczéma vrai) n'a pour Tôrôk aucune signification pathogénique.

Reprenant l'argument de Leredde,que toute fissuration de la peau peut être le point de départ d'un eczéma, Tôrôk dit que c'est possible ; mais que l'eczéma peut aussi se produire sans fissuration cutanée, et que, d'autre part, toutes les effractions épidermiques ne se transforment pas en eczéma.

Rappelons que, dans l'article dont nous avons déjà parlé plus haut à propos de la séborrhée du corps, Tôrôk attaque violemment la spécificité du morocoque. Reprenant toute la démonstration d'Unna que nous venons de reproduire, il prouve que les signes qu'il a donnés pour distinguer le morocoque du staphylocoque sont insuffisants et même contradictoires. Unna, dit-il, n'indique pas de différence de coloration entre les deux microbes. Les quelques différences qu'il indique entre les cultures du staphylocoque et celles du morocoque (moindre liquéfaction de la gélatine pour le morocoque, etc.), n'ont aucune importance pour Tôrôk.

Le morocoque d'Unna n'est, en réalité, qu'un vulgaire staphylocoque, et son eczéma aigu vésiculeux qu'un impétigo. D'après la description d'Unna, les morocoques ne se rencontrent que dans l'eczéma aigu (eczéma d'inoculation) : ils manquent dans les autres formes, c'est-à-dire, pour Tôrôk, dans le seul eczéma vrai. Unna n'a jamais trouvé son morocoque dans les couches épineuse ou papillaire, là où son importance étiologique pourrait être vraisemblable, mais seulement dans les squames et les croûtes qui sont si facilement envahies par n'importe quel saprophyte.

Directement mis en cause par l'article précédent, M. le D1' Leredde (1) a implicitement reconnu que l'eczéma aigu d'inoculation d'Unna ne répondait pas à l'idée qu'il se faisait de l'eczéma aigu ; il a accordé au Dr Tôrôk que la valeur pathogène du morocoque n'était pas démontrée; mais il est convaincu quand même que l'eczéma est bien une maladie parasitaire.

Il est imprudent, d'après lui, d'affirmer toujours que les microbes que l'on trouve dans des squames sont des saprophytes.

« La présence eD abondance dans les squames d'une lésion cutanée donnée d'un parasite caractérisé morphologiquement et surtout par des réactions propres de culture, existant constamment dans les lésions en activité de la même maladie, absent dans d'autres altérations ou ne s'y trouvant que lorsqu'elles rappellent par certains caractères la première maladie, et qu'on peut alors penser à une infection mixte, prouve d'une manière presque certaine que ce parasite est l'agent pathogène des lésions... Je reconnais que ce n'est pas le cas du morocoque dans les squames de l'eczéma. »

Il reprend ensuite les preuves cliniques qu'il a données de Forigine microbienne des eczémas, et soutient que Tôrôk ne lésa pas réfutées. Ce

(1) Leredde. L'origine parasitaire de l'eczéma. Réponse au Dr Tôrôk. Annales de fermai., janvier 1899.

sont : 1° Y auto-inoculabilité de l'eczéma : dans l'eczéma des blanchisseuses les mains sont d'abord prises ; la figure et le cou ne sont envahis que consécutivement, par suite des grattages. S'il s'agissait d'une affection d'origine interne, toutes ces régions seraient prises simultanément; 2° l'eczéma se développe volontiers sur des fissures cutanées; 3° la multiplicité des causes, l'identité des effets démontrent l'origine parasitaire de l'eczéma.

« L'action des causes externes et internes de l'eczéma ne peut se comprendre d'une autre manière que celle par laquelle je l'ai expliquée : à savoir, des niodifications du sol cutané qui autorisent le développement parasitaire. Aucune des théories anciennement émises sur l'eczéma n'explique simultanément l'eczéma de cause externe et l'eczéma de cause interne ; seule, je le reconnais volontiers, la théorie de M. Tôrôk essaie de le faire en considérant l'eczéma comme une inflammation banale. Toute théorie pathogénique de l'eczéma doit se prononcer sur deux points : les rapports de l'eczéma et des dermatites artificielles, les rapports de l'eczéma de cause externe et de l'eczéma de cause interne...

« Les auteurs français qui ont essayé de considérer cette maladie comme une maladie de cause diathésique, admettent que les causes externes agissent en provoquant l'eczéma vrai chez les prédisposés. Cette théorie ne rend pas compte de la fréquence de l'eczéma de cause externe. Les blanchisseuses ne sont soumises à aucune diathèse spéciale par le fait qu'elles sont blanchisseuses : elles ne sont soumises à aucune intoxication spéciale à leur profession.

« Une théorie diathésique de l'eczéma qui repousserait toute intervention parasitaire serait obligée d'admettre qu'il s'agit d'une inflammation d'origine toxique. Une théorie toxique sera impossible à soutenir tant qu'on n'aura pas montré une différence anatomique entre l'eczéma de cause externe et l'eczéma de cause interne. Au contraire, une théorie parasitaire permet de tenir compte des actions toxiques en admettant qu'elles modifient le sol cutané, et de comprendre l'unité de l'inflammation eczématique (1). »

Remarques. — Il est à peu près évident, pour tout esprit non prévenu, que la discussion précédente a porté quelques fruits en permettant de mieux préciser ce qu'Unna entend par vésicule d'inoculation d'eczéma aigu. Son eczéma vésiculeux est à peu près sûrement une forme morbide spéciale tout à fait analogue comme aspect à ce que nous appelions, avant les dernières publications de M. le Dr Sabouraud, l'impétigo vésiculeux ou bulleux proprement dit, ou encore l'impétigo contagiosa de Tilbury Fox. Cette dermatose n'a rien à faire avec ce que la grande majorité des dermatologistes appelle eczéma. Voilà donc du même coup toute la théorie du morocoque agent pathogène de l'eczéma qui s'effondre, à moins que l'on ne démontre, par des recherches ultérieures, que le même microbe puisse provoquer des maladies différentes par des variations de sa virulence. Les travaux modernes, en particulier ceux qui ont été

(1) L'auteur aborde ensuite la question des rapports des éruptions artificielles et des eczémas, et Torôk dans sa réponse ( Annales de Dermatologie, 1899) la discute à son tour. Nous ne reproduisons pas ici leurs arguments : nous renvoyons à la partie de ce travail où nous avons traité cette question que nous considérons comme épuisée.

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faits tout récemment sur l'agent pathogène de la séborrhée et de la pelade, nous ont habitués à de pareilles conceptions.

Quoi qu'il advienne, l'eczéma aigu d'Unna n'est pas un eczéma vrai au point de vue objectif: voilà un premier point acquis.

Cela posé, il faut reconnaître que les arguments théoriques mis en avant par M. le Dr Leredde ont une réelle valeur, moins cependant qu'il ne le suppose. 11 est, en effet, un peu exagéré de dire que la théorie parasitaire seule permet de comprendre l'action des causes internes et des causes externes dans l'eczéma. D'autres théories (voir plus loin notre résumé) les expliquent parfaitement. La cause externe traumatisant l'épiderme crée un locus minoris resistentise, un point d'appel, et les causes internes font porter leur effort sur ce point (lre explication ou lre théorie). L'eczéma étant un mode de réaction spécial de la peau sous l'action de toutes les causes excitantes, le traumatisme agit, et la peau réagit dans le sens eczéma (2e explication ou 2e théorie). Tout cela est satisfaisant pour l'esprit qui veut se contenter d'hypothèses.

M. le Dr Leredde soutient que ces hypothèses ne sont pas admissibles, car elles supposent une prédisposition : or, les blanchisseuses n'ont ni diathèse, ni intoxication spéciale. Il y a plusieurs réponses à faire : d'abord les blanchisseuses sont toutes ou presque toutes des intoxiquées soit alcooliques, soit caféiques, circonstances des plus importantes et que l'on oublie beaucoup trop de rechercher. Ensuite, elles ont une peau particulièrement irritée, et, par suite, en état de minoris resistentise ; et d'ailleurs en quoi l'hypothèse d'un microbe pathogène supprime-t-elle la nécessité de l'hypothèse d'une prédisposition ?

Quant à la proposition du Dr Leredde que, pour pouvoir admettre que l'eczéma est d'origine interne — ce qui, dit-il, équivaut à dire qu'il est d'origine toxique (1) — il faudrait démontrer qu'il y a des différences anatomiques entre les eczémas de cause interne et les eczémas de cause externe, nous ne la réfuterons pas, car ce que nous avons dit plus haut nous dispense de le faire.

Examinant la question du parasitisme dans l'eczéma, M. le Dr Sabouraud (2) dit qu'il est impossible de nier l'existence de parasites microbiens dans les lésions de l'eczéma... ou mieux, dans presque toutes les lésions d'eczéma. Ce premier fait est accepté par tous les dermatologistes de cette époque. Où commence la querelle, c'est quand il faut discuter le rôle de ces microbes dans la genèse de la lésion où on les rencontre.

L'auteur ne peut admettre que ce soient :

(1) Cette proposition de M. le Dr Leredde n'est pas tout à fait vraie ; il oublie, en effet, de mentionner l'influence des prédispositions soit héréditaires, soit acquises.

(2) R. SAB0URA.TJD. Essai critique sur l'étiologie de l'eczéma. Annales de Dermat. et de Syph., avril 1899, p. 311.

« Des saprophytes n'ayant aucun rôle ; car, du moment où un microbe pullule, c'est qu'il a trouvé hors de lui des aliments pour le faire, et que, quand des bactéries quelconques poussent dans le milieu humain ou même à sa surface, elles deviennent par cela même des parasites actifs. Que ces êtres soient des parasites occasionnels, cela peut être, il n'en demeure pas moins que, quand on montre dans le milieu humain une colonie microbienne, sa présence y est parasitaire et ne peut pas être innocente... Nous ne discutons pas en ce moment la spécificité de ces microbes, nous nions leur innocuité. Des microbes peuvent être aussi banals, aussi peu spécifiques qu'on le voudra, du moment qu'ils pullulent dans une lésion, ils ne peuvent pas ne pas contribuer à la faire dans une certaine mesure » (1).

S'il s'agissait d'une question de sentiment, celui de Sabouraud serait qu'en effet l'immense majorité des lésions eczémateuses représente des lésions effectivement microbiennes. Mais ce n'est pas là la question. La voici fort nettement posée : Est-il actuellement prouvé que toutes les lésions de l'eczéma sont microbiennes ? Or, ce n'est pas encore fait.

Il ne faudrait pas croire toutefois que ce soit chose banale que de voir pulluler des microbes sur toutes les lésions cutanées, et certes les microbes banals ne pénètrent pas aussi facilement qu'on le croit dans toute exfoliation épidermique. Donc et inversement, là où l'on rencontre des colonies microbiennes dans la peau eczémateuse, ces microbes ne peuvent pas être considérés à l'avance comme sans valeur.

Un autre argument à disqualifier dans la discussion, d'après M. le Dr Sabouraud, est celui qui consiste à dire que les agents antiseptiques tels que l'acide phénique, le sublimé, l'iodoforme, etc.. agissent en mal sur l'eczéma.

« Si l'on traite une lésion eczématisée par l'acide phénique en solution chirurgicale, on exacerbe ses symptômes et on décuple la pullulation microbienne. Vous avez visé le microbe, vous avez tué le tissu épidermique, et sous les déchets cellulaires le microbe a continué sa vie et son développement sans être inquiété par les antiseptiques répandus au-dessus de lui.

« En réalité, la répurgation de la peau ne se fait pas par résorption, mais par éviction.

« Le grand moyen de défense de la peau consiste à reformer son épiderme sain au-dessus de la partie malade et à l'exfolier, à l'expulser. »

L'auteur croit que la formule qui consiste à faire de l'eczéma une maladie microbienne, spécifique, contagieuse et inoculable, est surtout discutable en ce qu'elle fait de tous les eczémas une maladie seule et unique. L'auteur n'a pas institué de recherches personnelles sur ce point : les travaux de Unna n'ont pas été sérieusement contrôlés.

« On pourrait demander à ces travaux les caractères culturaux différentiels du microbe sur tous milieux, ses signes particuliers distinctifs, les méthodes pratiques permettant d'en extraire la culture avec sécurité de toute lésion eczémateuse, les caractères biologiques aussi qui différencieraient à coup sûr ce microbe de tout autre que l'on pourrait rencontrer d'aventure près de lui, et tout cela avant même de parler d'inoculations animales ou humaines.

(1) Il y a certainement une grande part de vérité dans ce que dit là M. le Dr Sabouraud, mais nous ne croyons pas que des dermâtologistes aient jamais soutenu dans son absolu l'opinion qu'il attaque. Tout au contraire on a toujours admis (voir plus haut Eczéma séborrhéique) que l'aspect des eczémas pouvait être modifié par la pullulation à leur surface de microbes non spécifiques. L. B.

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« Dans les infections diverses désignées comme morococciques, on cherche un coccus, on en trouve dis à la culture (avec d'inégales fréquences, c'est vrai), mais enfin lequel est le morocoque ? C'est ce que les propres caractères de ses cultures ne permettent point de savoir... Rien ne ressemble à un coccus comme un autre coccus, et, n'en déplaise à M. Onna, qui a bien voulu m'en offrir d'admirables préparations, l'aspect mûriforme du morocoque ne me paraît pas spécifique suffisamment, au moins pour le désigner à coup sûr en l'absence de toute coloration spécifique.

« Qu'est-il arrivé alors ? C'est que, sur la foi du seul microscope, plusieurs espèces de cocci à agglomérations mûriformes et divers staphylocoques aussi ont été appelés morocoques sans que la culture intervînt pour les dissocier... Ce qu'on peut dire avec certitude, c'est que, là où M. Unna a vu constamment le morocoque, il y avait constamment une ou plusieurs espèces microbiennes. »

M. Sabouraud déclare qu'une étude bactériologique comparée complète de tous les microbes que l'on trouve dans les eczémas s'impose avant que l'on puisse émettre une conclusion ferme. Il termine son article en disant :

« Si, réunissant côte à côte les principales opinions possibles sur la querelle entre la diathèse et le parasitisme dans l'eczéma, l'on demandait à un dermatologiste qui serait en même temps un logicien, laquelle de ces opinions il faut admettre, il répondrait d'abord en demandant lui-même une définition de l'eczéma, et personne ne peut la donner. Il demanderait ensuite une définition de la diathèse que personne non plus ne peut fournir. Il demanderait enfin une analyse microbienne du sujet. Elle n'a été faite que par un seul homme qui l'a à peine ébauchée.

« Il s'ensuit qu'aucune opinion pour le moment n'est sérieuse et ne peut être défendue. Toutes assimilent entre eux des faits qui peuvent être différents et incomparables... »

Dans la Pratique dermatologique (1), M. le Dr Sabouraud donne une excellente description du morocoque d'Unna, telle que le maître de Hambourg l'a formulée dans ses travaux. Il ajoute qu'au point de vue descriptif il a entièrement contrôlé et vérifié ces recherches. Mais les éléments lui manquent pour affirmer avec lui que le morocoque soit l'agent microbien de tout eczéma, et que l'eczéma soit une maladie univoque, spécifique, microbienne, inoculable. Il reste pour lui, dans cette question, une foule de problèmes dont il ne peut tout à fait dire que la solution soit dès à présent fournie.

« La vésicule dite primaire de l'eczéma aigu est-elle partout et toujours la lésion élémentaire unique et nécessaire de l'eczéma (2) ? La parenté histologique de toutes les lésions de tout eczéma est-elle suffisante pour qu'on puisse dès maintenant affirmer l'unicité absolue de toutes les formes d'eczéma ? »

Dans son article tout récent sur l'acné nécrotique (3), M. le Dr Sabouraud a fait remarquer qu'Unna a confondu le coccus de l'acné nécrotique avec son morocoque. lien conclut : 1° qu'un staphylocoque doré (le coccus de l'acné nécrotique est sûrement, pour M. Sabouraud, un staphylocoque doré) peut prendre dans ses amas intra-cutanés les mêmes formes décrites

(1) Pratique dermatologique, t. 1, 1900, p. 709. R. SABOURAUD, article Dermatophytes .

(2) Nous avons déjà vu, par la discussion qui a eu lieu entre Leredde et Torôk, que ce premier point de discussion est, pour ainsi dire, tranché. L'eczéma aigu vrai d'Unna n'est pas cliniquement un eczéma, mais une dermatose qui doit être rangée à côté de l'impétigo contagiosa de Tilbury Fox. L. B.

(3) R. Saboukaud. L'acné nécrotique. Annales de Dermat. et de Sy2)h., 1899, p. 841

comme spécifiques du morocoque par Urina; 2° qu'un staphylocoque doré peut être rencontré dans les leucocytes, tandis qu'Unna soutient que cette particularité est spéciale au morocoque ; 3° qu'un staphylocoque doré peut en imposer morphologiquement à Unna lui-même et être diagnostiqué par lui morocoque... En somme, pour M. Sabouraud, les morocoques de l'eczéma chronique d'Unnasont, eux aussi, des staphylocoques à cultures dorées.

Remarques. — Nous ne pouvons que nous incliner devant la compétence, au point de vue microbien, de M. le Dr Sabouraud. Nous craignons fort que le morocoque, agent pathogène de l'eczéma, ait vécu. En tout cas, il est nécessaire d'instituer encore quelques nouvelles recherches de contrôle ; mais, dès maintenant, il n'est plus permis d'édifier une théorie parasitaire de l'eczéma sur les seuls travaux du maître de Hambourg.

En analysant les travaux français sur l'eczéma séborrhéique, nous avons vu qu'en France M. le Dr Audry — avant le Dr Leredde, avant le Dr Sabouraud, — avait, en 1894, accidentellement déclaré qu'il était tout porté à admettre la théorie parasitaire de l'eczéma.

Mais bien avant lui et le premier, croyons-nous, dans notre pays (1) nous avions déjà, en 1891, discuté cette théorie, et nous nous étions exprimé en ces termes :

« Peut-on vraiment considérer les eczémas comme des affections locales ?

ce Pour expliquer l'étiologie d'une maladie, deux hypothèses sont seules possibles : ou bien cette maladie est créée dans l'organisme ; ou bien elle est le produit d'un agent externe. Cet agent externe peut, en pénétrant dans l'économie, produire une infection ou une intoxication générale dont l'éruption cutanée est l'expression extérieure ; ou bien il agit directement, localement sur les tissus cutanés et ne détermine qu'une lésion locale.

« Que cet agent externe soit d'ordre alimentaire, toxique, médicamenteux, microbien, etc..., il est logique d'admettre qu'en pénétrant dans l'économie générale il peut donner lieu à des éruptions ; il n'est pas irrationnel de penser que ces éruptions peuvent être parfois à type objectif eczémateux; mais la démonstration scientifique, expérimentale de ce fait est encore à donner.

« Cet agent externe peut aussi, avons-nous dit, agir directement, localement sur les tissus cutanés. Comment peut-il produire ainsi une lésion locale des téguments digne du nom d'eczéma? Nous ne voyons que deux mécanismes possibles : a) par irritation physique, mécanique ou chimique, c'est-à-dire par un traumatisme; Z») par inoculation d'un germe morbide qui se développe, quelle que soit la nature de ce germe morbide, quelle que soit la théorie que l'on adopte à son égard. Actuellementon a de la tendance à le considérer comme un parasite, que ce parasite agisse d'ailleurs par lui-même ou par ses sécrétions : c'est incontestablement ce que l'on a pu trouver jusqu'ici de plus logique, car à moins de rester dans un vague commode mais anti-scientifique, à moins de faire de la maladie un élément mystérieux et impénétrable, quelle autre hypothèse plausible peut-on admettre?

« Nous adopterons donc dans ce qui va suivre cette expression de parasite et nous tenons à indiquer ici ce qu'elle représente pour nous.

a a) Les dermatologistes allemands nous parlent constamment de l'eczéma arti ficiel, de l'eczéma consécutif à des applications sur les téguments de substances irritantes, chimiques, médicamenteuses, professionnelles, etc.. Nous ne saurions

(1) L. Brocq. Etiologie des eczémas. Semaine médicale, 4 décembre 1891, p. 474.

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trop le répéter : pour nous, ces dermatoses ne sont pas des eczémas; ce sont des dermites traumatiques, des éruptions artificielles de cause externe dont la genèse est claire, lumineuse; dont la guérison est rapide, dès que la cause cesse d'agir ; totalement différentes, en un mot, des maladies dont nous nous efforçons de déterminer l'étiologie.

« Certes, lorsque ces lésions traumatiques se produisent chez des individus en imminence morbide d'eczéma, elles peuvent être la cause occasionnelle d'une véritable éruption d'eczéma ; mais par elles-mêmes elles ne peuvent créer une affection ayant les allures de celles dont nous parlons. Si donc on rapporte au traumatisme l'apparition de l'eczéma, on est quand même obligé de faire jouer aux causes internes un rôle majeur dans sa production.

b) Mais tous les eczémas ne débutent pas à la suite d'un traumatisme, et, si l'on veut soutenir que tous les eczémas ont une origine externe, on est obligé, malgré les dénégations des contradicteurs d'Unna, d'adopter la théorie de l'inoculation d'un germe morbide venant du dehors. C'est un dilemme auquel on ne peut échapper ; nous prions ceux qui se sont engagés dans cette voie de vouloir bien y réfléchir.

« Quelles sont donc les raisons qui peuvent porter à croire que l'eczéma est une affection locale d'origine externe?

« 1° La preuve la plus frappante qu'on en donne, c'est incontestablement l'action curative de la médication locale. Ne vous occupez point de l'état général, du régime alimentaire, du fonctionnement des divers organes ; mais appliquez sur la dermatose des topiques appropriés, et, dans beaucoup de cas, vous ferez disparaître l'éruption. Cet argument a une très grande importance, et il s'appuie sur des faits nombreux.

« Il est certain qu'il y a des eczémas qui guérissent par un traitement local approprié avec une telle rapidité qu'il est vraiment bien difficile de ne pas les considérer comme des affections locales. Mais tous ne se conduisent pas ainsi, loin de là. Il y en a qui sont on ne peut plus rebelles ; bien plus qui sont de véritables noli me tangere au point de vue de la médication locale ; et il faut n'avoir jamais exercé la dermatologie en France pour méconnaître ce groupe de faits.

« On voit donc se dessiner ici toute la complexité du problème, et poindre la nécessité de distinctions cliniques précisée pour arriver peu à peu à des notions exactes sur l'étiologie des eczémas.

« 2° Il existe, il faut bien le reconnaître, des variétés d'eczémas qui sont caractérisées par des placards à évolution centrifuge, à bordures assez nettes; le maximum d'intensité du processus semble exister vers la périphérie, tandis que le centre a plutôt de la tendance à s'affaisser et à guérir. Tels sont certains eczémas nummulaires. .. Ces variétés n'ont-elles pas, au point de vue purement clinique et objectif, l'aspect d'affections parasitaires ? N'ont-elles pas la même évolution, les mêmes réactions thérapeutiques? En effet, les parasiticides énergiques, mercure, soufre, acide pyrogallique, nitrate d'argent, en amènent assez rapidement la disparition.

« Il y a cependant plusieurs ombres à ce tableau. Il' y a des cas d'eczéma, et ils ne sont pas très rares en France, qui subissent des poussées inflammatoires plus ou moins étendues et généralisées, pendant lesquelles ils sont absolument rebelles à toute médication locale. Comment expliquer ces faits avec la théorie de l'origine purement externe et parasitaire de l'eczéma ? Il faut au moins admettre que l'état général, disons le terrain si l'on veut, et que les phénomènes vaso-moteurs jouent un grand rôle, parfois un rôle prépondérant dans l'évolution de la maladie.

« Il y a, de plus, des eczémas qui guérissent par une médication locale nullement parasiticide, simplement conforme aux symptômes objectifs (1) : il semble donc

(1) Ceci a été écrit en 1891 ; depuis lors les travaux des auteurs modernes, du Dr Sabouraud en particulier, ont permis de mieux comprendre le rôle de défense que joue l'épiderme à l'égard des microbes.

que dans ces cas les parasites, s'ils existent, ne jouent aucun rôle pathogène.

« Une autre grave objection que nous devons formuler contre la théorie parasitaire de l'eczéma, c'est que, malgré tous les progrès de la science microbiologique, malgré toutes les recherches qui ont été faites dans ce sens, on n'a pas encore pu arriver à découvrir le ou les parasites pathogènes (1).

« Sans aller aussi loin que certains auteurs qui déclarent que l'on n'a pas besoin d'attendre la découverte du parasite pour admettre qu'une affection est d'origine parasitaire, lorsque les probabilités cliniques sont en faveur de cette opinion, nous disons que l'ignorance où nous sommes encore des microbes de l'eczéma n'est pas une preuve de leur non-existence ; qu'il est certain que beaucoup d'eczémas sont des affections compliquées par l'évolution, à leur surface, de nombreux parasites ; qu'ils sont même sûrement assez souvent gouvernés dans leurs allures, leur physionomie, leurs réactions thérapeutiques par ces parasites, mais qu'il est absolument impossible de savoir encore, à l'heure actuelle, si ces parasites sont de simples complications ou la cause même de la maladie ; que, par suite, avant d'admettre la nature parasitaire des eczémas comme fait bien démontré, il faut attendre des résultats plus précis de la microbiologie et de l'expérimentation.

« Plusieurs propositions se dégagent de tout ce qui précède :

« 1. Dans le complexus symptomatique décrit sous le nom d'eczémas, il est certain que nous confondons encore plusieurs entités morbides distinctes, que nous ne faisons qu'entrevoir vaguement, mais que des recherches ultérieures vont sans doute peu à peu préciser.

« 2. Il est possible que ces dermatoses diverses aient des étiologies différentes, ce qui permet de comprendre jusqu'à un certain point les divergences d'opinion qui ont cours sur l'étiologie des eczémas.

« 3. Néanmoins il est permis de dire d'une manière générale que, pour bien comprendre la pathogénie de ces affections, il est presque toujours nécessaire de concilier les deux grandes théories qui ont eu cours jusqu'ici, et qui consistent à envisager l'eczéma soit comme une manifestation externe d'un état général, soit comme une maladie purement locale .

« 4. D'après l'analyse des faits cliniques, il semble qu'il y a des cas rangés jusqu'ici dans le groupe eczéma qui dépendent surtout de ce que nous appelons en France un état diathésique héréditaire ou acquis, de troubles vaso-moteurs, d'influences s'exerçant par l'intermédiaire du système nerveux, d'intoxications de l'économie venant du dehors soit par ingesta, soit par germe morbide ; qu'il eu est d'autres, au contraire, dans lesquels la physionomie de l'affection est celle d'une lésion locale. Il est probable que le plus souvent la pathogénie de ces dermatoses est complexe.

« 5. Il est certain que la conception d'Unna est celle qui permet le mieux d'expliquer la généralité des cas. En faisant intervenir la question du terrain, elle permet de comprendre pourquoi l'eczéma se développe de préférence chez certaines constitutions ; pourquoi, en modifiant le régime alimentaire, en favorisant les échanges nutritifs, on peut parfois amener la disparition de la dermatose, car on rend ainsi le terrain impropre à la germination du parasite. En faisant intervenir la théorie de la révulsion, elle permet jusqu'à un certain point d'expliquer comment il est possible qu'une lésion cutanée d'origine externe puisse remplacer diverses manifestations viscérales. Elle permet, enfin, de concevoir l'importance et les succès de la médication locale.

« (!. Il est néanmoins fort difficile d'expliquer par cette hypothèse tous les cas qui ont été groupés sous le nom d'eczémas. Il est des faits dont nous avons déjà parlé, dans lesquels les poussées fluxionnaires à la peau sont fréquentes et rebelles,

(1) Ceci a été écrit avant la description du morocoque par Unna. L. B.

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dans lesquels la médication locale semble rester longtemps impuissante, dans lesquels ce sont les émollients et les isolants qui agissent le mieux. Pour arriver à comprendre ces types morbides, il faut mettre en première ligne l'influence du terrain : c'est ici la diatbèse, c'est-à-dire l'état général de l'organisme qui joue le premier rôle.

ce 7. Il résulte de ce qui précède qu'on peut expliquer le développement des eczémas d'origine externe : a) soit par un traumatisme des téguments s'exerçant sur un terrain prédisposé à l'eczéma et donnant ainsi occasionnellement naissance à cette affection, ce qui revient à dire que dans ce cas ce sont les causes internes qui sont de beaucoup les plus importantes, puisque ce sont elles qui créent en réalité l'affection; b) soit par l'inoculation et le développement de germes pathogènes sur un terrain prédisposé. Le traumatisme peut d'ailleurs, même dans ce dernier cas, jouer un certain rôle en favorisant l'inoculation et le développement de ces germes. Mais que de questions encore à résoudre pour pouvoir admettre définitivement ces hypothèses !

« Il sera nécessaire de connaître tout d'abord le parasite pathogène, s'il existe ; de savoir s'il se trouve à l'état normal sur la peau ; en un mot, si c'est un parasite banal qui devient offensif dans certains cas particuliers, ce qui est probable, ou bien si c'est un parasite accidentel : ce point aura une importance pratique capitale, puisque de sa solution dépend la question de la contagion ou de la transmissibilité des eczémas parasitaires. En effet, si leurs parasites sont des parasites banals, ces affections ne peuvent être considérées comme contagieuses : chacun se crée son eczéma lui-même sans recourir à la moindre intervention étrangère; si, au contraire, ces parasites sont accidentels, ces dermatoses ont besoin, pour se produire, qu'on ensemence le germe morbide spécial sur le terrain préparé, et dès lors un eczémateux peut être dangereux pour un sujet prédisposé à l'eczéma.

a 8. Nous ne saurions trop le répéter, toutes ces hypothèses, quelque séduisantes qu'elles soient, quelque logiques qu 'elles puissent paraître, ne sont encore que des hypothèses. On ne pourra les admettre d'une manière définitive que le jour où le rôle du parasitisme dans les eczémas sera scientifiquement et rigoureusement déterminé. Jusque-là, ce que nous devons retenir, c'est que l'état général joue un rôle considérable dans la genèse de ces affections, quelle que soit d'ailleurs la théorie que l'on adopte pour l'expliquer, et, d'autre part, que des arguments irréfutables, car ils s'appellent des faits, ont prouvé toute l'importance de la médication locale. »

Remarques. — Nous ne saurions trop insister sur ce point que ce qui précède a été écrit en 1891, avant la découverte du morocoque, et nous nous contenterons de faire remarquer que des publications plus récentes nous ont représenté comme un partisan irréductible de la diathèse, de l'obscurantisme, comme fermé aux idées nouvelles. Les conclusions de notre travail de 1891 sont presque identiques à celles du travail de M. le D1' Sabouraud de 1899. Nous pouvons encore aujourd'hui les signer presque sans modification et les considérer comme donnant l'exact résumé de l'état de la question.

L'article que nous venons de reproduire a pour ainsi dire passé inaperçu. C'est ce qui nous excuse de ces trop longues citations.

Nous n'avons aucune honte à mettre en relief les fluctuations diverses par lesquelles nous sommes passé à propos de la pathogénie des eczémas.

On voit par ce quiprécède qu'en 1891 nous avions déjà une tendance marquée à admettre la possibilité de la nature microbienne des eczé-

mas, tout en faisant jouer un rôle des plus importants aux états généraux de l'organisme.

En 1892, à propos de la théorie de l'eczématisation de M. leDr E. Besnier, nous avons semblé renier ces principes. Il y a là une inconséquence apparente que nous avons déjà relevée plus haut et qui a sans doute donné naissance à l'opinion erronée qu'ont certains dermatologistes sur nos véritables idées.

En réalité, nous devrions nous classer parmi les hésitants (voir plus loin), malgré nos préférences instinctives pour la théorie microbienne, qui nous paraît plus simple, qui nous semble mieux expliquer la plupart des faits cliniques, mais qui malheureusement n'explique pas tout, et qui n'est nullement démontrée.