LA VIEILLE ÉCOLE DE SAINT-LOUIS

Alibert (1) n'a pas décrit l'eczéma dans ses dermatoses eczémateuses qui comprennent les érythèmes, l'érysipèle, l'urticaire, l'herpès, le furoncle, etc.; mais un peu dans ses teignes, comme l'a fort bien vu F. Hebra, et surtout dans ses dermatoses dartreuses au chapitre Herpès squameux ou dartre vive. Son cadre de l'eczéma est déjà singulièrement plus vaste et moins précis qu'il ne l'est dans la conception de Willan et Bateman ; aussi, grâce à cette conception plus large des faits cliniques, le célèbre dermatologiste français a-t-il entrevu les relations étroites qui existent entre les dartres furfuracées, les dartres volantes, les psoriasis d'une part, et les eczémas vrais d'autre part : c'est donc, à ce point de vue, un précurseur d'Unna. En outre, Alibert a parlé de la contagiosité possible de ces affections : certes, il l'a fait avec beaucoup de réserve, mais il n'en est pas moins vrai qu'il a émis pour la première fois cette idée avec assez de netteté pour que la plupart des auteurs français, qui ont été ses contemporains ou ses élèves, la mentionnent dans leurs ouvrages.

Avec Biett et ses disciples directs, Cazenavk et Schedel (2), nous revenons à la pure école willanique, et l'influence des causes externes dans la genèse de l'eczéma est mise vivement en lumière. Ces auteurs indiquent nettement la possibilité de la contagion au nom de l'observation clinique, et, par une singulière contradiction, ils la nient théoriquement. Leur description de l'eczéma commence à être plus précise : l'eczéma rubrum de Biett correspond absolument à la forme vulgaire et commune de l'eczéma suintant des auteurs actuels.

Avec Rayer (3), les contours de l'eczéma se dessinent encore davantage : c'est toujours, d'après la doctrine de Willan, une affection purement vésiculeuse^ mais ce n'est plus toujours purement et simplement une dermatose d'origine externe. Certes, et c'est fort intéressant, on retrouve notés dans Rayer des faits de contagion analogues à ceux qui ont été récemment publiés par le D1' Perrin (4) ; mais ces faits, bien que l'auteur les ait soigneusement notés avec sa conscience de clinicien consommé., n'ont pas suffisamment frappé son esprit. On voit, par contre, poindre

(1) Alibert. Monographie des dermatoses ,2e édition, 1835, t. II, p. 24 et suivantes.

(2) A. Cazenave et E. Schedel. Abrégé pratique des maladies de la peau, d'après les auteurs les plus estimés, et surtout d'après des documents puisés dans les leçons cliniques de M. le D1' Biett, 3e édition, 1S38, p. 90.

(3) Rayer. Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 1835, t. I, p. 377 et suivantes.

(4) Rayer. Loc. cit., p. 400.

déjà dans ses écrits toutes les théories de l'eczéma considéré comme une maladie d'origine interne : il parle d'altérations inconnues des fluides et des solides, de modifications du sang, de prédispositions du sujet à ces éruptions, de l'influence de l'excitabilité nerveuse, de celle de l'alimentation qui, d'après lui, est toute-puissante chez les enfants (et en cela Rayer (1) a été le précurseur des pédiatres actuels) : il a vu guérir des eczémas sans médication externe par le seul repos et le régime, ce qui est d'ailleurs parfaitement bien observé ; enfin, il a fondé définitivement la théorie des répercussions et du danger qu'il peut y avoir à faire disparaître trop rapidement un eczéma chronique.

On retrouve donc dans Rayer soit en germe, soit déjà nettement formulées, la plupart des théories qui régnent encore à l'heure actuelle : la théorie parasitaire est représentée par les faits de contagion probable qu'il relate, et que d'ailleurs il semble négliger ; les théories humorales, les théories d'altérations chimiques, de prédisposition individuelle, l'intoxication alimentaire, l'influence nerveuse ont été pressenties. Comme toujours, ce merveilleux auteur a tout vu, tout prévu, et celui qui veut prendre la peine de lire et de méditer son admirable ouvrage reste confondu de tant de sagacité et de pénétration.

Gibert (2) s'est presque exclusivement attaché à suivre l'enseignement de Willan et n'a ajouté que fort peu de chose aux notions transmises par ses prédécesseurs.

Il n'en a pas été de même pour les trois auteurs français dont nous allons maintenant exposer les idées et que l'on peut considérer comme les représentants de l'époque la plus brillante de l'école de l'hôpital Saint- Louis : nous voulons parler de Devergie, de Razin et de Hardy. Devergie (3) définit l'eczéma :

« Une maladie superficielle de la peau caractérisée par les quatre phénomènes suivants : 1° de la rougeur de la partie malade ; 2° des démangeaisons permanentes plus ou moins intenses ; 3° une sécrétion de sérosité limpide et citrine tachant le linge en gris et l'empesant à la manière des taches spermatiques ; 4° un état ponctué et rouge de la peau formé par les orifices enflammés des canaux qui, par myriades, fournissent la sérosité : aussi chacun de ces petits points exposés à l'air donne-t-il bientôt naissance à une série de petites gouttelettes séreuses extrêmement ténues. )>

Cette définition est sans doute discutable ; mais elle est réellement précise : en y introduisant comme caractère essentiel le suintement séreux, citrin, empesant le linge, Devergie l'a en effet limitée à un groupe de faits cliniques assez nettement arrêté.

Cet auteur a introduit dans la science la notion de l'eczéma composé; il ne s'agit pas, d'après lui, dans ces cas, de complications morbides, mais d'affections constituées par deux éléments marchant de pair: par exemple, pour l'eczéma impétigineux, la vésicule de l'eczéma et la pustule de l'impétigo; pour l'eczéma lichénoïde, la vésicule eczémateuse et la papule de

(1) Rayer. Loc. cit., p. 401.

(2) Gibert. Traité pratique des maladies de la peau et de la syphilis, 3° édition, 1860, t. I, p. 229.

(3) Devergie. Traite pratique des maladies de la peau, 3e édition. Paris, 1863, p. 115 et suiv.

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lichen. Cette conception semble, au premier abord, conforme à la réalité des faits : elle est, d'après nous, vraie dans certains cas que caractérisent réellement des lésions multiples imbriquées en quelque sorte les unes dans les autres. Malheureusement, faute de précision suffisante et d'explications nécessaires, elle a conduit à des erreurs d'observation clinique et d'interprétation, et elle a contribué pour une certaine part à faire rentrer Fimpétigo et les lichens des anciens auteurs dans l'eczéma vrai.

Les théories pathogéniques de Devergie sont remarquables par leur simplicité. Il admet qu'on peut hériter de l'organisation qui favorise le développement de l'eczéma. Pour lui cette affection dérive d'une foule de causes différentes :

« Et, il faut le dire, c'est une des maladies pour lesquelles la cause prédisposante, celle qui entretient et perpétue la dermatose, nous est le plus souvent inconnue.... Qu'on l'appelle dartreuse ou herpétique dans un cas, arthritique dans l'autre, c'est se payer d'un mot, et reculer la difficulté sans la résoudre. »

Pour lui l'eczéma de cause externe n'est qu'un état érythémateux, provoqué, qui est eczémateux à cause de la prédisposition générale du sujet à la maladie. A certains égards les idées de Devergie sur la pathogénie de l'eczéma se rapprochent donc singulièrement de celles de l'école de Vienne, et Ton voit combien ont été injustes les reproches des auteurs étrangers qui ont accusé l'ancienne école de Saint-Louis tout entière de s'être laissé hypnotiser par les théories diathésiques. Certes Devergie reconnaît, comme la plupart de ses contemporains, que l'eczéma doit dépendre d'une cause générale qui est inconnue. Mais cette cause, il n'a essayé ni de la préciser, ni de la dénommer ; il s'est simplement attaché à étudier les conditions déterminantes de ces éruptions.

Bazin définit l'eczéma (1):

« Une affection de la peau caractérisée à sa période d'état par l'existence de vésicules petites, acuminées, agglomérées sur une surface plus ou moins étendue, et contenant un liquide séreux et transparent; vésicules qui s'affaissent lorsque le liquide qu'elles contiennent est résorbé, mais qui le plus souvent se rompent après vingt-quatre ou quarante-huit heures d'existence, et auxquelles succèdent l'exhalation et la sécrétion d'un liquide séreux et transparent qui se concrète en lamelles plus ou moins épaisses, et ensuite une simple exfoliation épidermique. »

Au point de vue de la signification précise du mot eczéma, Bazin a écrit des pages remarquables, à peu près totalement inconnues des médecins actuels, et qu'il importe de reproduire in extenso (2).

« En étudiant l'évolution de la lésion élémentaire, Willan a été frappé de ce fait que le seul symptôme organique, qui lui fût exclusivement propre, était celui qui représentait la lésion à sa période d'état, de maturité ou de plus haut développement. Il importe donc de rechercher toujours, en présence d'une affection cutanée, le symptôme organique qui constitue la période d'état ; mais cette période d'état ne saute pas tellement aux yeux qu'il soit facile, dans tous les cas, de la reconnaître de prime abord. Il y a plus, c'est que, dans beaucoup de cas, elle n'existe pas encore, ou bien, elle a cessé d'exister au moment où on observe le malade, et ce n'est que

(1) Bazin. Leçons théoriques et cliniques sur les affections génériques de la peau, 1862. p. 138.

(2) Bazin. Examen critique de la divergence des opinions actuelles en 'pathologie cutanée. Leçons professées en 1864, rédigées et publiées par le Dr Langronne. Paris, 1866, p. 68 et suivantes.

par la valeur séméiologique des autres symptômes, c'est-à-dire des états primitifs ou consécutifs, qu'il est possible d'arriver au diagnostic de la lésion élémentaire ; de là la nécessité de connaître la valeur absolue et relative de chacun des symptômes organiques de la peau....

ce Appliquons les données willaniques à l'étude de l'eczéma.

« Si nous observons avec soin un malade affecté d'eczéma, et si nous recherchons la lésion élémentaire à son parfait développement, nous voyons que c'est une vésicule. L'affection sera donc comprise dans l'ordre des vésicules. Voilà déjà un premier pas de fait dans le diagnostic. Mais nous savons qu'il y a d'autres affections cutanées, vésiculeuses à la période d'état. Telles sont la gale, les sudamina, la miliaire, l'herpès, la varicelle, l'hydroa. Il nous faudra donc connaître les caractères propres de la vésicule dans chacune de ces affections pour pouvoir distinguer le genre.

« Nous verrons que les vésicules de l'eczéma sont petites, acuminées, réunies en grand nombre sur des surfaces plus ou moins larges, qu'elles contiennent un liquide séreux et transparent, qui, tantôt est résorbé (alors la vésicule s'affaisse), tantôt, au contraire, détermine la rupture de la vésicule, et continue à s'exhaler et à se concréter en croûtes plus ou moins épaisses, auxquelles succède une exfoliation épidermique. Toutes les fois donc que, dans une affection cutanée, nous trouverons des vésicules avec les caractères que nous venons d'énumérer, nous pourrons être sûrs que nous avons affaire à un eczéma, et nous le distinguerons des autres affections vésiculeuses, où ces caractères n'existent pas. »

Bazin analyse ensuite les autres dermatoses vésiculeuses et montre en effet que leurs vésicules diffèrent totalement de la vésicule eczémateuse.

a La vésicule, avec les caractères que je vous ai donnés, est donc le signe essentiel et nécessaire du genre eczéma. C'est le seul qui soit constant ; car je vous rappellerai que les taches congestives, qui précèdent habituellement la poussée vésiculeuse, peuvent manquer dans certains cas. J'en dirai autant du fendillement épidermique et des papilles (1) lichénoïdes qui, du reste, sont toujours des états consécutifs à la vésiculation.

<r L'objection que M. Devergie fait à la définition de Willan est plus spécieuse que solide : il lui reproche de prendre pour caractère de l'eczéma précisément l'état que le médecin est le moins à même d'observer, à cause de sa durée éphémère : la vésiculation.

« Mais, s'il est vrai que le médecin ne voit que rarement les vésicules, il ne s'ensuit pas qu'elles n'existent pas à titre de caractère constant ; et, du reste, on a toujours les renseignements des malades, qui savent très bien dire que leur affection a commencé par des boutons pleins d'eau .

« D'ailleurs quelle est la valeur des phénomènes que M. Devergie préfère pour caractériser l'eczéma?

u La rougeur? Je viens de vous dire qu'elle n'était pas constante (2).

« La démangeaison permanente ? Qui de vous n'a vu, chez nos arthritiques, et même chez nos scrofuleux, des eczémas ne s'accompagner d'aucun prurit ? (3).

a La sécrétion de sérosité limpide et citrine tachant le linge en gris et l'empesant?

(1) Le texte de Bazin porte papilles; nous pensons que c'est une faute d'impression et qu'il faut lire papules. L. B.

(2) Ce n'est pas là la véritable réponse, car dans l'eczéma vrai la rougeur existe pour ainsi dire toujours : la véritable réponse est que ce caractère est de la plus grande banalité. L. B.

(3) On pourrait faire encore ici la même remarque que ci-dessus. La démangeaison est un caractère de la plus grande banalité et qui ne saurait être regardé comme une caractéristique de l'eczéma. L. B.

L'eczéma arthritique est, dans la plupart des cas, au contraire, d'une sécheresse remarquable, et c'est même là un de ses principaux caractères. En outre, cette sécrétion de sérosité n'est pas propre à l'eczéma ; on la retrouve dans d'autres affections (pomphix) (1).

Enfin Vétat ponctué et rouge de la peau? Sans doute, ce serait un bon signe ; mais il est impossible d'en tenir compte dans tous les cas, quand les croûtes et les squames sont abondantes.

« Vous voyez donc que la définition de l'eczéma ne peut reposer sur ce groupe de phénomènes, auquel notre savant collègue (Devergie) attache tant d'importance; et cela, pour une bonne raison, c'est qu'aucun d'eux n'est constant.

« Tous les auteurs qui se sont écartés du sens précis que Willan a donné au mot eczéma, tous ceux qui ont cru donner une définition plus complète et plus juste, en y faisant rentrer comme lésions anatomiques élémentaires caractéristiques des états qui De sont évidemment que secondaires, et qui peuvent manquer, n'ont eu aucune idée des genres en pathologie cutanée, et n'ont introduit dans l'étude des affections génériques de la peau qu'obscurité et confusion. »

Bazin attaque ensuite la définition que Hardy a donnée de l'eczéma. Il montre qu'elle n'est point assez précise au point de vue objectif :

a Pour M. Hardy, l'eczéma est toujours une forme de la dartre dont il présente les principaux caractères. Dans sa définition il fait bon marché de la lésion élémentaire, qui, dit-il, est très variable, ce qui revient à n'en point admettre de caractéristique ; l'eczéma, pour lui, n'est pas une affection, c'est une maladie idiopathique.

« Pour moi, l'eczéma n'existe pas comme entité morbide. C'est une affection générique appartenant à l'ordre des vésicules, que l'on retrouve dans plusieurs maladies dont elle ne doit être considérée que comme la manifestation. C'est ainsi qu'on peut avoir des eczémas traumatiques, scrofuleux, herpétiques, arthritiques (2). »

Il faut bien qu'on le sache à l'étranger ; la grande figure de Bazin domine toute l'histoire de l'hôpital Saint-Louis. Ses conceptions pathologiques ont pu être fausses ; quoiqu'on en ait dit, elles n'ont jamais été ridicules, et, comme observateur clinique, nul ne l'a dépassé en précision et en sagacité. Aussi avons-nous tenu à donner un résumé assez complet, quoique encore beaucoup trop succinct, de ses principales théories.

Il ne se dissimule pas son ignorance ; les mots d'arthritis, d'herpétis, de scrofulo, etc.. dont il se sert ne sont pas, comme on l'a dit, des étiquettes pompeuses servant à dissimuler la nullité des idées. L'observation clinique, l'analyse des faits lui démontrent qu'il doit exister des prédispositions morbides internes causes premières des éruptions. Ce sont ces prédispositions morbides mal définies et qu'il reconnaît ignorer, qu'il a eu le tort d'élever au rang de maladies et d'étiqueter sans preuves suffisantes de leur existence réelle : de là l'effondrement actuel de ses conceptions pathologiques.

(1) Ici Bazin n'est plus sur un terrain aussi ferme, et cela parce que la sécrétion de sérosité n'est en réalité qu'une suite ou qu'une conséquence de la vésiculation . Aussi ne voyons-nous pas trop pourquoi Bazin ne relie pas étroitement ce symptôme à la vésiculation : en effet, la vésicule peut ou se dessécher ou se rompre et suinter.

(2) Bazin. Loe. cit., p. 76.

Alors même que les découvertes bactériologiques n'auraient pas démontré la grosse part d'erreur qu'elle renferme, le simple raisonnement appuyé sur l'analyse clinique des faits n'aurait pas permis de conserver sa conception des maladies constitutionnelles dans laquelle on trouve l'arthritis à côté de la syphilis ! la lèpre à côté de la dartre !

Mais, par contre, on ne peut s'empêcher d'admirer la force de sa conception de l'eczéma ; pour lui ce n'est pas une maladie, ce n'est que l'expression du côté de la peau d'états morbides divers ; en réalité voici créée la théorie de l'eczéma, mode spécial de réaction de la peau sous Vinfiuence des causes les plus diverses.

Ces causes, il les comprend de la manière la plus lumineuse et la plus logique.

Causes efficientes, sans lesquelles l'eczéma ne saurait exister ; elles peuvent être externes, et voici Bazin parlant d'eczémas artificiels et d'eczémas parasitaires (1) ; elles peuvent être internes,Q\, tiennent alors à la constitution même de l'individu. Causes prédisposantes qui font que le sujet, sous l'influence de la maladie, réagit dans le sens eczéma, au lieu de réagir d'une autre manière : n'est-ce pas encore une des théories actuelles? Causes occasionnelles, qui provoquent l'apparition de l'éruption.

Ajoutons qu'au point de vue descriptif, l'eczéma est toujours une éruption vésiculeuse.

Dégagée des idées théoriques, fausses sans doute, un peu compliquées peut-être, qui l'obscurcissent aux yeux de nos contemporains tout en la complétant cependant, la conception bazinienne de l'eczéma est large, vaste, assez analogue à celle de l'eczématisation du chef actuel de l'école française.

Nous ne pouvons pas, dans un article semblable, exposer les idées pathogéniques de Bazin avec tous les développements qui seraient nécessaires. Nous renvoyons le lecteur à ses leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées arthritiques et dartreuses (1868), et nous insistons pour qu'il s'y reporte, car on en parle en ce moment un peu trop à la légère, sans avoir étudié et pénétré ses conceptions de la maladie constitutionnelle, de l'affection, de la lésion et des symptômes. Nous jugeons également inutile de reproduire les distinctions par trop subtiles qu'il établit entre les eczémas arthritique, herpétique, scrofuleux et de cause externe. Mais à une époque où les travaux de Unna sont acceptés par les uns, discutés par les autres, en tous cas fort en honneur, il nous paraît indispensable de citer les passages suivants :

(1) Il est inutile de faire remarquer que le terme d'eczéma parasitaire pour Bazin, ne pouvait signifier, comme à l'heure actuelle, eczéma d'origine microbienne; malgré tout son génie, il ne pouvait ainsi devancer les découvertes de Pasteur et de ses élèves ; son eczéma parasitaire veut dire simplement eczéma développé sous l'influence des irritations causées par les parasites cutanés connus :\ son époque, tels que les acares, les poux, etc. L. B.

Parlant des relations qui peuvent exister entre le psoriasis et l'eczéma, Bazin s'exprime en ces termes (1) :

Une espèce de psoriasis, celle qui appartient à l'arthritis, s'accompagne souvent d'une sécrétion analogue à celle de l'eczéma. Nous savons en effet que le psoriasis nummulaire est caractérisé par la réunion des éléments de l'eczéma et du psoriasis : sécrétion et squames humides, et en même temps squames blanches, nacrées, reposant sur une surface d'un rouge cuivré. L'association des lésions de l'eczéma et du psoriasis constitue une affection mixte qui mérite d'être conservée comme espèce...

Décrivant le psoriasis arthritique, il en distingue deux variétés :

« 1° Le psoriasis scarlatiniforme ; 2° le psoriasis nummulaire, lequel (2) a des squames semblables à celles du psoriasis dartreux ; cependant elles n'en ont pas la couleur blanche, argentée, l'état de sécheresse : elles offrent toujours de l'humidité ou un aspect particulier qui la rappelle ; cette humidité est due à une sécrétion intermittente des surfaces malades. Cette affection est successivement, parfois simultanément, squameuse et humide. Il devient alors difficile de décider si l'on a affaire à un eczéma ou à un psoriasis.

« On trouve, sur les régions indiquées plus haut (parties génitales, tête, partie antérieure de la poitrine, paume des mains, plantes des pieds), de larges plaques rouges, irrégulièrement arrondies, légèrement saillantes, couvertes d'un liquide séroplastique sur une partie de leur étendue ; sur quelques points on observe des squames épaisses comme celles du psoriasis, mais jaunâtres et molles comme celles de l'eczéma. Enfin sur la limite ou dans le voisinage des plaques, il existe des squames psoriasiques parfaitement reconnaissables à leur couleur blanche et nacrée. Dans d'autres cas on ne constate qu'un seul élément ; mais il est susceptible d'être remplacé par un autre. Ainsi il n'est pas rare de voir l'affection sécrétante se transformer en affection squameuse, et réciproquement le psoriasis se convertir en eczéma. Je considère même cette mutation des éléments éruptifs comme un des caractères du psoriasis arthritique. Sur les plaques nummulaires il existe encore des picotements ou des élancements et de temps en temps une démangeaison qui pousse le malade à se gratter. Le grattage irrite les surfaces affectées et détermine fréquemment la sécrétion intermittente dont nous avons parlé précédemment. »

Ce qui précède permet de comprendre et d'admirer toute la merveilleuse puissance d'observation de Bazin.

Sa phrase, à laquelle les auteurs récents n'ont d'ailleurs (3) pour ainsi dire pas fait attention : « L'association des lésions de l'eczéma et du psoriasis constitue une affection mixte qui mérite d'être conservée comme espèce », renferme tout le problème de l'eczéma séborrhéique psoriasiforme. Elle constate pour la première fois l'existence de cette forme morbide, dont Bazin a, d'ailleurs, donné la description complète et précise. Elle pose la question de la nature réelle de cette éruption : est-ce une association de psoriasis et d'eczéma ? est-ce une espèce particulière ?

(1) Bazin. Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse, 1860, p. 307.

(2) Bazin. Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse , 1860, p. 156.

(3) Il faut en excepter le Dr P. Mathieu, élève du Dr Tenneson, qui cite dans sa thèse les idées de Bazin. (Voyez P. Mathieu. Psoriasis atypiques, leur interprétation, leurs rapports avec l'eczéma, leur traitement. Thèse de Paris, 25 juillet 1891.)

LA QUESTION DES ECZÉMAS il

Pour Bazin, d'ailleurs, ces questions n'ont pas une bien grande importance. L'eczéma, comme le psoriasis, ne sont que des manifestations cutanées de maladies générales : que la peau réagisse dans le sens eczéma ou dans le sens psoriasis, ou dans les deux sens, suivant une forme intermédiaire à ces deux types objectifs ; ce ne sont là, à ses yeux, que des choses accessoires. C'est ainsi que nous nous sommes exprimés nous-mêmes dans plusieurs de nos publications sur les dermatoses prurigineuses.

Hardy (1) se sépare nettement de l'école willanique pure. Elève direct d'Alibert, il proteste contre l'importance excessive que la plupart des dermatologistes accordent à la forme. Il essaie de s'élever jusqu'à la conception de la nature intime de l'eczéma: il le fait rentrer dans les éruptions dites constitutionnelles, lesquelles sont :

ce Subordonnées à un état général dont elles ne sont que la manifestation extérieure, et sont le résultat d'une disposition morbide acquise ou innée, souvent permanente, en tous cas d'une longue durée. »

Il arrive ainsi à la conception de la dartre, état morbide mystérieux sur lequel il lui est impossible de donner de renseignements précis, et dont l'eczéma serait une des manifestations objectives.

Les causes prédisposantes et les causes occasionnelles ne produisent pas pour lui de l'eczéma chez tout le monde : il faut, dit-il, pour que la maladie se développe, une disposition toute spéciale, un état particulier de l'organisme, une modification constitutionnelle...., et c'est cet état constitutionnel particulier et inconnu dans sa nature qu'il désigne sous le nom de diathèse dartreuse ou herpétique. Il définit l'eczéma :

<r Une maladie superficielle de la peau ou des muqueuses, pouvant débuter par des lésions élémentaires diverses, et présentant comme symptômes principaux, soit simultanément, soit successivement, de la rougeur, des vésicules, une sécrétion séreuse ou séro-purulente susceptible de se concréter pour former des croûtes, et une exfoliation épidermique constituée par des squames minces, foliacées ou furfuracées, peu adhérentes, et se renouvelant à plusieurs reprises.

Comme on le voit, nous sommes loin des définitions précises de Willan, de Rayer et de Bazin : Hardy proteste en effet contre la conception étroite de ces auteurs, qui envisagent l'eczéma comme une dermatose toujours vésiculeuse.

ce Nous avons constaté d'abord que, dans les cas les plus légitimes de cette maladie, les vésicules pouvaient manquer, que le début de l'affection pouvait être marqué par des lésions élémentaires très diverses, et même que diverses autres maladies cutanées, désignées par la plupart des auteurs comme formant des genres distincts, se rapprochaient tellement de l'eczéma, soit par leur association habituelle, soit par leur succession réciproque, qu'on ne pouvait faire autrement que de les considérer comme des formes, comme des variétés d'un même genre nosologique.. ..

« L'éruption vésiculeuse, décrite par Willan et ses élèves et par Bazin, comme le caractère exclusif de l'eczéma au début, est loin d'être la seule lésion que l'on rencontre au commencement de toute maladie cutanée, qui doit revêtir plus tard les

(1) Hardy. Leçons sur les maladies de la peau, rédigées par le Dr L. Moysant, 2e édition, revue et corrigée; 1860. Avant-propos, p. 10 et suivantes. — Traité pratique et descriptif des maladies de la peau, 1886, p. 063 et suiv.

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caractères incontestables de l'eczéma ; je viens de signaler la rougeur et les pustules qui se joignent aux vésicules ; il est certain que, dans quelques cas, les taches rouges existent seules sans vésiculation, que sur leur surface l'épidémie se gerce, se fend, et qu'elles deviennent plus tard le siège d'une sécrétion eczémateuse. Beaucoup plus souvent, au lieu de vésicules, on constate l'existence de pustules petites, acurninées, agglomérées, reposant sur une surface rouge et tuméfiée et ne différant des vésicules que par leur contenu purulent. C'est là l'impétigo des auteurs que je rattache à l'eczéma. D'autres fois encore, soit à côté des vésicules, soit isolément, se développent de petites élevures pointues ou un peu mousses et arrondies, agglomérées, pouvant être accompagnées également de rougeur et de gonflement. Ce sont des papules, élevures solides, ne contenant pas de liquide, lesquelles, pour l'école de Willan, constituent la lésion élémentaire du lichen. Nous pensons que cette lésion papuleuse initiale peut appartenir à l'eczéma, parce que l'on peut voir très souvent, à sa suite, se développer les phénomènes caractéristiques de l'éruption eczémateuse. Egalement dans le début de la même maladie, on peut voir apparaître tout d'abord des squames épidermiques minces, fines, peu adhérentes, en tout semblables à celles qui caractérisent la période terminale. Ces squames augmentent peu à peu d'abondance, d'épaisseur ; puis la peau se gerce, se fendille, une sécrétion séreuse s'établit, et l'eczéma est constitué. Enfin, aussi dès le début, sans vésicules, sans papules, sans squames, sans taches érythémateuses, on peut voir, comme lésion initiale, des gerçures, des fissures épidermiques qui se croisent et qui donnent à la peau l'aspect craquelé d'un vieux plat de faïence. Ces fissures sont d'abord sèches, elles peuvent même conserver ce caractère jusqu'à la guérison; mais, plus souvent aussi, elles augmentent de profondeur, elles pénètrent au delà de l'épiderme, et elles deviennent le siège d'une sécrétion séreuse ou séro-purulente ; la maladie peut revêtir ainsi plus tard l'aspect de l'eczéma le plus légitime comme s'il avait débuté par des vésicules (1). »

Ainsi donc, les éruptions papuleuses dénommées par les anciens dermatologistes prurigo et lichen, l'impétigo, peut-être même certaines dermatoses érythémateuses et squameuses, rentrent pour Hardy dans le groupe des eczémas. Il est en France le représentant le plus autorisé de la théorie qui consiste à ne pas y ranger purement et simpleplement des dermatoses vésiculeuses ; aussi les limites de ce groupe sont-elles pour lui des plus vagues.