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quatre points de l'axe rachidien sont choisis : Le premier supérieur entre la 3° et la 4° vertèbre cervicale. Celte ponction procure l’anesthésie de la tête et du cou; pour obtenir celle du thorax et du membre supérieur, on pratique la ponction dorsale supérieure entre la 7° vertèbre cervicale et la 1"* dorsale; enfin, la piqüre au niveau de l'intervalle compris entre la 12° vertèbre dorsale et la 1°° lombaire provoque l’insensibilité à partir de la ligne des côtes inférieures de toute la paroi abdominale, des viscères et des membres inférieurs. La ponction entre les 4° et 5° vertèbres lombaires n'est utilisée que pour l'anesthésie du périnée et de la zone génitale. L’anesthésique de choix de Jonnesco est La stovaine, dont nous avons indiqué plus haut les doses; il la mélange à une solution dont la concentration permet d’injecter de 1 à 2 milligrammes de strychnine. Mais la quantité de stovaïne employée ne doit pas êlre immuable, on la subordonne au contraire essentiellement à l’élat général du patient et chez tel malade affaibli, 2 à 3 centigrammes suffirent amplement à obtenir une excellente anesthésie. Enfin, si, d'une part, la durée de l'anesthésie ne suffit pas, il ne faut pas hésiter à renouveler la dose : « Là où il n’y a pas d’anesthésie, dit Jonnesco, il n'y a plus d’anesthésique ». Si, d'autre part, c'est l'étendue de l'insensibilité qui fait défaut, les conducteurs superficiels de la moelle, seuls touchés par l’anesthésique, étant seuls rendus insensibles, on a alors recours à une double ponction: par exemple, une cervico-dorsale et une dorso-lombaire pour les opérations thoraciques, ou bien une dorso-lombaire et une lombo-sacrée pour certaines interventions pelviennes. Il va sans dire que, dans ces cas-là, on ne sera pas autorisé à dépasser la dose d’anesthésique prévue dans le cas d’une ponction unique; on s’arrangera pour que le total des deux injections soit de 5 cenligrammes de stovaïne au plus.

Ces deux méthodes de rachi-anesthésie générale que nous venons de décrire très brièvement, malgré l'ancienneté déjà longue de leur emploi, malgré les statistiques vraiment très séduisantes de leurs auteurs, ne sont pas parvenues à entrainer beaucoup de chirurgiens; c'est ainsi que nous trouvons réunies

dans les Bulletins de la Société de chirurgie des 26 février, 19 mars et 26 mars 1918 la plupart des critiques que l’on conlinue à formuler contre la rachi-anesthésie. J.-L. Faure préférerait être lui-même endormi s'il avait à subir une intervention; il aime mieux aussi opérer des malades qui dorment, il en donne comme raison la piqüre possible de la moelle lors de l'injection rachidienne et les accidents qui, malgré tout, lui paraissent plus nombreux qu'avec certains anesthésiques généraux convenablement employés : mélange de Schleicht (éther, chloroforme, chlorure d'éthyle). « Peut-êlre, ajoute-t-il, la novocaïne a-t-elle changé la rachi-anesthésie qui m'avait paru une méthode franchement mauvaise ».

M. Chaput insiste sur l'innocuité de la novocaïue comparée à la stovaine et pense que la piqüre de la moelle peut amener de l'hématomyélie avec tout son cortège d'accidents, l’anesthésie haute entraine de l'angoisse et de la dyspnée et choque les malades. — M. Quénu, qui à dépouillé beaucoup d'observations et interrogé beaucoup de chirurgiens, a fini par renoncer à la rachi-anesthésie après avoir fondé sur elle de grandes espérances parce qu'il a constaté que de lous les modes d'anesthésie c’élait celui qui amenait la plus forte action hbypotensive. — M. Sencert confirme ce que dit Quénu : « Avant la guerre, j'avais, dit-il, une expérience de 1.000 cas, je m'en suis loué; depuis, les laparotomies failes sous rachi-anesthésie furent les plus graves, ct c'est sous la rachi-anesthésie que j'ai trouvé les plus fortes chutes de pression ». — M. Abadie, qui a eu une mort à la suite d’anesthésie haute, refuse de recommencer; cette mort lui parait attribuable, non à la toxicité de l'anesthésique, mais à un phénomène d'inbibition des centres bulbaires. — M. Hartmann a eu deux morts au moment où il mettait ses malades en position élevée du bassin. — M. Anselme Schwartz déclare que, bien que la méthode lui paraisse ulile en temps de guerre, il a eu deux cas de morts par shock. — M. Chaput vante la novocaïne, mais appelle l'attention sur le danger qu'il y a à mettre les malades trop rapidement la tête en bas sous rachi-anesthésie. — M. Tuffier, pourtant le promoteur de la méthode en France,

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mais resté simple spectateur devant les avis si partagés des chirurgiens, fait cependant remarquer que chez les shockés tous les anesthésiques sont dangereux, mais en ce qui concerne la rachi-anesthésie : « Ce n'est ni immédiatement, ni pendant l'opération qu'elle atteint le plus directement la pression sanguine, c'est après un certain temps; telle a été du moins l'opinion des Anglais ».— M. Walter a vu abandonner l’anesthésie rachidienne par ceux qui l'avaient essayée au début à cause de son danger chez les blessés shockés. — M. À. Lapointe n'a aucune expérience de la rachi-anesthésie haute, mais, malgré l'enthousiasme de certains de ses collègues, conserve de l’appréhension contre la méthode des chirurgiens roumains, mais pratique couramment l’anesthésie basse ; d’ailleurs, dit-il : « Y a-t-il une méthode d’anesthésie absolument parfaite ? ». — M. Riche remarque que la stovaïne est un poison, comme {ous les médicaments aclifs, y compris le chloroforme. — M. Pierre Delbet fait remarquer que le chloroforme retentit sur la capsule surrénale et proclame l’innocuité de son emploi après injection d'un milligramme d'adrénaline. — Enfin, M. Souligoux, qui se rallie à l'emploi de l’adrénaline, est étonné, après la discussion qui a eu lieu il y a quelques années sur la rachi-anesthésie, que l'on fasse un tableau si bénin des accidents qui peuvent se produire. Plusieurs chirurgiens, et entre autres Guinard, sont venus nous dire qu'ils y ont renoncé : « Je n’en ai jamais fait et ne voudrais pas qu'on m'en fit si j'étais opéré ». Rappelons enfin que Bier avait fini par déclarer sa méthode aussi dangereuse, sinon plus, que l’anesthésie générale.

Nous venons de résumer l'essentiel de l'opinion de quelques auteurs qui font autorité dans la matière et, en même temps, nous avons passé en revue les principales critiques adressées à la rachi-anesthésie; énumérons-en maintenant rapidement les principaux avantages les plus unanimement reconnus : La rachianesthésie est économique, ne demande qu'un matériel restreint, diminue le nombre des aides, n’exige pas chez ceux-ci un entrainement spécial; elle reste sous la direction immédiate du chirurgien responsable qui la pratique, enlève à ce dernier tout

souci durant l'intervention; enfin, beaucoup de malades la préfèrent à l'anesthésie générale, quoi qu'on en dise. Lorsqu'ils se trouvent dans un service où la rachi-anesthésie est pratiquée couramment, ceux qui viennent de subir une intervention se font les avocals de la méthode. La période de début de la narcose, si pénible, si longue avec cerlains procédés et si pleine de dangers, est supprimée, le sujet est plongé dans l’immobilité par la paralysie dont ïl est atteint; les nerfs moteurs, chose curieuse mais non expliquée, en effet, ne sont respectés que dans les régions hautes seulement; celte sorte de sélection sépare nettement les nerfs à action unique des nerfs mixtes. L'immobilité intestinale et viscérale est remarquable ; on parle à ce propos de « silence intestinal », expression qui fait image; le malade ne tousse pas, vomit rarement, donc plus de craintes pour les sulures de la paroi abdominale ; et puis quelle commodité pour les interventions sur la face postérieure du corps, plus de ces anesthésies par inhalations si pénibles dans lesquelles on ne voit pas la face du patient qui se congestionne. Plus de diète prolongée, le malade peut boire pendant l’opération, il peut aussi, le cas échéant, accepter immédiatement une intervention ou un délabrement non prévu. Enfin, la période de réveil n’existe plus. Nous n'avons pas parlé de la chirurgie de guerre de l'avant où la rachi-anesthésie est souvent le seul anesthésique possible par la simplicité de sa technique et le temps que l’on gagne à l’employer; on a même proposé de s'en servir chez les blessés sur le champ de bataille pour leur éviter les douleurs du transport, ce qui, d’ailleurs, nous paraït loin de représenter l'idéal.

Il est évident que si l'on met en parallèle les avantages et les inconvénients que nous venons d'énumérer, on s'aperçoit bien vite que, quel que soil l'intérêt des uns et des autres, ils ne sont pas du même ordre. [l est bien entendu, en effet, que si l’anesthésie rachidienne présentait pour les malades un danger plus grand que tout aulre anesthésique général, quelles que soient son élégance, sa facilité et la rapidité vraiment merveilleuse de son emploi, ces qualités-ne tiendraient pas une seule minute en

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balance dans l'esprit des chirurgiens. Et c'est justement sur ce point que les avis sont partagés; nous en avons déjà cité un certain nombre des plus autorisés et nous avons dit un mot des statistiques‘très importantes publiées par Jonnesco, ses élèves et tous ceux qui, tant en France qu'à l'étranger, emploient sa méthode ou toute autre semblable. Dirons-nous avec J.-L. Faure que « tout a été dit dans la comparaison de la rachi-anesthésie avec l’anesthésie générale, nous nous laissons plus guider par notre tempérament et par l'habitude que par l'analyse impartiale des faits ». Non, les critiques sont sérieuses et méritent qu'on les examine. Jonnesco a fait justice de celle qui est dictée par la crainte d'une piqûre possible de la moelle. « L'expérience, en effet, dit-il, prouve qu'elle est sans dangers, car mon habileté et celle de ceux qui m'ont imilé ne sont pas extraordinaires et je ne peux admettre que l'accident ne se soit jamais produit; or, il ne s’est jamais manifesté par rien ». L’anatomie pathologique a démontré aussi qu'il n’y avait aucune action locale mauvaise de l’anesthésique sur la moelle. Reste la grave accusation de shock que l'on a dressée contre la rachi-anesthésie. Les statisti- : ques publiées devraient y répondre d'elles-mêmes ; il n'en est ainsi, car, actuellement, chaque jour on voit paraitre les articles les plus contradictoires à ce sujet. C'est ainsi que si, d’une part, nous lisons : que l’anesthésie rachidienne a paru sans inconvénients même chez les cardiaques et les pulmonaires, que même les alcooliques n'y seraient pas réfractaires; — que, quoiqu'on considère comme grave l’anesthésie rachidienne pour le haut du corps, elle produit très peu de shock; — que c'est une méthode bénigne, sûre, simple et facile, agréable au malade, rapide et durable; — qui supprime le shock, aussi peu loxique que le Kelène même chez les grands infectés de gangrène — qui produit un shock opératoire moindre — en sont justiciables les shockés et en général tous les tarés. On peut opposer à ces phrases recueillies ça et là au milieu de ce que l'on écrit chaque Jour sur la question, d’autres, comme les suivantes : La rachianesthésie est contre-indiquée chez les nerveux, les alcooliques, les intoxiqués, les syphilitiques récents, les épuisés: — les

résultats qui sont bons chez les civils sont médiocres chez les soldats à cause de l’abus que ceux-ci font de l'alcool, du café et

du tabac; — il y a eu des cas de mort par shock. — J'ai vu l'abandon de la méthode à cause de son danger chez les blessés shockés. — Nous n'hésitons pas à affirmer que la méthode

d'anesthésie par injections intra-rachidiennes, telle qu’elle se présente à nous aujourd’hui, n’arrivera jamais à se généraliser dans la pratique chirurgicale.

Nous en avons dit assez pour montrer que le point le plus important sur lequel porte la discussion est la question du shock. La rachi-anesthésie produit-elle ou ne produit-elle pas de shock? Si elle en produit, est-il moindre que celui causé par les autres anesthésiques généraux ? Tout est là. Voilà la question extrêmement complexe à l'étude de laquelle nous voudrions apporter notre modeste contribution. Et d’abord, disons tout de suite que pour simplifier la question nous nous sommes borné à l'étude de la rachi-anesthésie basse, celle qui ne dépasse pas l’appendice xyphoïde, celle à laquelle Tuffier voulait que l’on se tint. D'abord, nous ne connaissons pas du tout l’autre, la haute ; on lui reproche beaucoup plus que de choquer. Massé, dans sa thèse, dit : « Nous estimons qu'il faut être plus réservé en ce qui concerne le cas où l’anesthésie, pour être obtenue, nécessite l'emploi de la ponction haute, au point dorsal supérieur, c'està-dire pour le thorax et le membre supérieur. [l n’y a pas à nier que beaucoup de chirurgiens, et en particulier M. Jonnesco lui-même, ont obtenu par ce procédé des anesthésies parfaites, sans accidents; mais, en général, l’anesthésie obtenue dans ces conditions est souvent imparfaite; la technique est plus difficile et nécessite une grande habitude, non pas tant pour la technique de la ponction que pour la position à donner au malade et celle de la dose d’anesthésique à employer. D'ailleurs, sur 69 observations que nous avons réunies, l'injection dorsale supérieure n'a été faite que quatre fois et dans chacun de ces cas des accidents se sont produits ». Enfin, dans l'injection cervicale, l’alcaloïde est porté si près des centres supérieurs, que des phénomènes d'inhibition directe peuvent venir se surajouter

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au shock et augmenter par là les causes d'erreur des observations. On a dit que d'employer la rachi-anesthésie haute était demander à une méthode plus qu’elle ne peut donner facilement. Cantonnons-nous donc dans le cadre de l’anesthésie rachidienne basse, mais avant d'exposer les quelques observations que nous avons recueillies, voyons un peu ce qu'est le shock.

Le shock est un syndrome dont le symptôme le plus marquant est la baisse de la pression artérielle. Piéchaud, dans sa thèse d’agrégation de 1880, Que doit-on entendre par l'expression de shock trawnatique, appelle l'attention sur la pâleur du sujet, son indifférence à la douleur et à tout ce qui l'entoure, la décoloration des muqueuses, l’aplatissement des artères, la turgescence des veines visibles, les battements du cœur rapides, pelits, mais réguliers, et le froid qui accompagne l'arrêt de la circulation. Il fait remarquer qu'il ne faut pas confondre le shock avec : d’une part, la syncope, qui s'accompagne de perle de connaissance, qui se produit plus brusquement et dans laquelle les battements du cœur nesont plus perçus, et, d'autre part, la commotion cérébrale ou médullaire, laquelle s'accompagne aussi de perte de connaissance avec un pouls lent, mou, régulier et plein. Piéchaud cite la définition de Gross (1864) : « Le shock est la dépression des forces vitales survenant sous l'influence d’un traumatisme et dépendant de l’arrêt de l'innervation », et le mot de Dupuytren qui fait de la « commotion » une « hémorragie de la sensibilité ». Le professeur Piéchaud admettait comme pathogénie du shock un réflexe inhibiteur que peut produire le chloroforme en agissant sur la vaste étendue de muqueuse pulmonaire. À ce réflexe peut s'ajouter une émotion morale, la terreur; cet élément, le chloroforme le supprime. Roger se range à cet avis ; d'autres auteurs épousent la même théorie avec les variantes qu’elle comporte, ou respiratoire, ou cardiaque. Pour certains, l’origine du shock est vasculaire (paralfsie des vaisseaux, y compris les capillaires, blocage du système Porte dans la traversée hépatique), ou sanguine (diminution de l'oxygène ou de l'acide carbonique du sang), ou enfin glandulaire (altération surrénale). M. E. Quénu reprend l'examen de ces diverses théories qui, toutes, pour lui,