AVANTAGES OPÉRATOIRES DE LA RACHIANESTHÉSIE

les membres inférieurs, l'anesthésie rachidienne, par l'immobilité absolue et le relâchement musculaire complet qu'elle détermine, rend un service inestimable soit pour la réduction de fractures ou des ankyloses, soit pour toutes autres interventions. En effet, elle supprime totalement ces réveils de contractions musculaires et même ces soubresauts des membres qu'on rencontre assez souvent dans l'anesthésie par inhalation alors qu'elle devient moins profonde, et qui dérange énormément le chirurgien.

Pour les membres supérieurs, quoique la paralysie musculaire ne soit pas aussi complète que pour les membres inférieurs, elle est suffisante car elle détermine un relâchement musculaire assez prononcé qui permet la réduction sans douleur des fractures, des ankyloses, etc..

Ma méthode a été employée aussi avec grand succès dans les accouchements, pi'ématurés ou à terme, et pour les opérations nécessaires dans les accouchements difficiles. Mon collègue de l'Université de Bucarest, le Professeur Gheorghiou, de la clinique de la Maternité, emploie couramment la rachi-strychno-stovaïnisation pour les accouchements plus ou moins laborieux, et les résultats qu'il a obtenus ont été des meilleurs. Le muscle utérin n'est pas paralysé et ses contractions aident puissamment l'accoucheur, ce qui est un avantage incontestable. Du reste, à cette clinique, on emploie exclusivement ma méthode, pour toutes les opérations et les interventions laborieuses.

En règle générale, je puis affirmer que la rachi-anes- Ihésie générale n'a pas de contre-indications, car ni l'âge, ni l'état général du malade, aussi mauvais seraitil, ni les altérations, même profondes, des viscères ne constituent pas de contre-indications à l'emploi de la méthode; mais, ces différents cas demandent à être parfaitement et minutieusement appréciés par le chirurgien, pour que la dose d'anesthésique employée soit proportionnée à l'âge, àl'étatgénéral ou à l'état des viscères de l'opéré. La solution anesthésiante, en effet, n'agit sur aucun organe, ne laisse, ainsi que je l'ai démontré, aucune trace de son passage et ne contribue nullement à empirer l'état dans lequel se trouve le malade, à condition, je le répète, qu'on n'emploie pas dans tous les cas les mêmes doses d'anesthésique.

Tous ceux qui sont venus à la rachi-anesthésie d'une façon exclusive, ou plus ou moins, en sont arrivés à la même conclusion. Je vois en effet avec plaisir le Professeur Forgue (1) répétant ce que j'ai déjà dit depuis 'des années « qu'il n'existe pas de contre-indications absolues à la rachi-anesthésie » — et il ajoute — « quant aux lésions cardiaques, même graves, rendant l'anesthésie générale si redoutable pour certains sujets, elle ne nous paraît pas constituer une contre-indication à

(1) Bulletin de l'Académie de Médecine de Paris, 1911 V. II, p. 42.

l'emploi de la novocaïne lombaire, mais il est évident que si l'on réserve, comme certains auteurs l'ont formulé, l'anesthésie lombaire aux cas de cardiopathie avancée et mal compensée, où l'anesthésie générale est contre-indiquée, on s'expose ainsi à aggraver injustement ces risques. »

J'ajouterai à ces paroles que, pour mon compte personnel, j'ai opéré souvent des malades chez lesquels on n'aurait pas osé employer soit l'éther, soit le chloroforme, et je signalerai parmi tant d'autres, le cas d'un médecin de Chicago que j'ai opéré dans le service du Professeur Murphy, en 1910. 11 s'agissait d'un confrère atteint d'une myocardite chronique si prononcée qu'il n'osait pas se faire anesthésier pour se débarrasser d'une double hernie congénitale très volumineuse et très gênante. Confiant dans ma méthode. Il m'a demandé de l'anesthésier et de l'opérer. J'ai accédé à son désir et je lui ai pratiqué la double cure radicale à l'aide de la rachi-strychno-stovaïnisation, qu'il a supportée admirablement.

Toujours en Amérique, désireux qu'étaient mes collègues de voir jusqu'oià ma méthode pouvait être utilisée sans danger, ils m'ont présenté une série d'emphysémateux et de cardiaques avancés auxquels je n'ai pas hésité de pratiquer l'anesthésie et ont été opérés avec succrs.

Je me rappelle, entre autres, un nègre que j'ai anesthésié à Rochester (Minnesota) chez les Frères Mayo. Il portait une vaste caverne pulmonaire ouverte, et William et Charles Mayo ont avoué qu'ils n'osaient pas opérer ce malade parce qu'ils ne pouvaient pas lui administrer l'éther ou le chloroforme. Je lui ai fait la ponction dorsale supérieure, et on lui pratiqua l'amputation de l'avant-bras (tuberculose du poignet). Le malade supporta l'anesthésie et l'opération si bien, que les nombreux chirurgiens américains qui assistaient, se

déclarèrent parfaitement convaincus de l'inocuité de ma méthode.

Je dis que l'âge ne constitue pas une contre-indication ; en effet, mes opérations ont varié entre l'enfant de 1 mois et le vieillard de 82 ans ; mais comme je l'ai précisé au début de ce travail, la dose d'anesthésique sera réduite, car à ces âges extrêmes, on obtient une anesthésie parfaite avec le tiel-s ou la moitié de l'anesthésique employé chez l'adulte.

Les altérations viscérales : du foie, des reins, du cœur, des poumons, ne constituent pas de contre-indications, et, comme je l'ai précisé ailleurs, ces altérations ne sont aucunement influencées par l'anesthésie, mais toujours à la même condition de diminuer les doses d'anesthésique employées.

On a voulu trouver dans certains états toxi-infectieux, comme dans les septicémies péritonéales, une contreindication de la rachi-anesthésie (Forgue) . Je ne saurais accepter cet ostracisme car, pour mon compte, j'ai opéré bien des malades en pleine toxhémie, et j'ai obtenu de bons résultats ; mais la dose de l'anesthésique a été toujours proportionnée à l'état général du malade.

On a cru aussi que les névropathies surtout le prétabès, et même la notion avérée de syphilis antécédente (Forgue), constitueraient des contre-indications de la rachi-aneslhésie ; je ne le crois pas . Certes, il mest arrivé que, quelque temps après une anesthésie rachidienne chez des syphilitiques avérés ou pi'étabétiques, des phénomènes nerveux, dûs à leur maladie, se soient montrés; mais il s'agit là de simples coincidences et je

92 lA RACniANESTHESIE GENERALE

ne crois pas que la rachi-aneslhésie ait eu une influence quelconque sur l'apparilion de ces phénomènes.

Ainsi, je citerai un cas de ma pratique : j'ai extirpé chez un malade une ulcération de la lèvre, que j'avais diagnostiquée épilhélioma, par la rachi-anesthésie médio cervicale ; quelque temps après il entra dans le service de clinique médicale présentant des troubles cérébraux sérieux. Ayant trouvé dans son passé cette injection aneslhésiante, on a cru pouvoir mettre sur son compte les troubles que le malade présentait ; mais l'examen du sang montra la réaction "Wassermann positive, et peu de temps après il présenta tous les symptômes caractéristiques d'une paralysie générale d'origine syphilitique. 11 est évident donc, que ce que j'avais extirpé était un syphilome et non pas un épitliélioma ; les troubles cérébraux n'étaient nullement la conséquence de mon injection.

Chez les malades cachectiques et chez les malades proi'ondément anémiés par des hémorragies abondantes internes ou externes, ainsi que chez les malades choqués physiquement ou moralement, la rachi-anesthésie peut être employée, à condition toujours de réduire notablement la dose de l'anesthésique. Pour ne pas avoir tenu compte de ce fait, certains chirurgiens ont eu des déboires. Ainsi je citerai le cas d'un chirurgien anglais, Mac Gawin qui, dans un cas d'hématémèse foudroyante, employa la dose maxima de stovaïne (10 centigrammes); il eut des complications graves du côté de la respiration et du cœur. Ces troubles étaient inévitables, vu la dose énorme d'anesthésique employée sur un organisme aussi affaibli, et bien entendu qu'un dosage plus approprié de l'anesthésique aurait épargné

à mon collègue les angoisses que lui a données l'anesthésie.

En résumé, la rachi-aneslhésie générale ne connaît pas de véritables contre-indications; — elle est applicable à tous les malades, à condition de proportionner la dose de l'anesthésiant à l'âge et à l'état général de chaque malade ; — il faut tenir compte du siège de la ponction, en se rappelant toujours que les ponctions hautes supportent beaucoup moins daneslhésique que les bases ; — enlin se guider aussi sur la durée présumée de l'opération, la durée de l'anesthésie étant proportionnelle à la dose de l'anesthésique employée.

Du reste, cette manière de comprendre les indications et les contre-indications de la rachi-aneslhésie découle indirectement de la façon dont elle est appréciée par ceux mêmes qui la rejettent en tant que méthode de choix d'anesthésie. En effet, les détracteurs de la rachianesthésie se partagent en deux groupes : ceux qui la rejettent absolument el ne veulent jamais y avoir recours, et ceux qui lui préfèrent comme anesthésie de choix la narcose par inhalation, et n'acceptent la rachianesthésie que comme une méthode de nécessité à laquelle ils ne recourent qu'alors que la narcose par inhalation leur paraît conlre-indiquée. De cette façon, on n'emploie la rachi-anesthésie que sur les malades les plusprofondément atteints, dont les poumons ou le cœur, les reins ou le foie sont en si piètre état qu'ils sont considérés comme incapables de supporter le chloroforme oul'éther. Je ferai remarquer qu'en jugeant de celte façon l'indication de la rachi-aneslhésie, c'est lui accorder d'emblée une bénignité plus grande qu'à l'anesthésie par inhalation puisqu'on a recours à elle juslement dans les cas désespérés qui ne pourraient supporter sans danger la naicose par inhalation

La conclusion qui découle naturellement de cette façon de juger est que la rachi-anesLhésie est supérieure

à l'aneslhésie par inhalation puisqu'elle est indiquée justement dans les cas les plus graves, où cette dernière se trouve contre-indiquée. N'est-il pas naturel alors de recommander la rachi-aneslhésie, capable d'être supportée par des organismes profondéments atteints, aux opérés dont l'organisme est en parfait état? Ces derniers ne pourraient-ils mieux supporter la rachi-anesthésieque les premiers? Et pourquoi l'appliquer aux uns et la trouver inutile ou nuisible pour les autres?

CHOIX DE L'ANESTHESIQUE

Dans ce travail, je n'ai parlé que de la rachi-slryclinostovaïnisalion, c'est-à-dire de l'anesthésie par le mélange de slovaïne et de strychnine. Mais j'ai toujours insisté sur le point que je ne considère pas la stovaïne comme l'agent immuable qui ne pourrait pas être remplacé par un autre. Aussi je crois que le choix de l'anesthésiant, du moins de ceux connus jusqu'à ce jour, dépend surtout de la préférence que chaque chirurgien a pour telle ou telle substance qu'il a l'habitude de manier, qu'il possède en un mot, et dans laquelle il a pleine confiance.

Je dis cela, parce qu'on a trop voulu identifier ma méthode d'anesthésie avec la stovaïne et que certains, en employant un autre agent, comme la novocaïne par exemple, ont cru découvrir une nouvelle méthode de rachi-anesthésie générale parce qu'ils ont changé d'anesthésique.

Pour ma part, j'ai gardé la stovaïne parce qu'elle m'a toujours donné d'excellents résultats. Moi-même j'ai essayé la novocaïne pour me rendre compte si elle présentait une supériorité réelle sur la stovaïne, très enclin de remplacer cette dernière par la première si elle se montrait supérieure. Les quelques essais que j'ai faits ne m'ont pas prouvé ni l'innocuité plus grande de la novocaïne, ni surtout son efficacité.

Dans le parallèle que je vais faire entre ces deux anesthésiants, je vais me servir des faits observés par

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moi avec la slovaïne et des remarques faites par les adeptes de la novocaïne.

Les adversaires de la stovaïne lui reprochent d'abord sa toxicité plus grande que celle de la novocaïne; on a prétendu même que la dose nécessaire de stovaïne pour obtenir l'anesthésie serait trop proche de la dose toxique. A cela, je puis répondre qu'avec tous les aneslhésiants il y a une limite qu'il ne faut pas dépasser sans danger de le voir devenir toxique. En compulsant les statistiques de ceux qui emploient la novocaïne, je trouve les mêmes inconvénients dûs à la toxicité de l'anesthésique que pour la slovaïne, à la seule différence que la novocaïne, pour donner la même anesthésie et pour devenir toxique, doit être employée en doses beaucoup plus fortes.

Les phénomènes, tels que céphalée, rachialgie, nausées, vomissements, qu'on croit plus fréquents et plus intenses dans l'anesthésie à la stovaïne, sont devenus très rares et très légers par l'emploi de la stovaïne combinée avec la strychnine. Du reste, ces phénomènes sont signalés aussi dans la rachi-novocaïnisation.

Ainsi, Forgue {loc. cit.), adepte de la novocaïne, a observé la céphalée dans 2 p. 100 des cas; Sabadini (d'Alger) (1) dans sa Communication au Congrès Français de Chirurgie, signale la céphalée dans 4 p. 100 des cas de rachi-anesthésie soit à la novocaïne, soit à la stovaïne; — la rachialgie, signalée dans la rachi-novocaïnisation (Forgue), elle n'est pas plus fréquente dans la rachi-strychno-stovaïnisation; — il en est de même des vomissements, unique en général, qui a lieu pendant l'anesthésie (Forgue). En somme ces phénomènes immédiats, d'après les adeptes de la novocaïne, seraient presque les mêmes dans les deux cas.

Quant aux phénomènes paralytiques dont on a tant

(1) Presse Médicale, Novembre 1910, page 13.

r.lOIX DE VANESTIlE:iIQVE &7

accusé la stovaïnc, ils existent aussi clans la rachi-novocaïnisation. En effet, on signale la rétention d'urine légère, mais pas plus fréquente ni moins durable que dans la slovaïne.

La paraplégie, c'est-à-dire la paralysie accompagnant l'anestlîésie, serait de règle dans l'anesthésie basse à la novocaïne, puisque Forgue parle de la paraplégie complète quoique, dit-il, moins massive qu'aveclastovaïne. Enfin la paralysie unilatérale du nerf moteur oculaire externe a été constatée par Forgue une fois sur 320 anesthésies lombaires à la novocaïne, c'est-à-dire plus fréquemment même que dans les aneslhésies à la stovaïnestrychnine.

Ces quelques faits nous prouvent en somme que tous ces phénomènes ne sont pas plus intenses ni plus graves àla suite de l'anesthésieà la slovaïne-strychnine, qu'à la suite de la rachi-novocaïnisation. Mais là où les deux aneslhésiques diffèrent notablement, c'est surtout dans la rapidité avec laquelle s'installe l'anesthésie et surtout dans la certitude de ne pas avoir d'insuccès. Ainsi, Sabadini qui a eu recours successivement à la rachianesthésie à la stovaïne et à la novocaïne, déclare que les anesthésies nulles ont été de 1(5 p. 100 des cas dans l'anesthésie à la novocaïne, et seulement de 4 p. 100 dans l'anesthésie avec la stovaïne ; et il ajoute : « Les insuccès de la stovaïne ne se sont montrés que dans les cas où la dose a été moindre de 5 centigrammes ».

Pour Forgue, les insuccès dans l'anesthésie avec la novocaïne ont été de 4,5 p. 100, c'est-à-dire dans 14 cas sur 320, qui se partagent en 6 anesthésies nulles, 5 insuffisantes et 3 ti'ès courtes.

Je dois dire qu'avec la stovaïne -strychnine je n'ai jamais eu d'insuccès, sauf lorsque l'épreuve faite après l'injection m'a prouvé que ma solution n'avait pas pénétré dans le bon espace; hormis ces cas, j'ai eu toujours une anesthésie suffisante pour accomplir l'acte opératoire,

dont j'avais préalablement pressenti la durée. Mais je suis d'accord avec Forgue, que les insuccès dans la rachianeslhésie sont dûs surtout au manque de pratique. En effet, on les rencontre de préférence au début de la pratique, et sont dûs à des erreurs, soit dans le dosage de l'anesthésique, soit dans la technique employée. Cela est si vrai, que les promoteurs de la rachi-anesthésie lombaire ont eu dans leurs premières tentatives des insuccès plus nombreux qu'après une certaine pratique. Ainsi, Bier avait 10 p. 100 d'insuccès en 1905, et il est descendu ensuite à 4 p. 100, puis 2 p. 100; Sonnenburg accuse 11 p. 100 d'échecs lors de ses premiers essais. Barker, de Londres, publiant successivement trois séries de 100 cas de rachi-aneslhésies a eu respectivement 14 p. 100, 6 p. 100, 3 p. 100 d'insuccès.

Pour conclure, je dirai que, sans être un décidé absolu pour la stovaïne et sans prétendre que je ne la quitterai jamais, pour le moment je la trouve plus fidèle, plus active, et, bien maniée, sans danger. C'est pour cela que je la préfère à lanovocaïne, qui me paraît moins fidèle, quoique peut-être moins toxique. Mais qu'un anesthésianl nouveau, ayant une toxicité moindre et une puissance anesthésianle réelle, soit trouvé, et je n'hésiterai pas à l'employer.