CRITIQUES ADRESSÉES A LA MÉTHODE

5° On a invoqué enfin la grande mortalité de la rachianesthésie.

Je reviendrai sur ce point quand j'étudierai les résultats de la raclii-anesthésie générale et sa mortalité.

Telles sont en somme les critiques qui ont été faites à ma méthode par ceux qui l'ont jugée à priori sans même l'avoir employée. Pour prouver combien il est téméraire de faire un jugement sans le baser sur la pratique d'une méthode, je rappellerai le verdict donné par Bier, au Congrès de la Société allemande de Chirurgie de 1909, qui n'a pas hésité à dire que — « La méthode de rachi-anesthésie généralisée préconisée par Jonnesco au Congrès de la Société Internationale de Chirurgie, Bruxelles 1909, doit être rejetée. — » Or, le même auteur a dû avouer que son jugement avait été mal fondé, puisque, en 1912, quand la Société de Chirurgie de Berlin m'avait invité à y faire des conférences et des expériences dans les hôpitaux avec mon anesthésie, expériences que j'ai faites dans plusieurs services, et même chez Bier, celui-ci prenant la parole après moi, a été forcé d'avouer qu'il avait mal connu la méthode, et qu'il retire le jugement précipité qu'il avait donné à priori .

C'est dans le même ordre d'idées que Tuffîer, au 17' Congrès International de Science Médicale, Londres 1913, a affirmé que l'emploi de la rachi-aneslhésie est contre-indiqué dans les opérations qui dépassent l'ombilic.

Comme j'ai eu l'occasion de le dire à l'Académie de Médecine, en 1913, ce jugement ne peut pas tenir devant les statistiques que j'ai apportées constamment, soit à l'Académie, soit au Congrès Français de Chirurgie.

Pour juger à sa juste valeur une méthode, il n'y a pas de meilleur moyen que d'examiner avec impartialité, et d'une façon toute objective, la statistique des cas où elle a été employée.

Je rapporterai ici la statistique des opérations faites en Roumanie, soit dans ma clinique, soit par mes confrères dans les différents centres et qui ont bien voulu me tenir au courant de leur pratique. Cette statistique s'arrête au mois de Mai 1913, ne pouvant pas apporter malheureusement les cas opérés depuis, parce que mon départ précipité de Bucarest, après l'envahissement de mon pays par l'ennemi, ne m'a pas permis d'emporter les documents nécessaires sur les cas opérés par moi ou par mes confrères depuis cette date. Quoi qu'il en soit, ces cas nouveaux doivent se chiffrer par milliers, surtout que pendant notre guerre, des chirurgiens roumains, voire même nos confrères français, ont employé largement ma méthode d'anesthésie dans les différentes formations sanitaires du front et d'arrière. Moi-même je dois avoir des centaines de cas opérés soit à Bucarest, soit à Jassy. Plus tard, quand je pourrai ramasser ces faits, je les ferai connaître ; mais ils ne pourront rien ajouter aux conclusions qui découlent de la statistique que je vais rapporter ici.

Cette statistique je l'ai déjà publiée dans le Bulletin de l'Académie de Médecine de Paris, en 1913, tome 2, page 202 ; la voici :

104 LA RACIIIA^ESTIIÉSIE GÉNÉRALE

Pendant 5 ans, mes confrères roumains et moi avons pratiqué 11.324 opérations par la rachi-strychno-stovaïnisation, dont 1.035 hautes et 10.289 basses ; ces opérations se partagent ainsi :

En 1908-09 (septembre à septembre) 398 opérations, dont 103 hautes et 294 basses, (loulcs praLiquOes par moi ou par mes élèves).

En 1909-10 2.565 op. dont 330 hautes et 2.235 basses

En 1910-11 1.992— — 179 — 1.813 —

En 1911-12 3.174— — 197 — 2.977 —

En 1912-13 (Mai) 3.195 — — 22b — 2.969 —

Dans celte statistique entrent toutes les opérations possibles en chirurgie, et pour se faire une idée plus précise à ce sujet, je vais donner quelques détails sur les opérations pratiquées par moi et par mes élèves dans mon service de clinique chirurgicale de l'hôpital Coltzea.

De Juillet 1908 en Mai 1913, on a pratiqué 2.436 opérations, dont : 50.5 haiiles :

73 sur le crâne (43 hémicraniectomies, 15 trépanations delà

mastoïde); 192 sur la face (résection du maxillaire supérieur uni et bilatérale, etc.) ; 120 sur le cou (32 sympathicecLomies, 55 thyroïdectomies,

2 laryngectomies totales, etc.); 84 sur les membres supérieurs; 36 sur le thorax (amputation du sein avec large autoplastie,

interventions sur le poumon, sur le cœur, etc.). 1.931 opérations basses, dont :

304 laparotomies (95 opérations sur l'estomac, 34 sur le foie et

les voies biliaires, 23 splénectomies, 72 appendicectomies) ; 295 laparotomies gynécologiques, à l'aide du plan incliné de

Trendelenburg; 235 hystérectomies abdominales, dont 48 pour cancers, avec

évidements lombo-iléo-pelviens, etc.).

RÉSUL2ATS — STATISTIQUE 105

Je signalerai enfin les interventions sur le rachis : 5 résections étendues de l'arc postérieur du rachis pour l'opération de Forster ou celle de Guleké chez les tabéliques; l'anesthésie a toujours été parfaite malgré la large ouverture de l'espace arachnoïdien, dans l'opération de Forster, et l'écoulement en grande partie du liquide céphalo-rachidien.

A cette statistique l'oumaine, je vais ajouter les quelques cas, que j'ai pu cueillir dans les publications étrangères, d'aneslhésies pratiquées par ma méthode. Ce sont 206 anesthésies, dont 23 hautes et 183 basses :

G. Marcorelli (1), Jesy (Italie) 87, dont 7 hautes et 80 basses;

G. Nicolich (2), Trieste, 29 basses, opéi'ations sur les reins;

Lawrie Mac Gavvin (3), Londres, 18, dont 6 hautes et 12 basses;

F. G. Madden (4), Le Gaire, 10 hautes et toutes les opérations basses sans en préciser le nombre ;

A. P. Rici (5),Naples, 62 basses pour opérations gynécologiques avec ou sans laparotomies.

Mes confrères étrangers qui ont employé ma méthode, et qui ont publié leurs résultats, se sont prononcés aussi sur sa valeur. J'en parlerai plus loin.

Mais je veux insister ici sur l'opinion d'un nouveau venu à la rachi-anesthésie, le Professeur Depage de Bruxelles, qui, dans une communication faite à la Société de Ghirurgie de Paris, en 1916, à propos d'une statistique des amputations de la cuisse pour plaies de guerre, mettant en parallèle deux séries d'opérations,

(1) Anesthésia générale. Cliuica Chirurgica, Milano, 1910.

(2) folia Urologica, Bd. IV, 1910, page 782.

(3) British Mecl. Journal, 17 Septembre 1910, page 733.

(4) Jonnesco's method, etc. Brilish Med. Journal, 24 Septembre 1910, page 911.

(5) Laracbianestesia col metodo Jonnesco nella clinica ginecologica del Prof. Spinelli. Archivio ital. di ginecologia. Napoli, 1911.

106 LA RACIIIANESTHÉSIE GÉNÉRALE

dont l'une pratiquée par l'anesthésie à l'élher, avec la morlalilc de 66 p. 100, et l'autre pratiquée à l'aide de la rachi-anesthésie avec une mortalité de 30 p. 100, conclut que l'amélioration si notable de sa statistique est due en grande partie à l'emploi de la rachi-anesthésie qui, dit-il, est beaucoup supérieure, surtout en chirurgie de guerre.

Enfin, parmi les confrères français qui sont venus en grand nombre nous aider pendant la guerre, il y avait quelques réfraclaires presque irréductibles à la rachianesthésie, mais beaucoup se sont rendus à l'évidence et l'ont largement pratiquée ensuite

Je citerai ici les paroles que le D'' Le Laurier prononça à la Société Médico-chirurgicale du Front Russo- Roumain de Jassy, à la suite d'une conférence que j'avais faite sur la rachi-anesthésie générale. Le Laurier avait abandonné la rachi-anesthésie, à la suite d'accidents sérieux qu'il avait observés dans un cas d'anesthésie lombaire faite à la novocaïne-adrénaline Bilon. Dans ce cas il avait observé le lendemain une grave réaction méningée: vomissements, raideur de la nuque, photophobie, etc., phénomènes qui avaient disparu au bout de 24 heures, mais qui lui avaient laissé un souvenir désagréable. Convaincu par la pratique des chirurgiens roumains et la mienne, il se mit pourtant à employer la rachi-anesthésie d'après ma méthode.

II En eiîut, dit-il, pendant une première période, du début de Décembre au 15 Janvier, j'ai pratiqué 35 interventions sous chloroforme et 5 sous rachi-anesthésie; pendant une seconde période, la proportion est inverse; j'ai une série de 37 interventions par rachianesthésie et de 4 interventions sous le chloroforme. Pour les injections rachidiennes, je me suis conformé exactement à la technique de M. Jonnesco; j'ai pratiqué l'anesthésie lombaire, la sous-proéminente et une fois la médio-cervicale. Dans presque tous les cas, j'ai

eu une bonne aneslhésie, mais il m'est arrivé assez souvent d'être obligé d'aLlendre quelques minutesavant de pouvoir commencer à opérer; j'ai eu également, mais en très petit nombre, des anesthésies incomplètes (douleur manifestée par le malade lors de la section d'un sciatique notamment). Dans la seule médio-cervicale que j'ai pratiquée, l'anesthésie, faite sur un sujet remarquablement calme et courageux, a été bonne, mais pourtant il m'a paru éprouver des sensations d'angoisse extrêmement pénibles, entraînant une agitation continuelle; son angoisse accompagnée de cyanose légère, était augmentée par une impossibilité presque complète de parler. Dans le cas enlin de dorsale haute, pour une thoracotomie, j'ai eu une syncope respiratoire totale ayant nécessité une demi-heure de respiration artificielle. Je dois reconnaître que la dose injectée avait atteint 3 centigrammes de stovaïne, dose un peu forte, utilisée dans la crainte de ne pas avoir une anesthésie suffisante. Au cours de cet incident sérieux, l'aspect du malade est cependant resté assez rassurant, différant notablement de ce qu'il eut été, si pareil accident était survenu au cours d'une aneslhésie chloroformique.

« Malgré cet incident, je suis devenu à l'heure actuelle un partisan déterminé de la méthode du Professeur Jonnesco, et je suis décidé à l'employer délibérément pour la plupart de mes anesthésies. »

J'ai rapporté presque intégralement les paroles de mon collègue, car elles prouvent combien en pratiquant une méthode, on arrive à la bien connaître et à en devenir un adepte; elles prouvent aussi combien il est nécessaire de rester dans les limites précises des doses d'anesthésiant qu'on doit employer pour chacune des ponctions, car l'incident dont nous parle le Docteur Le Laurier est dû, comme il l'avoue du reste lui-même, à l'emploi d'une dose de 1/3 supérieure à la dose maxi-

108 LA RACHIANESTIIÉSIE GE^ERALE

maie que j'ai indiquée pour la ponction dorsale supérieure.

J'ai déjà parlé des résultais immédiats el tardifs de la rachi-anesthésie et je n'ai pas à y revenir, mais il y a un point sur lequel je dois m'arrèler : c'est celui de la mortalité.

En effet, on a reproché, comme je l'ai déjà dit, à la rachi-anesthésie sa grande mortali té (G . A. H . Barton) ( 1 ); on a prétendu que la mortalité était de 11 p. 100 (2). Je ne sais sur quoi se base cette al'lirmation, mais ce que je puis affirmer, c'est que la rachi-anesthésie générale par ma méthode présente une mortalité insigniiiante, et dans la plupart des cas la mort a été due à des écarts regrettables dans la technique, et non pas à la méthode elle-même.

Ainsi, dans la statistique roumaine, que j'ai indiquée plus haut, je ne trouve que deux cas mortels, appartenant à deux de mes confrères de province. Dans les deux cas. il y a eu des fautes explicables par le manque d'expérience; en effet, dans les deux, on a employé une dose trop forte de stovaine pour les injections supérieures : dans un cas 4 centigrammes, dans l'autre 3.

Dans ma clinique, je n'ai jamais eu de cas mortel, et parmi les quelques faits mentionnés par ceux qui ont employé ma méthode à l'étranger, je trouve des fautes techniques qui expliquent leur résultat fatal.

Ainsi, Gabbett (Madras) {loc. cit.) (3) rapporte un cas de mort où il introduisit entre la 12" vertèbre dorsale

(1) The dangers of Spinal Aneslhesia. The Lancel, 2 April 1910, page 847.

(2) Spinal Aneslhesia. The Médical Times, New-York, January 1910, no 1, page 18.

(.3) The British Médical Journal, 26 Mars 19i0, page GIO.

et la première lombaire une injection de 3 centimètres cubes d'une solution titrée à 10 centigrammes de novocaïne et 1 milligramme de strychnine par centimètre cube; l'anestliésie avait gagné en cinq minutes tout le tronc jusqu'aux clavicules et le malade mourut par arrêt de la respiration.

Je ferai remarquer d'abord que, dans ce cas, on ne peut pas incriminer la stovaïne, car il s'agit de la novocaïne et que, d'autre part, la dose injectée, si j'ai bien compris ses paroles, serait de 30 centigrammes de novocaïno el 3 milligrammes de strychnine (!) Ce fait seul suffit pour expliquer la mort, car une pareille dose dépasse tout ce qu'on peut imaginer.

Le deuxième cas, publié par Milward (Birmingham! (1) est aussi édifiant. En effet, il s'agissait d'un homme de 50 ans avec occlusion intestinale datant de huit jours, vomissements fécaloïdes, le pouls bon mais rapide, on lui injecte 1 centimètre cube d'eau contenant 10 centigrammes de stovaïne, 1 milligramme de strychnine. Onze minutes après, la respiration s'arrête et le malade succombe. A l'autopsie, on constate : congestion, œdème et emphysème pulmonaires; foyer de bronchopneumonie aiguë au début, liquide fécaloïde dans la trachée ; cancer généralisé dans le péritoine, noyau cancéreux dans le foie, sclérose rénale. II me semble que toutes ces lésions étaient suffisantes en elles-mêmes pour amener la mort, et qu'il ne faut pas être surpris du résultat fatal, car en injectant cette dose maximale, de 10 centigrammes de stovaïne pour un adulte en excellent état, elle ne pouvait rater d'achever un moribond infecté el intoxiqué déjà à ce point.

Je me rappelle à ce sujet un moribond de ce genre qu'on m'avait présenté à Philadelphie au Médical Collège Hospital pour anesthésier et opérer; mais, plus

(1) The Brilish Médical Journal. 26 Mars 1910, page 743.

instruit par la pratique que mon confrère, j'ai refusé de l'anesthésier et de l'opérer, et le malade est mort dans la nuit même. Si j'avais passé outre, c'eut été une mort de plus mise sur le compte de la stovaïne.

Parmi les morts attribués à ma méthode, je trouve encore un cas de Schwartz, de Paris (1). Une injection de 6 centigrammes de stovaïne et de 2 milligrammes de sulfate de strychnine faite dans l'espace sacro-lombaire, et très bas, pour une opération de prolapsus génital. Tout se passa d'abord très bien, mais le lendemain la malade présenta l'incontinence d'urines et des matières fécales, la paralysie des membres inférieurs persista, puis, les jours suivants, survinrent des escarres au niveau du sacrum, puis un decubitus acutus qui crut en surface et en profondeur et emporta l'opérée au bout de 24 jours.

Je ne sais franchement ]>as conarinent pourrait-on mettre rien que sur le compte de Tanesthésie cette mort, qui me paraîl être plutôt une coïncidence que l'efTet de la rachi-anesthésie.

En effet, il faut se méfier des coïncidences, et je citerai à ce sujet un fait intéressant publié par un confrère de Chicago, Henry F. Lewis; le voici :

A Philadelphie, dans un hôpital, on devait pratiquer la rachi-anesthésie à un enfant; pour une raison quelconque l'opération fut ajournée; deux jours après l'enfant iiiourut d'une méningite cérébro-spinale épidémique, et mon confrère ajoute : « Si l'on avait pratiqué l'injection de stovaïne-strychnine, il eut été difficile de convaincre certaines gens que la méningite n'était pas provoquée par l'injection intra-rachidienne. »

Je citerai aussi à l'appui de la iaible mortalité de la rachi-anesthésie en général, et de ma méthode en particulier, la statistique du Docteur Wayme Babcock

(1) Bulletin de l'Académie de Médecine, 1911, tome 2, p. 72.

de Philadelphie (1), qui sur 2.000 opérations par la rachi-stovaïnisalion n'a eu aucun cas de mort, ce qui l'autorise à conclure que : « Tanesthésie spinale donne de grandes assurances d'être l'anesthésie idéale de l'avenir «.

Enfin, pour être aussi complet que possible dans cette question si importante pour larachi-anesthésie, je signalerai un cas de mort qui est arrivé dans mon service à Jassy, pendant la guerre, à mon aide d'alors, le Docteur Goryllos, médecin-major de l'Armée française. Dans une anesthésie cervico-dorsale de 2 centigr. 1/2 de stovaine et 1 milligramme de strychnine, le malade est mort par l'arrêt de la respiration et du cœur. N'ayant pas été présent au moment de cet accident, je ne puis dire s'il est dû à la dose de stovaine un peu plus forte que la normale, que mon confrère a employée, ou à l'état du malade qui, pourtant d'après mon confrère, avait toutes les apparences d'être en bon état. Je puis seulement dire que Goryllos avait déjà' pratiqué dans mon service 93 rachi-anesthésies par ma méthode, dont 4 médio-cervicales, 16 dorsales supérieures et 61 lombaires, sans aucun incident et toujours avec de bons résultats.

En l'ésumé, sans prétendre que la rachi-anesthésie générale ne peut pas enregistrer de cas mortels, je puis affirmer qu'en suivant strictement la technique et en dosant préalablement avec un soin jaloux les doses de raneslhésique,la mortalité, sans pouvoir être complètement écartée, doit être si minime qu'elle ne peut pas constituer un facteur dans le jugement de la valeur de la méthode, comparée surtout aux anesthésies par inhalation, dont je parlerai dans un instant.

(1) Panamerican. Philadelphie, 20 Avril 1910.