LA SOLUTION A INJECTER

La solution à injecter sera préparée à l'avance. Moi, depuis onze ans, j'ai toujours employé la même solution. Mais, je tiens à le dire, comme je l'ai toujours répété, que je n'en fais pas un point capital de la méthode, parce qu'il est possible qu'avec une autre solution que celle que j'emploie on puisse obtenir des résultats aussi bons, sinon meilleurs. Mais, habitué à celle que je vais décrire, et qui m'a été toujours fidèle, je continuerai à la préconiser.

Ma solution se compose de slovaïne associée au sulfate neutre de strychnine. Avant 1910, je faisais ma solution au moment même de son emploi; mais, depuis, un chimiste roumain, le Docteur Racovitza de Jassy, a fait une préparation qui m'a donné toute satisfaction et que j'emploie exclusivement depuis.

Cette préparation Racovitza se compose de deux ampoules, dites ampoules synèses, contenant l'une la solution aqueuse de strychnine à 1 ou 2 milligrammes par centimètre cube d'eau ; l'autre contenant la stovaïne préalablement purifiée, dosée, stérilisée, cristallisée et enfermée dans l'ampoule.

LA SOLVIION A INJECTER

Je dirai tout à l'heure comment on emploie ces deux ampoules synèses; mais, à défaut de ces ampoules, on peut se contenter de deux solutions d'eau stérilisée contenant du sulfate neutre de strychnine, l'une àO, 10 p. 100 et l'autre à 0,20 p. 100; car, on aura recours à l'une ou à l'autre suivant la dose de strychnine qu'on aura besoin d'injecter; et de la stovaïne du commerce.

Celle-ci sera préalablement stérilisée à 100° trois fois de suite, une demi-heure chaque fois, et à 24 heures de distance (tyndalisation à 100'^ Centigrades).

La stérilisation préalable de la stovaïne, qui me paraissait inutile au dé- Fig. i.— Ampou-

but de ma pratique, est au contraire lessyrièses Jon- • i- , , ■ . . nesco duD'Ra-

indispensable, car je me suis convaincu ^.^^za {Jassy).

que la stovaïne stérilisée est plus pure,

mieux supportée, et toul en conservant une force aiies-

thésianle égale, sinon supérieure à celle qu'elle avait

avant, elle met à l'abri des phénomènes désagréables,

sinon graves, comme :1a céphalalgie, les vomissements,

l'ascension de température, etc.

La ponction peut se faire dans deux positions du malade : soit assise, soit dans le décubitus latéral. En général on emploiera le décubitus dans le cas où la position assise est impossible. L'attitude qu'on donnera au malade pour favoriser la ponction variera suivant le siège de celle-ci; aussi je vais la décrire avec chacune d'elles.

Je pratique la ponction du rachis à quatre endroits :

dans la région cervicale, médio-cervicale; dans la région cervico-dorsale, cervico-dorsale ou dorsale supérieure; dans la région dorso-lombaire, dorso-lombaire; et enfin dans la région lombaire, lombaire ou lombaire inférieure.

J'ai choisi ces quatre points parce que ce sont les

Medio-ceri/icsle Oors.-sup.

ïï^orâO-lomb.

Lombaire

FUj. £.

régions les plus facilement accessibles du rachis, et aussi parce que, avec l'injection faite dans une de ces régions, on peut obtenir l'anesthésie parfaite de n'importe quel segment du corps.

Pendant un certain temps, j'avais préconisé deux ponctions pour toutes les opérations; mais la pratique m'a convaincu qu'il est préférable de les multiplier, pour obtenir une meilleure anesthésie et pouvoir diminuer la dose de l'anesthésique nécessaire.

En effet, l'anesthésie a une tendance marquée à rester segmentaire; les racines nerveuses immédiatement en contact avec l'anesthésique injecté sont les mieux et les plus profondément impressionnées par lui, tandis que les racines situées au-dessus et au-dessous du niveau de la ponction et de l'injection sont plus faiblement atteintes par l'anesthésique grâce à sa dissolution dans le liquide céphalo-rachidien. Aussi faudrat-il toujours employer des doses plus fortes d'anesthésique pour étendre sa puissante action sur des régions tant soit peu éloignées du niveau de la ponction.

Partant du principe de l'action segmeiitaire de l'anesthésique et qu'il faut agir le plus directement possible sur les racines nerveuses qui innervent le territoire sur lequel portera l'opération, certains collègues ont poussé la chose si loin qu'ils ont cherché à obtenir l'anesthésie d'un segment du corps avec de faibles doses d'anesthésique injectées juste au niveau des racines nerveuses qui innervent la région à opérer. De cette façon le nombre des ponctions serait presque égal au nombre des espaces intervertébraux. Cette pratique me paraît doublement erronée : d'abord elle compliquerait la méthode car il y a des régions du rachis où la ponction est très difficile, sinon impossible; en second lieu, c'est une illusion de croire que l'injection poussée en un point déterminé du canal rachidien, son effet resterait confiné aux racines seules qui ont été immédiatement impressionnées. L'anesthésique en effet diffuse, quoi qu'on fasse, au-dessus et au-dessous du point ponctionné, et, forcément, il s'étend bien au-delà du siège de la ponction; aussi le résultat serait que, ayant voulu

ob tenir une anesthésie très limitée avec un anesthésique à très faible dose, vu la diffusion de la solution, on obtient une anesthésie bien plus étendue mais imparfaite et tout au moins d'une durée éphémère.

Je ne saurais assez insister sur le fait qu'il ne faut jamais chercher à obtenir l'anesthésie assez durable et assez profonde pour parfaire l'opération, avec une dose trop petite d'anesihésique. Il faut toujours chercher à déterminer la dose nécessaire, et même il est préférable de la dépasser que de la réduire. En effet, pour que la méthode conserve sa raison d'être, il faut que l'anesthésie soit profonde, et durable. Si on a l'habitude, on manie la dose de l'anesthésique si bien qu'on obtient presque toujours le résultat qu'on cherche, sans aucun risque pour le malade.

En général, une de ces quatre ponctions est suffisante pour obtenir l'anesthésie du champ opératoire désigné. Mais, dans certains cas, que je préciserai plus loin, il sera utile de pratiquer, pour la même opération, deux ponctions du rachis; on agira ainsi d'une façon plus intensive sur certaines racines nerveuses qui intéressent notre champ opératoii-e.

Certes, par l'attitude qu'on donnera au malade, une fois l'injection faite, on peut obtenir la diffusion plus rapide de l'anesthésique dans la direction voulue; mais, cette extension de l'anesthésie a toujours comme corollaire l'emploi d'une dose d'anesihésique plus grande, tandis qu'en multipliant les ponctions on peut obtenir la même étendue d'anesthésie avec des doses moindres d'anesthésique. Du reste, je reviendrai sur ce point plus loin.

Dix à quinze minutes avant la ponction rachidienne nous faisons systématiquement une injection souscutanée de 25 à 50 centigrammes de caféine.

La ponction médio-cervicale . — Dans la position assise, la tête du malade sera fortement fléchie, avec le menton appliqué contre le sternum; mais le tronc restera droit. La nuque préalablement rasée et badigeonnée à la teinture d'iode ou à l'alcool formolé, que je préfère, on choisira l'endroit de la ponction en prenant comme point de repère la protubérance occipitale externe d'une part, et la proémineate d'autre part; entre ces deux points extrêmes et au milieu, se trouve le point d'élection pour la ponction médio-cervicale. Ce point variera comme siège, suivaut que la proéminente sera la 7'^ cervicale ou la 6= cervicale; dans le premier cas, l'aiguille pénétrera entre la 3" et la 4'= vertèbres cervicales; dans le deuxième cas, elle atteindra le canal rachidien entre la 2" et la 3'^ vertèbres cervicales. Avec l'indicateur de la main gauche on fixe le point choisi et sur l'ongle de l'indicateur comme guide, on pousse l'aiguille tenue de la main droite sur la ligne médiane et directement. L'aiguille rencontre d'abord la résistance assez grande de la peau et surtout celle du ligament cervical postérieur; celui-ci une fois traversé, l'aiguille pénètre facilement et atteint, à deux ou trois centimètres de profondeur, la colonne vertébrale. Souvent elle pénètre du premier coup entre les deux vertèbres; unbruilspécial comparable à celui que produit une aiguille traversant une baudruche tendue, vous annonce et vous fait sentir même, qu'on est entré dans le canal rachidien. Mais assez souvent aussi, l'aiguille s'arrête dans sa course : elle a buté sur une lame vertébrale. Dans ce cas, il ne faut pas essayer de persister. On retire doucement l'aiguille, et on lui fait subir des mouvements en portant le pavillon soit en haut, soit en bas; et, le plus souvent, après quelques petites manœu-

vres de ce genre, l'aiguille trouve toute seule son chemin. Je dis quel'aiguille trouve toute seule son chemin, parce que je ne saurais assez insister sur ce fait, qu'il ne faut pas que la main force trop l'aiguille à trouver sa voie. Il faut au contraire laisser celle-ci vous entraîner pour ainsi dire la main. Toutes les fois qu'un obstacle a été rencontré, il ne faut pas persister, il ne faut pas pousser; au contraire, il faut retirer doucement l'aiguille et la remettre dans le bon chemin, qu'elle trouvera toute seule. De celte façon on évite deux choses : de blesser des organes qui ne demandent pas à l'être, et de fausser l'aiguille, ce qui serait une complication désagréable.

Cheicher l'espace médio-cervical par l'exploration directe de la colonne serait une illusion. Je sais pourtant que quelques chirurgiens ont prétendu pouvoir le trouver de cette manière. Du reste, ce n'est pas nécessaire puisque les points de repère que j'ai indiqués sont suffisants et, avec une certaine pratique, on arrive à faire la ponction médio-cervicale, de beaucoup la plus difficile, aussi rapidement et aussi sûrement que les autres.

La ponction cervico-dorsale ou dorsale supérieure. — Cette ponction se pratique soit entre la proéminente et la vertèbre sous-jacente; soit entre la première vertèbre qui se trouve au-dessous de la proéminente et la deuxième. Entre ces deux points on peut choisir, suivant les cas, celui qui paraît plus facilement accessible : dans le premier cas on aura le plus souvent une ponction cervico-dorsale, et, quelquefois, une cervicaleinférieure, suivant que la proéminente est la septième ou la sixième. Dans le deuxième cas, le plus souvent, la ponction sera dorsale supérieure (entre les 1" et 2« ver-

tèbres dorsales); et, plus rarement, quand la proéminente est la sixième, la ponction sera cervico-dorsale.

On donnera au malade la même attitude que dans la ponction précédente, c'est-à-dire la tête fortement fléchie en avant, le menton contre le sternum, le tronc restant droit. Les points de repère sont extrêmement faciles : la proéminente, toujours tangible, indiquera facilement l'espace sous-jacent; et, presque toujours, on trouve, aussi facilement, l'apophyse de la première vertèbre dorsale et l'espace sous-jacent. L'indicateur de la main gauche fixe ainsi l'espace choisi tandis que l'aiguille est poussée sur la ligne médiane, perpendiculairement à la colonne, en rasant l'apophyse épineuse supérieure. Ordinairement l'aiguille pénètre très facilement dans le canal; mais quelquefois elle peut buter contre l'os, et alors on la retire légèrement et on fait subir au pavillon de l'aiguille des mouvements d'abaissement et d'élévation qui permettent à la pointe de trouver le bon espace. Ici, comme tout à l'heure, le bruit et la sensation particulière que produit l'aiguille en traversant le ligament jaune suffit pour assurer que l'aiguille a pénétré dans le canal.

La ponction dorso-lowbaire. — La ponction dorsolombaire se pratique entre la 12' dorsale et la 1'= lombaire; mais, bien entendu, il se peut que, dans certains cas, on pénètre entre la l" et la 2' lombaires, sans que ce fait ait une influence quelconque sur le résultat de l'injection. Comme moyens de r.'père, on en a deux : soit en comptant les apophyses épineuses des vertèbres lombaires de bas en haut et en fixant le point de pénétration entre la première apophyse épineuse lombaire et la dernière dorsale; soit, en unissant par une ligne horizontale le rebord des dernières côtes et en prenant sur

28 LA RACHIANESTRÉSIE GÉ^ÉRALE

celle ligne le poinl où elle coupe la ligne épineuse; ce point répond presque loujours à l'espace inler-épineux cherché, c'esl-à-dire entre la 12« dorsale et la 1" lombaire. Quoi qu'il en soit, on pratiquera la ponction à ce niveau. Le malade aura le tronc fortement incurvé en avant de façon à faire bomber son dos et saillir ses apophyses épineuses Les bras seront lires en avant de façon que les omoplates découvrent le thorax. Le point de pénétration choisi, on pratiquera la ponction de la même manière que dans les cas précédents. Ici, la ponction est beaucoup plus facile et rarement elle ne réussit pas du premier coup; pourtant il se peut que les mêmes difficultés que dans les cas précédents se rencontrent. On agira de la même façon en n'insistant pas contre l'obstacle rencontré. Mais on insistera dans la recherche de l'espace en libérant l'aiguille et en lui faisant exécuter des mouvements de bascule en haut ou en bas pour trouverle bon chemin. Le même bruit et la même sensation annoncent ici comme ailleurs la pénétration dans le canal.

La ponction lombaire inférieure ou lombaire.

— La ponction lombaire inférieure ou lombaire est pratiquée entre la 4" et la b" vertèbres lombaires. L'espace est facile à déterminer en prenant comme point de repère la ligne bi-iliaque, au-dessous de laquelle, sur la ligne médiane on trouve l'apophyse épineuse de la 4' vertèbre lombaire. La ponction très facile se fera dans les mêmes conditions d'attitude et de manœuvre que dans le cas précédent.