LES DIFFICULTES ET LES INCIDENTS DE LA PONCTION

J'ai déjà insisté sur certaines difficultés qu'on peut rencontrer au moment de la ponction, soit pendant la recherche de l'espace intervertébral, soit pendant la pénétration de l'aiguille ; et j'ai montré les manœuvres qu'il faut employer pour y remédier. Mais le point capital dans la ponction est celui de s'assurer qu'on est dans l'espace arachnoïdien.

En général on a la preuve de la pénétration dans l'espace arachnoïdien par l'issue du liquide céphalorachidien. Celui-ci sort, ou en un jet très fort, surtout dans les ponctions basses, ou goutte à goutte, ce qui est plus fréquent dans les ponctions hautes, le liquide céphalo-rachidien ayant une pression bien plus grande dans les régions basses du rachis que dans les régions hautes. Mais, dans certains cas, et même assez souvent, malgré toute l'apparence delà pénétration de l'aiguille dans le bon espace, le liquide céphalo-rachidien ne vient pas; cela ne prouve pas toujours qu'on n'est pas dans l'espace arachnoïdien. Or, pour s'assurer qu'on y est bien, j'ai l'habitude d'employer successivement les trois moyens suivants.

D'abord, je fais tousser le malade. Cet effort est quelquefois suffisant pour faire jaillir par l'aiguille la goutte ou le filet de liquide céphalo-rachidien. Si cette manœuvre n'a pas donné de résultat, j'ai recours à une deuxième qui consiste à enfoncer un mandrin à travers l'aiguille, qui la débouchera si un fragment d'os ou de cartilage l'a obstruée. Enfin, si rien ne sort, malgré cela, j'adapte au pavillon de l'aiguille une seringue préalablement stérilisée et, j'aspire, en enfonçant et en retirant succès-

sivement l'aiguille, pour obtenir le liquide céphalorachidien. Si ces trois manœuvres n'ont pas donné de résultat positif, et que le liquide ne vient pas, il ne faut plus insister; c'est qu'on n'est pas dans la cavité arachnoïdienne. Il faut alors retirer complètement l'aiguille et pratiquer une deuxième ponction, soit dans le même espace, soit une vertèbre plus haut ou plus bas.

En agissant de cette façon, on est sûr d'arriver à la fin à pénétrer dans le bon espace. Pour mon compte, je n'ai jamais raté une ponction, à n'importe quel niveau du rachis.

J'ajouterai encore que, dans les cas où le liquide céphalo-rachidien n'est pas apparu à travers l'aiguille, il ne faut pas pratiquer quand même l'injection anesthésiante, parce qu'on est sur de l'insuccès. En effet, dans ce cas, la pointe de l'aiguille, au lieu d'être dans l'espace arachnoïdien, se trouve entre la dure-mère et l'os, et l'injection resterait sans effet.

C'est ainsi qu'on met souvent un insuccès sur le coniple de la méthode, alors qu'il est dû à une erreur de technique.

Parmi les incidents qu'on peut rencontrer au moment de la ponction, je signalerai encore la sortie par l'aiguille de sang pur ou d'un liquide sanguinolent. Dans ce cas, l'aiguille a traversé une veine plus ou moins volumineuse. Cette hémorragie n'a, en général, aucune importance; mais si, parfois, le sang continue à venir par l'aiguille à l'état de pureté et qu'il n'a aucune tendance à s'arrêter, il faut retirer l'aiguille et faire une autre ponction soit au-dessus, soit au-dessous de la première. Si, au contraire, le sang, d'abord pur, se transforme en un liquide sanguinolent, plus ou moins clair, il ne faut pas se dépêcher de retirer l'aiguille ; au conlraire, il faut attendre et peu à peu la teinte disparaît et le liquide devient clair. Alors on peut passer à

l'injection aneslhésiante qui donnera d'excellents résultats. Mais, tant que le liquide est encore sanguinolent, il faut s'abstenir de pratiquer l'injection; car, ma longue expérience m'a prouvé que, toutes les fois qu'on a passé outre, le résultat a été mauvais, l'anesthésie nulle, ou tout au moins incomplète. Je ne sais justement à quoi attribuer ce fait, à moins que les globules rouges du sang aient une affinité très grande pour l'agent anesthésiant, qu'ils en prennent la plus grande partie, en privant ainsi les racines nerveuses de la quantité d'anesthésique nécessaire pour qu'elles soient suffisamment impressionnées.

La solution qu'on doit injecter doit être préalablement préparée.

Si on a recours aux ampoules synèses Rakovitza la solution est presque faite, et les manœuvres pour la parachever sont très simples. Si, au contraire, on a recours à une solution exLemporanée, on a eu la précaution de faire préparer d'avance la slovaïne stérilisée et la solution aqueuse strychninée. La stovaïne stérilisée doit être préalablement dosée, de façon à avoir à sa disposition des doses variant de 1/2 centigramme jusqu'à 6 centigrammes. On aura aussi deux solutions aqueuses strychninées : une à 10 p. 100 et Taalre à 20 p. 100 de sulfate neutre de strychnine.

Les ampoules synèses Rakovitza se composent de deux tubes : l'un contient la solution aqueuse strychninée, l'autre la stovaïne stérilisée.

Après avoir décidé, suivant le cas, la dose de strychnine et de stovaïne qu'on emploiera, avec la seringue armée d'une aiguille, on aspire dans l'ampoule à l'eau

slrychninée uji centimètre cube qui sera poussé dans le tube renfermant la stovaine. Pour obtenir la dissolution de la stovaine d'une façon rapide, il faut maintenir le fond de l'ampoule, qui contient ainsi la solution complète, sur la flamme d'une lampe à alcool; la chaleur aide la dissolution, qui se fait alors presque instantanément, tandis qu'elle est lente à froid. Quand la dissolulion est parfaite on aspire dans la seringue le centimSlre cube de solution de slovaïne slrychninée qu'on va injecter.

Dans le cas où on emploie une solution extemporanée, on prend toujours un centimètre cube d'eau slrychninée qu'on mélange à la stovaine pour compléter la solution. En somme, la quantité de liquide qu'on injecte est toujours un centimètre culje.

La seringue remplie de la solution est adaptée au pavillon de l'aiguille et on l'injecte d'un trait. On aura soin de fixer l'aiguille de la main gauche pendant toute la durée de l'injection, de façon qu'elle ne bouge pas de place, car tout mouvement d'avance ou de recul, ferait sortir la pointe de l'aiguille du canal, et l'injection sérail en partie ou en totalité ratée. Une fois l'injection faite, avanl de retirer l'aiguille et la seringue, il y a une manœuvre indispensable pour vous donner la certitude que l'injection a été faite dans le bon espace. C'est d'aspirer le liquide céphalo-rachidien. Généralement la seringue se charge de liquide; alors l'injection est réussie, l'aneslhésie surviendra. Mais quelquefois, l'aspiration ne donnera rien, le liquide ne vient pas; en ce cas, l'injection est ratée, il n'y aura pas d'anesthésie; c'est là une preuve d'un défaut de technique dû à ce que pendant l'injection l'aiguille a quitté le bon espace, soit en sortant hors de la dure-mère, soit en pénétrant dans la moelle. Dans les deux cas, le résultat sera le même : c'est-à-dire manque d'anesthésie parce que la solution n'imbibe pas les racines nerveuses.

Aussi, quand celle épreuve a été négalive, il ne faut pas hésiter à considérer cette injection comme nulle et, à pratiquer une deuxième ponction suivie d'une deuxième injection, sans crainte, car la première n'étant pas dans le liquide céphalo-rachidien, elle n'aura aucun effet ni anesthésianl, ni toxique.

Cette manœuvre d'aspiration et de refoulement du liquide céphalo-rachidien, après l'injection anesthésiante a aussi un deuxième but, celui de favoriser le mélange de la solution au liquide céphalo-rachidien.

Je tiens à insister sur un point qui a fait couler beaucoup d'encre inutilement : celui de savoir s'il est utile ou préférable de laisser couler une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien avant d'introduire la solution anesthésiante..

On a cru qu'il était nécessaire d'extraire au moins un certain nombre de centimètres cubes de liquide céphalorachidien avant l'injection, car de cette façon on favorisait la diffusion de l'agent anesthésique, et par conséquent l'anesthésie.

La pratique m'a prouvé le mal fondé de cette opinion ; aussi je ne laisse couler du liquide céphalo-rachidien que la quantité nécessaire pour me donner la preuve que je suis dans l'espace arachnoïdien. Une fois ceci fait, je bouche avec mon index gauche le pavillon de l'aiguille jusqu'à ce que j'adapte la seringue avec la solution et que je la pousse dans le canal. .Je crois même que la déperdition d'une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien favorise, par la baisse de la pression du liquide céphalo-rachidien, certains troubles cérébraux, comme les faiblesses et les lipothymies même, souvent mentionnées dans la rachi-anesthésie.

LA RACHIA^ES^HESIE GENERALE

Le dosage de ranesthésique constitue un point capital de la rachi-ancstliésie. Il varie avec l'aneslhésique employé, avec l'âge, l'état général du malade, la durée présuiriéc de l'acte opératoire, et surtout, avec la région du rachis où la ponction sera pratiquée.

N'ayant employé d'une manière suivie que la stovaïne, je donnerai les doses de cet anesthésique, sans pourtant exclure la possibilité d'obtenir les mêmes résultats avec un autre anesthésique, surtout quand on a l'habitude de l'employer.

En règle générale, la dose de l'aneslhésique doit être suffisante, car il ne faut pas se leurrer de l'espoir d'obtenir l'anesthésie à bon compte avec des doses trop faibles. Mais on se guidera toujours sur le principe des doses tolérables pour chaque malade et pour chaque région.

Les ponctions basses supportent des doses relativement folies, tandis que les ponctions hautes demandent des doses plus faibles.

Toutes choses égales d'ailleurs, pour les ponctions médio-cervicale et dorsale supérieure, la dose de stovaïne varie entre 5 milligrammes et 2 centigrammes, suivant l'âge, l'état du malade et la durée de l'opération, et de 1/2 à 1 milligramme de sulfate neutre de strychnine .

Pour les ponctions basses, dorso-lombaire et lombaire inférieure, la dose varie entre 2 et 6 centigrammes de stovaïne et 1 et 2 milligrammes de strychnine.

La quantité de strychnine indispensable pour atténuer l'effet toxique de la stovaïne, varie avec la dose de stovaïne employée. Ainsi avec 1/2 centigramme à 3 cen-