DOSAGE DE L'A^ES^IIESIQUE

tigramraes de stovaïne on emploie 1/2 milligramme à 1 milligramme de strychnine; tandis que pour les doses supérieures de stovaïne on ajoutera 2 milligrammes de strychnine.

Dans les ponctions combinées, on partage les doses maxima en deux parties égales ou inégales suivant les cas. Ainsi, dans les ponctions combinées dorso-lovnbaire et lombaire, on partage la dose maxima de 5 ou 6 centigrammes de stovaïne et de 2 milligrammes de strychnine en deux parties égales; tandis que dans l'association des ponctions dorso-lombaire et dorsale supérieure (opéralion sur le thorax), il est préférable et suifisant de partager la dose de la façon suivante : 1/3 pour l'injection supérieure et 2/3 pour l'injection inférieure. On injectera donc dans ce dernier cas 1 centigramme à 1 1/2 centigramme de stovaïne avec 1 milligramme de strychnine en haut, et 3 à 4 centigrammes de stovaïne et 1 milligramme de strychnine en bas, et cela pour éviter l'emploi d'une trop grande quantité d'anesthésique dans les régions élevées du rachis. Du reste, grâce aux différentes attitudes qu'on peut donner aux malades, et par conséquent au rachis on peut, au cours de l'opération, faire monter ou descendre l'anesthésique et renforcer ainsi l'anesthésie suivant les besoins.

Pour les ponctions combinées, on peut employer un centimètre cube de solution qu'on partagera suivant les indications que je viens de préciser; mais on peut aussi se servir de deux seringues, dont chacune renfermera un centimètre cube de solution titrée suivant les principes sus-énoncés.

h'âge a une influence incontestable sur la dose de l'anesthésiant. Les enfants, même en bas âge, suppor-

lent admirablement la rachi-anesthésie, mais, bien entendu, la dose doit être minime.

Ainsi, chez les enfants jusqu'à l'âge de 3 à 4 ans, on obtient une anesthésie parfaite de la tête et du cou avec 1/2 centigramme de stovaïne et 1/2 milligramme de strychnine. On peut augmenter la quantité de stovaïne chez eux sans grand inconvénient, mais il faut surtout prendre garde à la strychnine qu'ils supportent plus difficilement que l'adulte ou le vieillard. Aussi il ne faut pas dépasser chez l'enfant la dose de 1 centigramme de stovaïne et 1 milligramme de strychnine. Si la strychnine est en trop grande quantité, les enfants réagissent et présentent des convulsions, du trismus, en un mot les signes bien connus de rinloxication strychninée. Mais, à moins de doses beaucoup trop fortes, ce sont là des incidents passagers qui cèdent surtout à une injection de morphine.

Au delà de 3 à 4 ans, les enfants supportent des doses de stovaïne, sinon pareilles à celles de l'adulte, tout au moins !es2/3, maissansdépapser jamais le milligramme de strychnine dont j'ai parlé.

En résumé, chez les enfants, les doses sont : 1/2 centigramme à 1 centigramme de stovaïne pour les injections hautes et 1 à 3 centigrammes de stovaïne pour les injections basses; 1/2 milligramme de strychnine pour les injections hautes et 1 milligramme de strychnine pour les injections basses.

Les vieillards demandent aussi des doses moindres que les adultes, car chez eux on obtient l'anesthésie avec des doses relativement petites, surtout quand leur organisme a une vitalité moindre et que l'étal des artères etdu cœur nous montrent la nécessité de ne pas pousser trop loin la dose d'aneslhésique. Bien entendu que l'appréciation de cette dose doit être faite par le chirurgien en présence de chaque malade, et qu'on ne peut pas préciser absolument l'écart qu'il faut établir

entre la dose nécessaire et la dose normalement employée. Mais, en règle générale, on peut dire que, pour les injections hautes, là où l'adulte a besoin de 2 centigrammes de stovaïne, le vieillard se contentera de la moitié; — pour les injections basses, les 2/3 sont nécessaires, la moitié serait trop peu ; — quant à la strychnine, elle sera employée dans les mêmes proportions que chez l'adulte.

La question la plus importante dans la fixation de la dose de l'anesthésique est celle qui louche à l'état général du malade. A n'imporle quel âge l'élat général imprimera l'obligation du chirurgien de doser l'anesthésique d'après l'examen consciencieux qu'il a fait du malade. C'est pour avoir ignoré ce fait capital qu'on a eu beaucoup de mécomptes dans l'application de la rachi-anesthésie, et pourtant la chose était si facile à éviter.

11 faut toujours avoir en vue que la rachi-aneslhésie n'est pas une méthode empirique, et qiie celui qui y a recours n'est pas considéré comme un simple manœuvre qui n'a qu'à exécuter des règles fixées à l'avance. Cette méthode demande qu'elle soit appliquée par un homme de sciences, conscient de son devoir, et sachant qu'il a entre les mains un agent excellent, fidèle et puissant, mais à la seule condition qu'il se donne la peine de le connaître et qu'il l'emploie à bon escient.

J'insiste sur ce point parce qu'on est trop enclin de médire de la méthode en prétextant qu'on a employé les doses indiquées, sans tenir compte que ces doses n'ont rien de fixe, et que, entre le minimum et le maximum, c'est le chirurgien, pour chaque cas, qui doit décider la quantité à employer.

Il y a des malades qui ont toutes les apparences d'une faible résistance : ceux qui sont sous l'empire d'une loxémie, d'une affection grave ou de lésions organiques profondes, pour lesquels le chirurgien n'a aucune diffi-

culte à chercher une anesthésie avec une dose relativement faible. La même question est facile à résoudre pour les malades anémiés profondément par une grande perte de sang interne ou externe, qui ne peuvent supporter eux aussi qu'une faible dose anesthésique, et chez lesquels des doses plus fortes auraient des résultats fatals. Il en est de même des malades sous l'empire d'un choc moral ou physique intense. Mais, il y a des cas où la gravité de l'état général du malade est moins apparente, et alors le chirurgien doit surtout chercher à le déceler pour savoir comment doser son aneslhésique.

Je citerai, par exemple, des cas d'épithélioma des lèvres, aft'ection en apparence si circonscrite, avec un retentissement général si peu visible que le chirurgien croit pouvoir lui appliquer la dose maxima d'anesthésique. Or, la pratique m'a prouvé que ces malades-là, comme du reste les tuberculeux môme d'apparence robustes, ont en eux-mêmes une intoxication grave qui leur donne une résistance moindre, à tel point que la dose d'anesthésique peut être diminuée, de moitié presque, sans inconvénient et en obtenant des anesthésies profondes et suffisamment longues.

Certes, ce que je viens de dire là paraît rendre la rachi-anesthésie difficile, quand en réalité il ne faut voir dans tout cela que le souci d'enlever à la méthode des reproches injustifiés, et qu'on peut facilement éviter si on veut se donner la peine de l'appliquer consciencieusement. Le corollaire facile à tirer, c'est que la rachianestliésie n'admet pas de professionnels comme dans d'autres anesthésies, elle demande au contraire à èlre appliquée par le chirurgien lui-même pour qu'elle puisse donner les résultats qu'elle m'a donnés à moi.

Je n'ai parlé jusqu'à présent que de l'anesthésie par stovaïne-strychnine. Je puis ajouter que parmi les autres anesthésiants, j'ai essayé aussi la novocaïne. Celle-ci doit être employée à des doses beaucoup plus

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fortes, et je sais, par ceux qui l'ont employée plus souvent, que pour les anesthésies hautes il faut aller jusqu'à 5 à 6 centigrammes de novocaïne, et dans les injections basses de 7 à 10 centigrammes. On pourra lui associer avantageusement la strychnine dans les mêmes proportions que j'ai indiquées pour la stovaïne.

L'injection une fois faite, on a cru qu'il fallait mettre le malade pendant un certain temps, 10 et 15 minutes, dans une certaine position pour favoriser l'apparition de l'anesthésie. La pratique m'a prouvé que ceci était inutile et même nocif. Après l'injection, je mets le malade immédiatement dans le décubiius dorsal, quel que soit l'endroit de la ponction. Garder le malade dans la position assise pendant quelque temps pour obtenir une anesthésie plus forte des régions basses est une erreur; d'a'oord, parce que la position assise n'empêche pas toujours la diffusion de l'anesthésique et l'extension de l'anesthésie vers le haut du corps; et, ensuite parce que souvent les malades maintenus dans la position assise prolongée ont des lipothymies ou même un état syncopal, dû à l'anémie cérébrale, qu'on évite toujours en couchant le malade immédiatement après l'injection.

Jusqu'à présent, j'ai parlé de la ponction et de l'injection pratiquées sur le malade dans la position assise; il y a des cas où il est impossible de le mettre dans cette position, et qu'il faut pratiquer la ponction et l'injection dans le décubitus. J'ai eu l'occasion assez souvent de pratiquer l'injection soit dans le décubitus latéral, soit même dans le décubitus ventral; dans le premier cas la

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ponction et l'injection sont très faciles; il est préférable de les pratiquer dans le décubitus latéral droit, quand rien ne l'empêche; l'attitude du corps sera la même que dans les cas de la ponction et injection assise, c'est-àdire, dans les ponctions hautes, la tète fortement fléchie, le menton sur le sternum, et dans les ponctions basses le tronc fortement incurvé en avant, pour faire saillir les vertèbres. Avec un peu de pratique on arrive presqu'aussi facilement à pénétrer dans le rachis dans le décubitus latéral que dans la position assise. Il est plus difficile de faire la ponction dans la position du décubitus ventral; cependant j'ai pu y parvenir et avec un peu d'exercice on peut y arriver assez facilement.

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