RÉGIONS OU PORTE L'OPÉRATION

Pour les opérations sur le crâne, la ponction médiocervical est suffisante et préférable à la ponction dorsale supérieure parce qu'elle porte l'anesthésique plus près des racines nerveuses qu'on cherche à anesthésier.

Pour les opérations sur le cou, la ponction dorsale supérieure ou cervico-dorsale suffit; car, en donnant une position inclinée au corps, la tête basse, on fait dilfuser l'anesthésique et l'aneslhésie sur toute l'étendue du cou, si l'aneslhésie n'a pas été suffisamment étendue dans la position horizontale.

Pour les opérations sur le thorax supérieur et les membres supérieurs, la ponction dorsale supérieure ou dorso-cervicale suffit en général. Mais, dans les opérations de longue durée sur les membres supérieurs, il est préférable d'ajouter à la ponction dorsale supé-

' PONCTIONS ET INJECTIONS 41

rieure, la ponction dorso-lombaire avec plan incliné d'une durée suffisante pour que l'anesthésie s'installe, après quoi on remet le malade dans le plan horizontal. Dans ces cas, on injectera 1 centigramme de stovaïne et 1 milligramme de strychnine en haut et 3 centigrammes de stovaïne et 1 milligramme de strychnine en has.

Pour le thorax inférieur et la région thoraco-abdominale, la ponction dorso-lombaire, dont l'efficacité peut être complétée par un léger plan incliné qui favorise la diffusion deTanesthésique et de ranesthésie vers le haut.

Pour les opérations sur le thorax dans sa totalité, — comme par exemple dans une large amputation du sein suivie de large autoplastie, — j'emploie deux ponctions : la dorsale supérieure ou dorso-cervicale et la dorsolombaire. Par la ponction dorsale supérieure j'injecte 1 à 1 1/2 centigramme de stovaïne et 1 milligramme de strychnine; et par la dorso-lombaire, 3 centigrammes de stovaïne et 1 milligramme de strychnine. En agissant ainsi tout le thorax est anesthésié avec une dose relativement petite d'anesthésique.

Certes, on peut obtenir l'anesthésie thoracique par l'unique ponction dorso-lombaire et le plan fortement incliné et longtemps maintenu, en assurant ainsi une diffusion del'anesthésique et de l'anesthésie jusqu'aux épaules. Mais, pour obtenir cet effet, il laul employer une plus forte dose d'anesthésique, et je préfère combiner les deux ponctions qui permettent d'obtenir l'anesthésie parfaite, étendue et durable, avec une quantité d'anesthésique relativement faible.

Je ferai observer que dans les opérations thoraciques portant sur \e poumon, il faut faire une attention toute spéciale. En effet, souvent un des poumons est partiellement ou totalement atteint, tandis que le poumon sain est entravé dans ses fonctions, le malade reposant dans le décubitus latéral sur le côté sain. De ce fait, la respiration est extrêmement gênée et à cette gène

42 LA RACIllANESTHÉSIE GÉNÉRALE

mécanique vient s'ajouter l'immobilisation du thorax par la paralysie des nerfs intercostaux due à l'anesthésie. De tout ceci, il résulte l'abolition presque complète de la respiration thoracique, ce qui pourrait devenir alarmant si on n'a pas fait attention à l'avance à la dose de 1 anesthésique employée. En effet, pour conserver la respiration abdominale, à défaut de la thoracique gênée ou arrêtée, il ne faut pas employer de doses fortes d'anesthésique qui puissent atteindre le phrénique et abolir les mouvements du diaphragme.

Pour les opérations abdominales et sur les viscères de l'étage supérieur ou inférieur, la ponction dorso-lombaire est suffisante. Si l'anesthésie n'a pas atteint immédiatement toute l'étendue du champ opérafoire, il est facile de la compléter par des attitudes inclinées, dans un sens ou dans l'autre, qu'on donnera au malade.

En somme, par cette ponction dorso-lombaire on pratique les opérations sur la paroi abdominale, sur le foie, sur la rate, sur le pancréas, sur les intestins grêles et gros et sur les reins.

l^oiir les opérations ahdomino-pelviennes et gynécologiques, la pratique m'a prouvé la nécessité d'une double ponction : une dorso-lombaire, l'autre lombaire inférieure; la première agit sur le territoire innervé par le plexus lombaire, l'autre agit directement sur le plexus sacré. La ponction lombaire inférieure est indispensable, car elle supprime les sensations désagréables de traction que percevaient nos opérées au moment où on tirait sur les ligaments et sur le plancher pelvien an cours des hystérectomies ou des opérations sur les annexes, alors qu'on n'employait que l'injection dorsolombaire.

Dans les opérations sur \e périnée et l'abus, la ponction lombaire inférieure.

Dans les opérations sur les organes génitaux externes, la ponction dorso-lombaire.

PONCTIONS ET INJECTIONS 43

Enfin clan-; les opérations sur les membres inférieurs, la ponciion dorso-lombaire .

Dans ces deux derniers cas, je dis qu'il faut employer la ponction dorso-lombaire, et non pas la lombaire inférieure, parce qu'il faut que l'aneslhésie atteigne directement les racines nerveuses du plexus lombaire dont les rameaux innervent les régions qu'on va opérer ; la ponction lombaire inférieure, en efl'et, n'agissant pas aussi sûrement et aussi intensivement sur le plexus lombaire, l'anesthésie n'est pas aussi parfaite.

La position qu'on doit donner au malade une fois l'injection faite, et qui peut varier même pendant l'opération, est importante à connaître, car elle peut nous aider beaucoup dans l'obtention d'une anestliésie aussi étendue que nous la désirons. J'ai dit que, une fois l'injection faite, quelle que soit la ponction, le malade doit être mis dans le décubitus dorsal, mais cette position horizontale sera modifiée, suivant les besoins, immédiatement ou au cours de l'opération.

Dans les opérations sur la tête, pour favoriser l'extension ds l'aneslhésie, il est utile de mettre la tête dans une extension forcée, de façon à la placer sous un plan inférieur au reste du corps.

Dans les opérations sur la bouche, le nez et le pharynx, on aura recours à la position de Rose qui facilitera l'opération en aidant le malade dans sa défense contre l'envahissement des voies aériennes et digestives par le sang.

Dans les opérations sur le cou, si l'anesthésie n'est pas assez étendue après la ponction dorsale supérieure, on donnera une inclinaison plus ou moins prononcée à la partie supérieure du tronc en arrière et en bas.

Dans les opérations sur le thorax, même si on a eu

recours à la combinaison des deux pondions dorsale supérieure et dorso-lombaire, il sera parfois utile, pour étendre et compléter l'anesthésie, d'incliner plus ou moins et pendant un certain temps ou pendant toute la durée de l'opération le tronc dans la position Trendelenburg.

Dans les opérations sur Vabdomen, quand elles portent sur l'étage supérieur surtout, on aura recours au Trendelenburg si l'anesthésie n'est pas assez étendue.

Dans les opérations gynécologiqu,es-&hdom[no-pc\viennes, on aura recours sans hésiter à la position inclinée tête en bas (Trendelenburg) aussi exagérée que possible pour faciliter l'acte opératoire sans crainte de la diffusion de l'aneslhésique vers les parties supérieures des centres nerveux; diffusion souvent inévitable, mais sans aucun inconvénient.

Dans les opérations sur le périnée, l'anus, la vulve, le vagin et les organes génitaux externes de l'homme, on donnera au malade la position classique, en tenant élevée la partie supérieure du tronc, ce qui favorise le maintien de l'anesthésique et de sa puissance vers les parties basses du canal rachidien.

Dans les opérations sur les membres inférieurs, on peut donner au tronc une inclinaison en avant qui favorise jusqu'à un certain point l'anesthésie du bas.

Toutes ces attitudes seront plus ou moins exagérées suivant les nécessités de l'anesthésie, et on pourra les changer au cours de l'opération suivant les besoins. On apprendra à user de cet excellent adjuvant par la pratique et l'habilude.

Ceux-ci se partagent en deux classes : les phénomènes d'ordre général qu'on observe dans toute rachi-anes- Ihésie, quel que soit l'endroit de la ponction et ceux qui appartiennent plus spécialement à certaines ponctions.

Les premiers louchent l'état général du malade et les différentes manifestations qui en découlent, ainsi la pâleur, les sueurs, les nausées, les vomissements, l'incontinence des matières, constituent un ensemble de faits qui traduisent les effets toxiques de l'anesthésique sur les centres nerveux; tandis que les seconds, comme les modifications de la circulation et du pouls et les modifications de la respiration n'existent réellement que dans les anesthésies hautes.

La pâleur de la face est assez rare et en général le faciès conserve son aspect normal, surtout dans les injections basses.

Les nausées ne se rencontrent que dans 5 à 8 p. 100 des cas, et ordinairement elles sont de courte durée et non suivies de vomissements. Ceux-ci se rencontrent dans 2 à 3 p. 100 des cas; mais ce qui est caractéristique, c'est qu'en général le vomissement est unique et il se produit surtout chez les malades qui n'ont pas été purgés avant l'opération. Après ce vomissement unique, l'état anxieux qui l'avait précédé disparaît, et pendant toute la durée de l'opération et de l'anesthésie, l'état général du malade redevient excellent.

Les sueurs qui accompagnent souvent ces étals nauséeux sont assez rares et ne se rencontrent généralement que dans les cas où l'anesthésique a dépassé tant

46 LA RACIIIANESTRÉSIE GÉNÉRALE

soit peu la dose nécessaire. II en est de même de Vinconlinence des matières fécales, que j'ai rencontrée dans 4 p. 100 environ des cas, surtout dans les injections basses et chez les individus faibles ou cachectiques.

L'état du cœur et de la circulation se traduit par l'examen^ie la tension artérielle et du pouls. Cet examen a été minutieusement fait par mon élève, le Docteur Sébastian (1), qui a consigné dans un remarquable travail le résultat de l étude biologique de la rachi-stnjchnoslovaïnisalion.

ha tension artérielle esl surtout modifiée dans la rachianesthésie supérieure; elle tombe de 2 à 3 et môme 4 divisions Potain ou Vaquez pendant les 3 à 10 minutes qui suivent l'injection, elle al teint ainsi le maximum de baisse pour commencer après à remonter, et, 8 heures après i'anesthésie, la tension redevient ce qu'elle était avant l'anesthésie. Toujours, danslesaneslhésies hautes, \e pouls devient plus fréquent, plus petit et plus dépressible, mais il ne présente jamais ni intermittences, ni arythmie. Ces modifications du pouls sont de très courte durée, car après 20 à 30 minutes du début de la rachianesthésie, il redevient ce qu'il était ava.nt.

Pour les rachi-anestliésies basses, les modifications du pouls et de la tension artérielle sont minimes, aussi est-on penché à croire qu'elles sont flues alors surtout à l'impressionnabilité du malade au moment de la ponction. En efl'et, si on examine les diagrammes du pouls et de la tension chez ces derniers malades, on constate que la courbe de la tension artérielle revient à l'état

(1) N. N. Sébastian. Rachi-strychno-slovaïnizarea {aludiu biologie). Thèse de Bucarest, 1915, 280 pages, avec nombreux tracés et planches hors texte.

normal 20 minutes après la ponction, c'est-à-dire alors que la sensation de peur a disparu.

De ces constatations il résulte donc clairement que le pouls et la tension artérielle dans la rachi-anesthésie présentent de faibles modifications passagères et de courte durée.

Les modifications de la respiration sont importantes surtout dans les anesLhésies hautes, médio-cervicale et dorsale supérieure. Dans ces cas en effet, il y a une période de transition entre la respiration normale et une respiration d'un type différent qui s'établit après l'injection. Ce passage ne s'accomplit pa» sans une certaine angoisse de la part du malade, et qui peut se transformer en une angoisse plus grande encore pour le chirurgien, si celui-ci n'est pas accoutumé à cette phase inquiélanle, en apparence, de l'anesthésie haute.

Examinée avec beaucoup de précision par Sébastian dans le travail déjà cité, l'action de la rachi-anesthésie sur l'appareil respiratoire varie avec le siège de la ponction :

A. — Dans la ponction médio-cervicale, la respiration se comporte différemment d'après le type respiratoire que le malade a présenté avant qu'il fût soumis à l'anesthésie.

1° Quand le malade présentait les deux types respiratoires combinés : thoracique et abdominal, on observe que 2 à3 minutes après l'injection, la respiration abdominale, tout en conservant le rythme, commence à diminuer comme amplitude. Celte diminution s'accentue de plus en plus, de façon que 3 à 4 minutes après, la respiration abdominale devient zéro; le malade continue alors à respirer par ses muscles intercostaux et susclaviculaires, les mouvements du diaphragme étant

LA RACniANESTHÉSlE GÉNÉRALE

abolis. La respiration thoracique pendant ce temps s'exagère de plus en plus comme rythme et comme amplitude.

Fig. S. — Rachianestiiésie médiu-cervicai,e. — (1) Tracés de la respiration avant la /î. A. Le malade présentait les deux types de respiration : thoracique et abdominal [diaphragmatique) ; en haut, le tracé de la respiration abdominale, en bas celui de la respiration thoracique ; (2) les tracés des deux respiraHo7is S minules après la fi. A.; (3) les tracés 10 minutes après le R. A.; (4) les tracés 15 minutes après la R. A. ; (5) les tracés 20 minutes après la R. A.

Le malade ne présente plus pendant 8 à 10 minutes que la respiration thoracique; mais, au bout de

ce temps, on voit la réapparition de la respiration abdominale qui s'accentue pendant que la thoracique diminue en rythme et en amplitude. Enfin 20 à 25 minutes après le début de la rachi-aneslhésie, la respiration redevient normale.

2° CIk.'z le malade qui, avant l'aneslliésie, no présentait que le type respiraloire abdominal, on constate qu'à peu près immédiatement après l'injection intra-rachidienno, le malade préseule la respiration thoracique qui, maximum 2 minutes après l'injection, a un rythme très fréquent et une assez g-rande amplitude. Pendant que la respiration thoracique s'exagère comme amplitude et rythme, la respiration abdominale diminue peu à peu comme amplitude et 8 minutes après l'injection la respiration abdominale (diaphragmalique) devient zéro. A partir de ce moment, le malade ne respire qu'à l'aide de ses muscles intercostaux et des muscles respiratoires sus-claviculaires. Après 3 à 10 minutes, la respiration abdominale commence à revenir, elle est peu ample d'abord, mais synchrone avec la thoracique, tandis que la respiration thoracique diminue comme amplitude, décroit comme fréquence du rythme et, 25 minutes après l'aneslhésie, elle disparaît complètement pour faire place seulement à la respiration abdominale.

Ces phénomènes s'observent dans les cas où la dose anesthésiante a été bien choisie. Mais dans les cas où on a dépassé la quantité de stovaïne nécessaire on peut voir survenir, très rarement, il est vrai, des accidents respiratoires, plus graves en apparence qu'en réalité.

Dans ces cas la respiration abdominale disparaît, la respiration thoracique prend sa place, mais elle devient bientôt très fréquente comme rythme, mais intense comme amplitude. Peu de temps après, 2 à 3 minutes, la respiration thoracique elle-même devient plus fréquente et superficielle, le malade commence à se cyanoser et la respiration thoracique s'arrête; —les réflexes

palpébral et pupillaire sont conservés. 11 suffira en général, dans ces cas, d'exercer des pressions sur le

Fig. i. — RACllIAJiESTHÉSIE MÉDIO-GERVIGAI.E. (1) TrOCCS dg la

respiration avant la R. A. Le malade ne présentait que la respiration abdominale Idiaphragmalique) . En haut le tracé de la respiration thoracique, en bas celui de la respiration abdominale; (2) tracés de la respiration S minutes après la R. A.; (3) tracés de la respiration i minutes après la R.A.; (4) tracés de la respiratioti 10 minutes après la R. A.; (5) tracés de la respiration 15 minutes après ta R. A.

thorax ou pratiquer quelques mouvements respiratoires artificiels, pour voir le malade recommencer à respirer et reprendre un des deux types respiratoires que nous

avons indiqués. Cet arrêt de la respiration, — qui effraie surtout ceux qui ne sont pas habitués à la rachi-anesthésie supérieure, — n'est pas dû, en général, à une action de l'anesthésique sur le centre respiratoire, mais à la paralysie des racines motrices des nerfs cervicaux et des muscles qu'ils innervent. Mais l'action de l'anesthésique sur les racines motrices est très faible et de très courte durée, 2 à 3 minutes au plus, ce qui explique pourquoi la paralysie disparaît si rapidement et que la respiration revient très vite.

Cet accident, dans ma longue pratique, je ne l'ai rencontré que trois à quatre fois, et jamais l'arrêt de la respiration n'a été très prolongé.

Bien entendu, si cet accident était dû à une action sur le centre bulbaire par une dose trop forte d'anesthésique, il serait plus grave et ses conséquences seraient tout autres que celle que je viens d'indiquer.

On a noté, en effet, depuis onze ans de pratique, trois cas de mort par arrêt de la respiration. Ces cas sont dûs à des chirurgiens de Roumanie qui, au lieu de s'astreindre aux doses maxima que j'avais préconisées pour l'injection médio-cervicale, ont eu recours à des doses trop fortes (4 centigrammes de stovaine dans un cas, 2 1/2 centigrammes de stovaine dans un autre, et 4 milligrammes de strychnine dans le troisième). C'est possible que dans ces cas l'arrêt de la respiration était dû non seulement à la paralysie des nerfs, mais surtout à une action sidérante de l'anesthésique sur le centre bulbaire respiratoire.

En suivant strictement les préceptes que j'ai donnés dans ce travail sur le dosage de la stovaine et de la strychnine, on peut facilement se mettre à l'abri de cet accident.

B. — Après la ponction dorsale supérieure, chez les malades qui, avant l'anesthésie, présentaient la respiration abdominale et thoracique, on a constaté les faits

suivants : après 2 minutes de l'injection en terme moyen, la respiration abdominale devient de plus en plus fré-

Fig^ 5. — Raciiian'ESthésie dorsale-supérieure. — (6) Tracés de la respiration avant la R. A.; en haut, la respiration thoracique, en bas la respiration abdominale. Le malade présentait les deux types de respiration thoracique et abdominale; (5) tracés de la respiration -i minutes après la R. A. ; (4) tracés de la respiration 7 minutes après la R. A. ; (3) tracés de la respiration -10 minutes après la R.A.; (2) tracés de la respiration 1 i minutes après la R. A ; (1) tracés de la respiration SO minutes après la R.A.

quente, son ampleur diminue et le malade présente une polypnée manifeste, — la respiralion thoracique n'est nullement modifiée; — 5 à 7 minutes après l'injection,

la respiration abdominale est très fcéquenLe, le rythme respiratoire varie de 30 à 40 respirations par minute et son amplitude est diminuée. Pendant ce temps, la respiration Ihoracique devient de plus en plus fréquente comme rythme et son amplitude va en décroissant, de telle sorte qu'à la 10° ou 12= minute après l'injection la respiration thoracique cesse, et la respiration abdominale augmente comme rythme, devient moins fréquente et la polypnée commence à disparaître.

Enfin, 4 à 5 minutes après, la respiration thoracique l'eparaît, d'abord peu ample, mais son ampleur augmente de plus en plus, pour que 30 minutes après l'injection la respiration redevienne normale.

Dans certains cas, la respiration thoracique diminue comme amplitude mais ne s'arrête jamais, et 10 à 14 minutes après l'anesthésie, elle tend à se rapprocher de la normale.

Dans les cas où le malade présentait avant l'anesthésie seulement le type respiratoire abdominal, on observe que, 2 à 4 minutes après l'anesthésie, la respiration devient plus fréquente comme rythme et son amplitude est diminuée; le malade présente de la polypnée mais jamais de dyspnée, ainsi qu'on l'avait prétendu. Enfin la respiration thoracique n'apparaît pas, quand le malade ne la présentait pas avant l'injection anesthésiante. Tous ces phénomènes sont de courte durée ; car, 3 minutes après l'anesthésie, le rythme respiratoire perd de sa fréquence, son amplitude augmente et la polypnée disparaît.

Dans les deux ponctions médio-cervicale et dorsale supérieure les modifications respiratoires sont passagères et de très courte durée ; elles ne durent d'habitude que quelques minutes après que l'anesthésie a commencé, et disparaissent même avant que l'effet de l'anesthésique soit complètement terminé.