C. — Après les ponctions dorso-lombaire et lombaire

on ne constate aucune modification apparente en ce qui concerne le type, le rythme et l'ampleur de la respiration. On voit bien, quelquefois, des modifications du rythme respiratoire, mais elles ne sont dues qu'à l'impressionnabilité des malades qui attendent l'opération.

Nous n'avons jamais observé de phénomènes pulmo-

Fig. 6. — Rachianesthésie dorso-lombaire. — Les tracés de la respiration : en haut, respiration thoracique, en bas, res/iiralion abdominale, avant la R.A., (1) 5 minutes (2) et 15 minutes (3) après le R. A. montrent que la respiration n'a nullement été modifiée par la rachianesthésie dorso-lomhaire.

naires comme congestions, œdèmes, etc.. ni aucun trouble dans les fonctions de la trachée et du larynx, ni pendant ni après l'anesthésie.

Ces modifications respiratoires, très minutieusement étudiées par mon élève, le D' Séljastian, sur beaucoup de malades, à l'aide du pneumographe et de l'inscripteur Marey, peuvent se résumer dans les propositions suivantes :

1° Aneslhésie médio-cervicale : la respiration thoracique, si elle existe, s'exagérera comme fréquence du rythme et comme amplitude; la respiration abdominale diminuera jusqu'à sa complète disparition, pour recommencer à la dixième minute du début de l'anesthésie et revenir à la normale maximum 20 minutes après l'introduction de la stovaïne-strychnine dans le canal rachidien. Le malade présente une sensation de suffocation et une légère dyspnée.

Dans les cas où la respiration thoracique n'existait pas avant la rachi-anesthésie médio-cervicale, elle apparaît et se comporte comme dans le cas précédent : elle disparaît une fois que l'effet de l'anesthésique est terminé.

2° Anesthésie dorsale-supérieure : la respiration diaphragmatique devient plus fréquente comme rythme et son amplitude diminue. La respiration thoracique, si elle existait avant, diminue comme rythme et amplitude jusqu'à sa disparition complète. Ces malades présentent une légère polypnée.

3° Anesthésie dorso-lombaire et lombaire : on n'observe aucune modification dans le type, le rythme et l'amplitude de la respiration.

Enfin, on n'observe jamais ni hémoptysies, ni congestions, ni oedèmes pulmonaires, ni troubles dans les fonctions de la trachée ou du larynx.

D'une façon générale, la stovaïne associée à la strychnine produit plutôt une analgésie que la véritable anesthésie. C'est dire que la douleur est abolie tandis que les sensibilités tactile et thermique sont plus ou moins conservées.

L'aneslhésie n'est pas toujours accompagnée de paralysie motrice. En effet, comme je le montrerai piiis loin, clans les régions hautes, où l'on emploie des doses relativement faibles de stovaïne, on obtient l'analgésie sans paralysie. Du reste, la stovaïne n'est pas le seul anisLhésique qui donne des paralysies, puisque la novocaïne, elle aussi, produit toujours des paralysies, en même temps que l'anesthésie.

Je vais décrire la marche de l'anesthésie suivant les régions ponctionnées et anesthésiées, car les phénomènes observés ne sont pas les mêmes suivant qu'il s'agit d'une ponction niédio-cervicale, dorsale supérieure ou dorso-lombaire.

1° Après la ponction médio-ceruicale etl'injection d'une solution (le stovaïne-strychnine contenant 1 à 2 centigrammes de stovaïne et 1 milligramme de strychnine, on voit apparaître, minimum 1 minute et maximum 3 minutes, de l'introduction de la solution dans le canal rachidien,rabolitionde la sensibilité à la douleur ;elle se manifeste d'abord dans les régions frontale ettemporale pour descendre peu à peu vers les régions de la l'ace et du cou, et en haut elle monte vers le crâne et vers la nuque; — 3à 4 minutes après, l'analgésie gagne les membres supérieurs et le segment supérieur du thorax, pouvant aller jusqu'à une ligne horizontale qui passerait par les mamelons.

L'extension de l'analgésie est strictement liée à deux facteurs : à la quantité de la stovaïne injectée, car elle sera plus intense si la dose est de 2 centigrammes, et moindre si elle ne dt^passe pas 1 centigramme ; et à l'état général des malades. Les affaiblis et les intoxiqués sont plus sensibles à l'anesthésique; une dose relativement petite, trop faible pour les robustes et les bien portants, devient pour eux plus que suffisante.

La disparition des sensibilités tactile et thermique n'est pas obligatoire. En effet, il y a des malades qui

MARCHE DE VANESTHÉSIE 57

conservent pendant toute l'anesthésie la sensibilité au contact ou à la chaleur et au froid. Les réflexes bicipilal et radial sont en général conservés et les réflexes pupillaire et palpébral restent normaux. Les mouvements des paupières, de la langue, du larynx et du pharynx sont absolument normaux. On observe, quelquefois, un certain degré d'aphasie passagère qu'on serait tenté de mettre sur le compte d'une action sur les racines nerveuses, mais, vu la conservation absolue des mouvements de tous les muscles de la face, des lèvres, de la langue, du pharynx et du larynx, je crois plutôt que l'aphasie est due à une action transitoire de l'anesthésiquesur les centres nerveux; dans tous les cas, elle n'est pas inquiétante, car elle disparaît rapidement.

Un fait des plus intéressants dans l'anesthésie médiocervicale, c'est la conservation des réflexes pharyngé et laryngé, qui s'explique par la conservation de la sensibilité tactile et thermique. Aussi, grâce à ce fait, dans les opérations sur la bouche, sur le pharynx ou sur le squelette de la face, les malades, conscients, capables de mouvoir leurs muscles et ayant conservé les réflexes dont je viens de parler, luttent eux-mêmes contre la pénétration du sang dans les voies digestives et aériennes. Plus loin je reviendrai à ce sujet.

En résumé, pendant la rachi-anesthésie médio-cervicale on constate : la disparition complète de la sensibilité à la douleur dans la région de la tête, de la nuque, de la face, du cou, des membres supérieurs et du segment supérieur du thorax, suivie d'un retard dans la perception des sensibilités tactile et thermique qui, le plus souvent restent normales, et rarement disparaissent complètement :

Conservation des réflexes palpébral et pupillaire ;

Conservation, diminution et rarement abolition des réflexes bicipital et radial :

Conservation des mouvements des muscles de la face,

de la langue, du voile du palais, du pharynx et du larynx :

Conservation, le plus souvent, des mouvements des muscles des membres supérieurs; très rarement paralysie ou résolution plus ou moins accentuée des muscles des membres supérieurs.

La durée de l'anesthésie médio-cervicale est en général proportionnée à la quantité de stovaïne injectée. Avec les doses normales, on obtient une durée de 30 à 40 minutes. La disparition de l'anesthésie se fait d'abord sur le thorax, puis successivement sur les membres supérieurs, le cou, la nuque, la tête, et en dernier, la face.

La conscience est complètement gardée pendant toute la durée de l'anesthésie.

2" Après la ponction dorsale supérieure, l'anesthésie apparaît d'abord dans la région antéro-latérale du cou ; elle monte jusqu'au niveau de l'implantation des cheveux, et dans quelques cas elle comprend toute la tête surtout si on a mit la tète du malade dans la position basse, pojr favoriser la diffusion en haut de l'anesthésique; — l'anesthésie descend en bas vers le thorax en gagnant d'abord les membres supérieurs en totalité, puis la région mamellaire, souvent jusqu'à l'appendice xiphoide et rarement elle descend plus bas.

Ici, encore, il s'agit plutôt d'une analgésie que d'une véritable auesthésie. C'est encore lasensibililé à la douleur qui disparaît la première; quant à la sensibilité thermique et la sensibilité tactile, elles peuvent être relardées mais rarement elles disparaissent complètement. Les mouvements des membres supérieurs sont conservés la plupart du temps. Souvent, on observe une certaine diminution de la résistance musculaire, mais

presque jamais une véritable paralysie. Nous verrons tout à l'heure l'explication de ce fait. — Les réflexes tendineux, radial et bicipital sont plus paresseux, mais ne sont jamais abolis, — les réflexes cutanés sont abolis. — L'anesthésie dure comme dans le cas précédent, plus ou moins, suivant la dose de stovaïne employée. Avec les doses normales (de 1 à 2 centigrammes), on obtient une anesLhésie d'une demi-heure à 40 minutes. Une fois celle-ci disparue, c'est la sensibilité thermique et la sensibilité tactile qui reviennent, et, plus tard, la sensibilité à la douleur. Bien entendu, quand il y a une légère parésie musculaire, c'est la molilité qui reprend tout d'abord.

En résumé : l'anesthésie dorsale supérieure, commel'anesthésie médio-cervicale, produit des effets analgésiques surtout, mais elle a peu d'influence sur les nerfs moteurs laissant à peu près intacts les mouvements des muscles du cou, de la tôle et des membres supérieurs.

3° Dans l'anesthésie dor.io-lombaire , 1 à 3 minutes après l'introduction de la solution anesthésiante, les malades accusent une sensation de fourmillement qui commence à la racine des membres inférieurs pour s'étendre vers leur extrémité; — les mouvements sont d'abord conservés, puis les membres s'alourdissent et la paralysie s'installe plus lard; — les réflexes achilléen et rotulien normaux; les réflexes crémaslérien et abdominal normaux ou diminués, rarement abolis; — 2 à 4 minutes après, la sensibilité à la douleur disparaît, d'abord dans la région inguinale, puis dans la sphère génitale, sur la face interne des cuisses, et peu à peu l'anesthésie comprend la totalité des membres inférieurs. — Sur l'abdomen, l'anesthésie remonte jusqu'à l'ombilic, à l'appendice xiphoïde, voire même jusqu'aux mamelons;

60 LA RACIIIANESTHESIE GENERALE

tout dépend de la quantité de stovaïne injectée et aussi de l'attitude donnée au malade pour favoriser ou non la diffusion de l'anestliésique.

Il nous a paru intéressant de décrire les phénomènes qui se passent suivant qu'on injecte dans le canal rachidien une dose faible de slovaïne ou une dose maximale. En effet, il y a des petites interventions qu'on peut accomplir très bien avec une dose relativement faible d'ancsthésique; tandis que dans d'autres opérations l'emploi de la dose maximale est nécessaire vu l'étendue et la durée probable de l'acte opératoire :

a) Après une ponction dorso-lombaire pratiquée avec 3 centigrammes de stovaïne et 1 milligramme de strychnine : 2 à 4 minutes après l'introduction de la solution, l'analgésie apparaît avec la conservation ou tout au plus la diminution de la perception des sensibilités tactile et thermique pour la moitié inférieure du corps; — les réllexes cutanés sont aijolis, mais les réflexes tendineux sont conservés; — les membres deviennent plus lourds et les mouvements s'exécutent diflîcilement ou presque pas.

Certes, il y a des malades, faibles ou cachectiques, chez lesquels cette dose est suffisante pour produire l'anesthésie profonde qu'on n'obtient d'ordinaire qu'avec la dose maximale. Mais, dans la majorité des cas, on obtient une anesthésie suffisante pour certaines interventions comme la réduction des ankyloses vicieuses du genou, la réduction des fractures et l'application des appareils de contention, etc..

L'anesthésie dure une heure à peu près, et sa disparition est annoncée par la réapparition d'abord des réflexes tendineux, s'ils ont été plus ou moins diminués, puis les sensibilités tactile et thermique, si elles ont été diminuées; enfin les réflexes cutanés et la sensibilité à la douleur qui reviennent les derniers. La disparition de l'anesthésie commence par l'extrémité inl'é-

rieure des membres, c'est-à-dire par là où elle s'est manifestée plus tard, pour gagner peu à peu la racine des membres où elle s'était établie tout d'abord.

b] Avec la dose de i^ à 6 centigrammes de stovaïne et 2 milligrammes de strychnine, on observe les phénomènes suivants : après 2 à 4 minutes de l'introduction de la solution, l'anesthésie est complète, c'est-à-dire : disparition des sensibilités tactile, thermique et douloureuse pour les membres inférieurs; — paralysie des membres inférieurs, résolution musculaire avec impotence fonctionnelle; — disparition des réflexes tendineux et cutanés; — disparition des réflexes crémastérien et abdominal; — disparition des sensibilité douloureuse, tactile et thermique sur l'abdomen, pouvant monter jusqu'aux mamelons. Dans celte partie supérieure, abdominale, il est possible que nous observions, même avec cette dose, une dissociation des sensibilités: disparition de la sensibilité douloureuse et la conservation ou le retard de la sensibilité tactile et de la sensibilité thermique, et diminution seulement de la tonicité des muscles abdominaux.

L'anesthésie dure entre 1 heure et demie et 2 heures.

La paralysie atteint aussi les muscles du périnée, et, si elle est très prononcée, peut donner lieu à des (roubles comme l'incontinence des matières et de l'urine, phénomènes très rares et observés surtout chez les malades plus ou moins faibles. Enfin, les phénomènes paralytiques atteignent la masse intestinale dont le péristaltisme est complètement aboli; les intestins ont l'air de former un bloc immobile dans la cavité abdominale ouverte.

Cette marche spéciale de l'anesthésie indique une action différente de l'aneslhésique sur les racines ner-

veuses ; car, elle paraît atteindre plus facilement et plus complètement les racines postérieures sensitives que les racines antérieures motrices.

Ce fait a été prouvé par l'expérience suivante (Sébastian, loc. cit.) :

Sous le chloroforme, Sébastian a découvert le canal vertébral du chien, mettant en évidence les méninges rachidiennes ; il a incisé celles-ci sur une longueur de 4 à 5 vertèbres lombaires, ayant sous l'œil la moelle avec ses racines antérieures et postérieures ; isolant les racines antérieures des postérieures avec des petits manchons en gutta-percha, il a fait agir en même temps sur ces racines une solution de 5 centigrammes de stovaïne dissoute dans 1 centimètre cube d'une solution aqueuse de sulfate neutre de strychnine de 0,20 p. 100; — interrogeant ensuite les racines avec l'excitateur d'une bobine, il a observé que pour une interrogation avec la bobine à 30 C. M. M., les racines postérieures ne répondaient plus à rinlerrogation, tandis que les racines antérieures correspondantes, elles, répondaient vivement. Il a répété ses reclierche'r- sur plusieurs paires de racines el les résultais ont été les mêmes. 11 a constaté ainsi que pour obtenir la paralysie des racines antérieures avec la même dose de stovaïne avec laquelle il avait obtenu la paralysie des racines postérieures, la présence delà solution de stovaïne en contact avec les racines antérieures devra être trois à quatre fois plus prolongée que pour les racines postérieures.

Il s'est passé dans cette expérience la même chose que nous avons observée en clinique, c'est à-dire d'abord la disparition de la sensibilité et ensuite la disparition de la mobilité el l'apparition de la paralysie.

Cette expérience explique aussi pourquoi dans la rachi-anesthésie médio-cervicale ou dorsale supérieure, où la quantité de stovaïne introduite dans le canal rachidien est petite, on obtient toujours l'analgésie,

MARCHE DE VANESWESIE 63

mais rarement ou jamais la paralysie. En effet, les racines motrices demandent non seulement un contact plus prolongé de l'anesthésique, mais aussi une quantité plus grande d'aneslliésique pour arriver à être réellement impressionnées. C'est pour cela que les petites doses employées dans la rachi-anesthésie médiocervicale et dorsale supérieure, suffisantes pour faire disparaître la sensibilité à la douleur, sont incapables de produire des paralysies, et quand celles-ci, par hasard, se produisent, elles sont de très courte durée.

La môme expérience explique aussi pourquoi les phénomènes anesthésiques et paralytiques sont beaucoup plus intenses pour les racines qui entrent immédiatement en contact avec la solution anesthésiante, tandis que pour les racines plus lointaines, où l'anesthésique diffuse, ces phénomènes sout moins intenses. En effet, la diffusion de l'anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien, d'une part, l'absorption et l'élimination d'une partie de l'anesthésique d'autre part créent pour les régions voisines des conditions moins favorables à la fixation et à l'action de l'anesthésique sur les racines motrices.

Dans les anesthésies basses, dorso-lombaire ou lombaire, à cause du fait que le degré de concentration de la solution de stovaïne-slrychnine est plus grand et que son indice isotonique est alors identique à celui du liquide céphalo-rachidien, la diffusion de la solution anesthésiante est plus limitée et plus lente.

Dans ces cas, les conditions étant favorables pour la présence pendant une durée plus longue de la solution de stovaine-strychnine en contact avec les racines antél'icures, celles-ci seront fortement impressionnées et la paralysie surviendra.

La façon dont apparaît l'anesthésie, c'est-à-dire la disparition de la sensibilité d'abord, puis la perle des réflexes cutanés, paralysie des membres inférieurs,

64 LA RACHIANESTIIÉSIE GÉNÉRALE

abolition des réflexes tendineux, montre l'ordre dans lequel les racines nerveuses sont impressionnées par la solution de stovaïne-strychnine. Celle-ci atteint d'abord les racines postérieures et ensuite les antérieures.

Quant à la façon intime dont travaille la solution sur les racines nerveuses, elle nous est peu connue. En effet, nous ne savons pas au juste si elle agit par décomposition et combinaisons chimiques qui se passeraient au niveau des racines nerveuses, ou simplement par sa présence. Les probabilités sont pour une action de présence. L'anestliésique se fixe sur les racines qu'il paralyse.

Cette action sera plus ou moins rapide ou lente, intense ou faible, suivant, bien entendu, la quantité d'anesthésique employée. De là aussi la disparition plus ou moins rapide des phénomènes qu'elle a déterminés. En effet, la résorption et l'élimination d'une part, la dilution trop étendue d'autre part, font diminuer peu à peu la puissauce de l'aneslhésique sur les racines nerveuses, et, successivement, la motilité d'abord et la sensibilité ensuite reviennent à la normale.

Le phénomènes le plus intéressant peut-être qu'on observe pendant la rachi-anesthésie, et qui constitue pour certains un des défauts de la méthode c'est de voir le malade conserver pendant toute la durée de l'anesthésie un état conscient, absolument normal. Le chirurgien doit justement profiter de ce fait et maintenir le malade, par la parole, durant toute l'opération dans cet état de veille qui, loin d'être un défaut de la méthode, constitue, pour moi, un de ses grands avantages.

En effet, on lui a reproché le fait que le malade est forcé d'assister à son opération, de s'en rendre compte, et, surtout pour les sujets pusillanimes et plus ou moins

MARCHE DE L'ASESTHESIE 65

peureux, ce fait conslituerait un défaut puisque, étant trop impressionnés, ils pourraient présenter, dit-on, des états syncopaux, que je n'ai d'ailleurs jamais observés.

Tout d'abord, le malade n'assiste pas réellement à son opération, car n'importe quelle serait la région opérée, on peut toujours lui masquer l'acte opératoire et même les préparalifs de l'opération. Il n'y a qu'à mettre entre le champ opératoire et les yeux du malade un obstacle, un rideau, une compresse qui lui masquent la vue, et, en occupant son attention par la conversation, on le place absolument en dehors de tout ce qui se passe autour de lui et de l'acte opératoire lui-môme. De celte façon, les sujets les plus craintifs ne se rendent aucunement compte de l'opération, à tel point que souvent, surtout dans les opérations de courte durée, on arrive à la fin de l'opération sans même qu'ils s'en doutent .

Très souvent, il m'est arrivé que les malades m'ont demandé au bout de quelques minutes si je ne commençais pas l'opération, alors que je leur annonçais que celle-ci était déjà terminée.

L'état conscient a un autre avantage. C'est celui de permettre, dans certains cas, d'achever une opération d'une tout autre manière qu'on l'avait préalablement conçue. Il nous arrive souvent, dans les opérations sur les membres surtout, de croire qu'on pourra faire une opération purement conservatrice, et, au cours de l'opération on voit qu'on est forcé de sacrifier une partie, ou la totalité du membre. Or, comme on n'a pas le droit de priver un malade d'une partie ou de la totalité d'un de ses membres sans son consentement préalable, dans l'anesthésie par inhalation nous serons forcés d'abandonner l'opération pour la reprendre une autre fois, alors que le malade aura pu nous donner son assentiment

Au contraire, avec la rachi-anesthésie, il m'est ari-ivé souvent qu'après avoir obtenu le consentement du malade

66 LA RACRIANESTHESIE GENERALE

conscient, j'ai pu continuer immédialemenl l'opération et la terminer par la mutilation inévitable, et j'ai évité ainsi une deuxième intervention.

Pour prouver combien la conservation de la conscience chez certains malades, plus courageux, ne les gène aucunement, je relaterai un fait qui, s'il ne m'était pas arrivé, on ne pourrait y croire.

J'opérai un ami pour des calculs de la vésicule biliaire, et une fois la vésicule extirpée, je la lui montrai, sur sa demande. A ma grande surprise, il me dit :

— « Puisque tu es dans mon ventre, ne le ferme pas avant d'avoir exploré tous mes viscères, pour te rendre compte s'il ne reste pas quelque chose sur l'un deux pour m'éviter une autre opération ».

Et, sur sa demande impérative, je lui explorai méthodiquement lestomac, les reins, les intestins, et ce n'est qu'après lui avoir assuré que tout était en ordre que je pus obtenir la permission de lui fermer le ventre.

Certes, il y a des malades qui, préalablement, refusent la rachi-anesthésie à cause de la peur qu'ils ont d'assister à leur opération, mais il appartient au chirurgien, si lui-même est convaincu, de convaincre à son tour le malade qui ne demande qu'à se laisser faire. Pour mon compte, je n'ai jamais rencontré une opposition formelle et durable, et soit dans ma pratique privée, soit à l'hôpital, j'ai toujours pu obtenir le consentement de mes opérés. Je n'ai jamais été forcé de remplacer la rachi-anesthésie par l'anesthésie par inhalation pendant les onze ans que je l'ai pratiquée.

Parmi ces phénomènes, les uns se produisent immédiatement après l'opération, d'autres sont plus ou moins tardifs.

Parmi les premiers, il y a certains troubles, dont on a exagéré l'importance : la céphalée, la rachialgie, l'état nauséeux, les vomissements, la rétention ou l'incontinence d'urine, les paralysies et enfin la température.

1° La céphalée qui était presque de règle dans la rachi-stovaïnisation simple, est devenue plus rare dans la rachi-strychno-stovaïnisalion; — elle survient immédiatement ou quelques heures après la rachi-anesthésie et peut durer quelques heures ou môme quelques jours. Cette céphalalgie, je l'ai rencontrée dans 6 p. 100 des cas; quelquefois elle a été intense; d'autres fois très légère, quant à sa cause réelle, elle est difficile à préciser. On peut penser à une ponction laborieuse qui aurait donné une légère irritation des méninges ; — elle paraît aussi se montrer surtout quand, après la ponction, le liquide céphalo-rachidien a été plus ou moins sanguinolent. Dans certains cas, on peut croire à un manque de propreté absolue au moment de la ponction, car, on a pu constater, dans ma clinique, dans les cas de céphalalgie plus intense et plus durable, par l'examen citologiquedu liquide céphalo-rachidien, fait 24 heures après l'aneslhésie, une légère leucocytose (polynucléaire),

mais sans que la réaction de Nonne-Appelt soit positive. Il y aurait donc eu là une petite infection au moment de la ponction et une légère réaction méningée qui a pu être la cause de ce mal de tête plus ou moins violent.

On a accusé aussi l'augmentation de la tension du liquide céphalo-rachidien, mais, comme je le montrerai plus loin, l'examen méthodique et prolongé de ce liquide après la rachi-anesthésie, nous a prouvé que ce fait «'existait pas. — Le pyramidon à dose fractionnée est, en général, suffisant pour faire disparaître ces céphalalgies.

2° La rachialgie est rare et d'intensité généralement peu marquée. Elle doit reconnaître comme cause une irritation plus ou moins septique des méninges; mais je n'ai jamais observé de conséquences sérieuses, et toujours, elle a disparu très rapidement.

3° Les nausées et les vomissements, dont j'ai parlé comme phénomènes pouvant s'observer pendant la rachi-anesthésie, n'existent jamais après.

4° 'L'incontinence ou la rétention d'urine ont été observées dans certains cas, mais toujours dans les opérations qui produisent ces phénomènes même dans l'anes- Ihésie par inhalation : les opérations sur l'anus, sur la vessie, sur le vagin; — elles sont en général très passagères.

5° Les paralysies sont des accidents que l'on craignait le plus après la rachi-anesthésie. Certains ont prétendu même que ces paralysies post-anesthésiques étaient à craindre surtout dans l'emploi de la stovaïne qui a une action paralysante plus forte que les autres anesthésiques, comme la novocaïne par exemple.

Tout d'abord, il est certain que la novocaïne paralyse aussi bien les muscles que la stovaïne, peut-être d'une façon moins intense, mais il est illusoire de croire qu'on élude les paralysies musculaires pendant l'anesthésie en ayant recours à la novocaïne.

Les paralysies durables posl-aneslhésiq»es, je ne les ai jamais observées, sauf deux cas de paralysie du nerf moLeur oculaire externe :

Dans le premier cas, il s'agissait d'un malade opéré pour un ulcère de l'estomac et qui avait subi une anesthésie dorso-lombaire avec 5 centigrammes de stovaïne. Dix jours après, sans aucun trouble apparent qu'on aurait pu attribuer à l'anesthésique, il présenta les symptômes de paralysie du nerf moteur oculaire externe — chose à signaler, la réaction de Wassermanna été dans ce cas positive — la paralysie dura six mois, puis elle disparut.

Dans le deuxième cas, il s'agissait d'une femme de 36 ans opérée pour une mastoïdite à l'aide d'une rachistrychno-stovaïnisation dorsale supérieure avec 3 centigrammes de stovaïne et 1 milligramme de strychnine. Cinq jours après l'opération, la malade présenta la paralysie du nerf moteur oculaire externe.

A ces deux cas je dois ajouter un troisième rapporté par un jeune chirurgien roumain à la Société de Chirurgie de Bucarest en 1914. Il s'agissait d'une rachi-strychno-stovaïnisation lombaire avec 3 centigrammes de stovaïne; le treizième jour, le malade présenta la paralysie du nerf moteur oculaire externe.

Enfin j'ai trouvé dans la littérature médicale deux autres cas de rachi-strychno-stovaïnisation suivie de paralysie du nerf moteur oculaire externe : un publié par Tenani (1), un autre par Nicohch (de Trieste), survenu le quinzième jour de l'anesthésie et ayant duré deux semaines.

On a cherché les causes de cette paralysie. Adam et Oppenheim croient à des petites hémorragies au niveau du noyau d'origine du nerf moteur oculaire externe

(1) 0. Tenani. — Paralysie de la 6" paire comme complication de la rachi-anesthésie stovaïnique. {Gaz. d. ospedali. e. d. cliniche. N" 9, 1913, page 90).

70 LA BACHIANESTHÉSIE GÉNÉRALE

dues aux variations brusques de la tension du liquide céphalo-rachidien. Tenani fait observer que celte paralysie, apparaissant lentement et disparaissant lentement, ne s'accompagne d'aucune paralysie des mouvements conjugués du globe oculaire; elle serait plutôt de nature toxique et serait due à l'action de la stovaïne qui aurait une affinité pour le noyau du nerf oculomoteur externe.

Je ne crois pas, pour mon compte, qu'aucune des explications données traduise la vérité. Tout d'abord, dans certains cas — deux sur trois des cas que j'ai cités — la paralysie a coïncidé avec la réaction possifive Wassermann ; il est très probable donc que la syphilis ail joué un rôle dans la production de cette paralysie. Aussi je crois qu'il s'agit plutôt d'une simple coïncidence, puisque sur tant de milliers de cas de rachistrychno-slovaïnisation, publiés rien qu'en Roumanie, nous n'en avons rencontré que trois.

Quoi qu'il en soit, cet accident n'a aucune gravité, car ces paralysies guérissent lentement, mais sûrement.

Parmi les phénomènes tardifs qu'on craignait, plutôt qu'on démontrait, c'était les lésions médullaires qui pouvaient survenir à la suite de la rachi-strychno-stovaïnisation. Les recherches expérimentales de Worsidlo, Van Lier, Spielmayer et Rehn ont pu faire croire à la véracité de cette assertion ; mais les travaux plus récents ont prouvé le mal fondé de cette opinion. Ogata et Fujimuia (Ossaka) (1), par des recherches expérimentales et cliniques faites sur la moelle épinière des opérés ou des lapins, ont montré que, 24 heures après l'anes-

(1) Beitrag zur Geburts u. Gynxcologie, 1910, T. XV, fasc. 2. p. 286.

PHÉNOMÈNES OBSERVES APRÈS LA RAChlANESTHÉSÏE 71

Ihésie rachidienne, on trouve dans les cellules de la moelle de légères lésions caractérisées par une chromalolyse qui, après six à sept jours, régresse elles cellules reviennent à leur état antérieur.

En 1909, les recherches de Kloseet Vogt (1), laites à de différents intervalles de la rachi-anesthésie, sur la moelle des animaux, ont montré que 24 heures après l'anesthésie on constate quelquefois une légère chromatolyse dans les cellules ganglionnaires voisines de l'endroit où la ponction avait été faite ; — sur une autre série d'animaux soumis aux mêmes injections et examinés quelques jours après l'anesthésie, ils ont constaté des lésions variables qui allaient de la simple chromatolyse, jusqu'à l'achromalose, avec la perte de la forme et du contour des cellules nerveuses voisines de l'endroit où l'injection avait été pratiquée.

Sébastian a fait aussi des recherches, soit sur la moelle de malades rachi-strychno-stovaïnisés ayant succombé rapidement après l'opération, soit sur des chiens, auxquels il avait pratiqué préalablement la ponction cervicale et l'injection d'une dose variable de stovaïne-slrychnine. — Sur les chiens, il a injecté dans le canal rachidien, parlaponctioncervicale, 1 centigramme de stovaïne dissous dans 1 centimètre cube de solution de sulfate neutre de strychnine à 0,10 p. 100; il a sacrifié les animaux 24 heures, 2 jours, 5 jours et 10 jours après cette injection. Chez tous ces animaux, il n'a jamais constaté la moindre lésion macroscopique des méninges ou de la moelle. La moelle prise au niveau même où l'injection avait été pratiquée, mise dans le formol à 10 p. 100, a présenté les faits suivants :

1° La transformation pulvérulente des granulations de Nissl vers la périphérie des cellules.

(1) Klose und Vogt. — Mitleilungen aus den Grentgebielen der Jdedizin und Chirurgie, 1909.

2o Une couleur plus intense de ces granulations pulvérulentes.

3° Aucune modification de la forme de la cellule.

4» Le noyau normal comme grandeur, forme etlimite.

5» Le nucléole bien coloré et dans la situation normale.

Ces petites lésions qu'il a rencontrées à peu près constamment sur les six moelles examinées, sont de minime importance, puisqu'il est reconnu qu'elles peuvent régresser, et après un temps plus ou moins court, les cellules requièrent leurs granulations.

Les mêmes examens ont été faits sur les malades ayant succombé peu de temps après l'opération.

Ainsi, sur un malade opéré pour un cancer du larynx par la rachi-strychno-stovaïnisation dorsale supérieure avec 2 centigrammes de stovaïne et 1 milligramme de strychnine (laryngectomie totale), succombé deux jours après l'intervention avec phénomène de congestion pulmonaire, la nécropsie faite 1 heure et demie après la mort, il n'a constaté à l'ouverture du canal rachidienau niveau de la ponction aucune lésion des méninges ni de la moelle. Un segment de la moelle au niveau de la ponction a été fixé dans le formol à 10 p. 100, les sections pratiquées ont été colorées par le procédé Nissl, d'autres par le procédé Bielschowski, et on a constaté les choses suivantes :

a) Les cellules médullaires ne présentent aucune altération comme forme et coloration.

b) Le noyau est bien délimité, normal comme forme et dimension.

c) Le nucléole situé au cenlre ne présente aucune altération de forme ni de coloration.

d) La disposition des neurofibrilles normale.

Pour voir si ces modifications cellulaires de la moelle, même très légères, peuvent être attribuées à l'anesthésique, M. Sebaslian a examiné la moelle de malades

succombés sans avoir subi la rachi-anesthésie, par la même méthode que précédemment, et il a trouvé des lésions identiques à celles qu'on avait mises sur le compte de la rachi-anesthésie, c'est-à-dire :

1° Perte de la forme de la cellule qui devient presque sphérique .

2° Une chromatolyse intense qui, dans quelques cellules, se transforme dans une achromatose centrale, la cellule tendant à la disparition complète.

3° Excentrisalion du noyau qui présente des altéralions manifestes de forme et de grandeur ;

« Et, dit-il, si on avait pratiqué la rachi-strychnostovaïnisation à ces malades, et s'ils avaient succombé, on aurait été porté, après l'examen analomo-palhologique de la moelle, à croire que ces modifications cellulaires étaient dues à l'anesthésique ».

En somme, il est certain que ces légères altérations de chromatolise des cellules médullaires, pouvant se rencontrer même chez des malades présentant le système rachidien cliniquement normal, ne sont pas imputables à la rachi-anesthésie.

Inutile d'insister sur l'importance de ce point acquis en faveur de ma méthode, car c'était là l'argument le plus puissant de ses détracteurs. Ce fait est d'autant plus important que je suis sûr d'avoir piqué très souvent la moelle avec mon aiguille pendant la ponction, à quelque niveau que je l'ai pratiquée. Or, les constatations anatomo-pathologiques, aussi bien que le manque absolu de troubles nerveux post-opéi'atoires, immédiats ou tardifs, prouvent combien la moelle est peu sensible à ces atteintes limitées. Donc, les craintes, qui subsistent encore chez certains, au point de vue des lésions médullaires traumatiques ou dues à l'anesthésique, immédiates ou tardives, sont mal fondées et elles ne doivent pas former dorénavant un argument pour éloigner la rachi-anesthésie de la pratique courante.

74 LA RACHIANESJHESIE GENERALE

Parmi les phénomènes post-opératoires, j'ai encore à signaler la marche de la température.

Dans les rachi-anesthésies anciennes à la cocaïne ou à la stovaïne on remarquait souvent, trop souvent même, une élévation de la température, immédiatement après l'opération, élévation qui pouvait atteindre 40 degrés. Or, depuis que je pratique la rachi-strychnostovaïnisalion, et surtout depuis que les doses ont été bien calculées et proportionnées, la marche de la température est devenue tout autre. Ainsi : dans les 79 p. 100 des cas on n'observe aucune ascension thermique et la température reste normale; — dans 17 p. 100 des cas on a observé une ascension thermique où les causes étaient évidentes ; — chez les uns, le traumatisme opéraloire très grand a fait monter immédiatement après l'opération la température de 8/10' de degré, mais elle est revenue à la normale 48 heures après; — dans d'autres cas la température n'a augmenté que 48 heures après larachi-anesthésie, se maintenant avec de petites variations entre 48 et 62 heures, pour revenir après à la normale ; dans ces cas, elle était due à la résorption de l'hématome qu'on avait constaté. — Chez d'autres malades, la température augmente 24 heures après Tanesthésie et retombe à la normale immédiatement après un purgatif; elle était due par conséquent à un état saburral et à la constipation. — Dans d'autres cas, la température augmente 24 à 48 heures après l'anesthésie, atteint 39''8, avec des petites rémissions matinales, dure 4 à 5 jours, tombe brusquement ou en lysis, pour revenir à la normale entre le 4' et le 5" jours. Chez ces malades, il s'agissait surtout de vieillards, on constate des complications pulmonaires, des congestions hypostatiques favorisées par leur âge. — Dans d'autres cas enfin, la

hausse de la température qui persiste est due à des complications sepliques de la plaie opératoire.

On a constaté dansO,5 p. 100, a 1 p. 100 desrachi-anes- Ihésies une ascension brusque de température, qui paraît difficile à expliquer. La courbe thermique atteint rapidement 39°6, puis la température tombe brusquement dans les 24 heures; l'étal général du malade est bon et on ne constate aucune complication soit pulmonaire, soit du côté de la plaie opératoire; dans ces cas, l'ascension thermique s'accompagne souvent d'une légère rachialgie ou céphalalgie. L'explication de cette ascension thermique, en apparence sans cause, est difficile, mais on peut tout de même l'attribuer soit à l'action toxique de la stovaïne, soit à un accident de technique survenu pendant la ponction ou l'injection. 11 est plus probable que c'est cette deuxième cause qui est la vraie : une ponction laborieuse, la blessure d'une veine et l'épanchement de sang dans le rachis, une légère irritation méningée produite par l'aiguille, ce sont des incidents suffisants, peut-être, pour expliquer cette ascension thermique brusque et sans cause apparente.

Je dois ajouter que dans tous ces cas l'examen du liquide céphalo-rachidien a trouvé celui-ci absolument stérile; ce qui concorde d'ailleurs avec la disparition brusque de l'ascension thermique et avec l'état général satisfaisant du malade.