III. — CONDITIONS GÉNÉRALES D'APPLICATION
POSOLOGIE ; TECHNIQUE
Toute thérapeutique : chimiothérapie, vaccinothérapie, radiothérapie doit indiquer avec précision la posologie : le point de vue qualitatif, c’est-à-dire la nature, le point de vue quantitatif c’est-à-dire la dose et la répartition chronologique. Ces 3 facteurs cherchent à obtenir le même but : détruire le plus possible les tissus malades, les germes pathogènes en respectant au maximum les tissus sains de l'organisme. Pour la radiothérapie ces trois facteurs sont :
__ — La longueur d’onde, dont le rôle avec la distance est d'apporter la plus grande énergie à la profondeur voulue en respectant ainsi les tissus sous et sus-jacents ;
— La dose, dont le rôle est de détruire la lésion ;
— La répartition chronologique qui cherche, comme la dose et la longueur d’onde, à détruire les cellules anormales et à respecter les tissus sains.
10) Qualité du rayonnement.
Nous avons montré que la qualité d’un rayonnement était caractérisée soit par la courbe spectrale, soit par la courbe d'absorption ou bien par certains nombres (p. ). Lorsque la radiothérapie de contact utilise l'appareil Philips, le médecin dispose de plusieurs rayonnements désignés par les lettres A,B,CD,E,F.
La qualité est indiquée par la courbe d'absorption dans les tissus (fig. 24), cette qualité dépend de la répartition de l’énergie suivant la profondeur et nous avons montré qu’elle intervenait uniquement pour apporter le maximum d'énergie à
une distance donnee. À chaque profondeur correspond un faisceau donnant la pluss grande absorption et par conséquent le meilleur rendement. D’après les courbes indiquées, tous les traitements par radiothérapis de contact peuvent être faits
00° SHRL FIG 24. — Courbes d'absorption à travers les tissus par les divers rayonnements de l'appareil Philips.
en ordonnées pourcentage de l’énergie transmise | en abscisses profondeur en centimètres.
Rayonnements Distance HP Filtration supplémentaire
B 2 1 rm, Al
C 2 2,5 tm Al
EF 4 1 mm Al
F 4 2,5 mm Al 2 3 AH
à l’aide des rayonnements A,D,F, uniquement puisque les rayonnements B,C,D, sont trop voisins pour apporter une modification ; mais le D donnant, toutes proportions gardées, une plus grande dose (1.900 r/m), de même le F se confond avec le E et le rayonnement E à la plus grande dose en valeur absolue.
Quelles variétés de rayonnements faut-il employer ?
La qualité dépend du genre d’action que l’on veut rechercher. Si c’est surtout une action caustique ce sera toujours le rayonnement A, quelle que soit la profondeur ou l'épaisseur de la lésion. Au contraire, si on recherche plutôt une action sélective en profondeur ou en surface, alors le rayonnement D, ou E pourra être utilisé selon la profondeur même. Les courbes de la fig. 24 donnent les indications suivantes selon les profondeurs.
Entre 0 “et 0,5 centimètre Rayonnement A,B » 0,5 et 1,5 » » C, D » 1,5 et 3 » » RAR
Au delà de 3 cm. la radiothérapie de contact n’est pas à conseiller.
Ces résultats déduits directement des courbes d'absorption confirfnent les déductions théoriques exposées p. 08.
20) Quantité de rayonnement ; dose totale en surface.
a) DOSE UNIQUE.
Nous nous sommes inspirés de l’ordre de grandeur donnée par VAN DER PLAATS sur la dose cellulicide. Cet auteur admet qu'il faut que les cellules reçoivent 3.000 r pour être toutes détruites. Les courbes d'absorption de la page 125 ou le tableau I permettront de faire le calcul pour la dose à donner en surface. Pour faciliter les calculs il est plus commode de tracer à une grande échelle sur du papier quadrillé les valeurs exactes absolues et, non les pourcentages, pour une minute d'irradiation et les divers rayonnements A,D,E et faire une règle de trois.
Il. existe aussi un jeu d’abaques permettant d'obtenir peut-être plus rapidement la dose en surface et le nombre de minutes de la séance. Personnellement nous les avons abandonnés. Il est d’ailleurs illusoire de vouloir faire des calculs trop précis, puisque les données, c’est-à-dire la profondeur de la lésion et la dose cancéricide ne peuvent être connue que d'une façon approchée. La profondeur exacte est très difficile à connaître et une différence dans l’appréciation d'épaisseur du
néoplasme entraîne des différences assez grandes pour la dose en surface. Ainsi l'épaisseur est estimée à 5 mm. et la dese à cette profondeur devant être 3.000 r, il faut donner en surface 6.000 r environ; si cette épaisseur avait été estimée au contraire 7 mm. il faudrait donner 9.000 r en surface pour obtenir encore 3.000 r à cette profondeur. Donc, dans ce cas une différence de 2 mm. entraîne une différence de dose de: 3.000 r.
Répartition homogène de la dose en surface.
Nous avons vu qu'une conséquence de la trop courte distance est la diminution rapide de l'intensité du centre à la périphérie. Avec un diamètre de 2 cm. la dose sur le pourtour n’est plus que les 4/5 environ de la dose. Certains auteurs ont cherché à corriger ce manque d’homogénéité dans la répartition de la dose par les dispositifs suivants :
FIG. 25. — Localisateur à double foyer.
1) Localisateur à deux foyers (fig 25)
La figure explique aisément le principe par la superposition des 2 faisceaux dont la somme des énergies en chaque point est à peu près constante ; il est basé uniquement sur la loi de la distance.
2) Localisateur avec filtre en double cône (fig. 26).
Le principe est basé sur le fait que l'intensité au centre étant plus intense, il faut en absorber une partie d'autant plus élevée que l’on se rapproche du centre, donc augmenter l’épaisseur de l’absorbant au centre.
Ces localisateurs à 2 foyers ‘ou à double cône ne permettent pas l’irradiation à la distance minimum puisqu'il faut les placer entre la lésion et l'extrémité ; nous ne les avons pas utilisés. Nous nous servons de la gamme des localisateurs circulaires livrés avec l'appareil Philips et lorsque la surface n’est pas circulaire ou s’adapte mal nous fabriquons un localisateut en plomb.
En général nous débordons la surface à irradier de 1 mm. à 3 mm. environ pour éviter un sous-dosage à la périphérie.
F1G. 26. — Localisaeur à double cône.
b) DOSES MULTIPLES.
Les doses dont nous venons de parler ne sont valables que pour la dose massive unique, mais il existe une méthode de fractionnement de la dose dont nous parlerons tout à l’heure, qui ne permet pas de donner une règle précise pour calculer la dose en surface.
3) Répartition dans le temps.
Il existe au point de vue de la répartition chronologique deux techniques
— La dose unique.
— Ja dose fractionnée.
I. — Dose unique : Cautérisation (Méthode VAN DER PLAATS). a) Principe.
Cet auteur admet que seule compte la dose ‘absorbée, que les cellules cancéreuses les plus profondes, situées à la limite du tissu sain doivent recevoir une dose d'environ 3.000 r.
Comme nous venons de le dire, il faut calculer ensuite la dose à donner en surface et Île temps d'irradiation. Peu importe que les cellules néoplasiques plus superficielles reçoivent un surdosage puisqu'il faut aussi les détruire. Ainsi VAN DER PLAATS donne 47.000 r sans filtre pour traiter un néoplasme cutané qu’il estime s'étendre jusqu'à 2 cm de profondeur, et la durée de la séance est d'environ 6 minutes.
Cette action de la radiothérapie de contact se rapproche de la diathermo-coagulation ; mais les radiations utilisées ont l'avantage de garder une certaine électivité que ne possède pas la chaleur. En effet, à la limite du tissu sain et du tissu pathologique les radiations s’amortissent moins vite et peuvent agir encore sur les cellules cancéreuses, plus sensibles que les cellules saines, qui commencent à essaimer. Action caustique en surface, action sélective en profondeur, telle est la formule qui peut résumer la méthode de la dose unique, massive.
b) Avantages.
Les avantages découlent de la brièveté du traitement. En une seule séance de quelques minutes, un cancroïde de la face est traité. Le patient n'est pas obligé de revenir ou d’être hospitalisé, en un mot c'est un traitement économique pour le malade, le médecin, la collectivité. C’est une des raisons qui nous fait employer cette cautérisation chaque fois que nous le pouvons ; le malade est revu 2 mois après pour juger si le traitement a été suffisant, et faire une nouvelle irradiation si cela est nécessaire.
Cette courte durée de l’irradiation permet aussi son emploi pour les néoplasmes profonds mis à nu par le chirurgien.
Jusqu'à maintenant les débits utilisés en radiothérapie courante, étaient trop faibles ; et les irradiations pour être efficaces exigeaient un temps trop long sur la table d'opération, une prolongation dangereuse à l’anesthésie.
Nous étudierons plus loin l'emploi de la radiothérapie de contact pour les lésions profondes.
c) Inconvénients. Cette méthode n'est utilisée en principe que pour les lésions qui ne sont pas recouvertes par du tissu sain.
Comme nous l'avons montré, la moindre erreur sur l’épaisseur de la tumeur entraîne des erreurs importantes sur la dose totale en surface qui risque d’être, ou trop faible — et alors il y aura récidive — ou trop forte et alors quelquefois apparition de radionécrose.
