II. — LÉSIONS PROFONDES

La courte distance focus-peau donne un débit tel que les néoplasmes profonds extériorisés par le chirurgien peuvent bénéficier aussi de la radiothérapie de contact.

Nous savons, d’une part, combien le bistouri est souvent insuffisant pour enlever sans trop de mutilations toutes les cellules cancéreuses et d’autre part nous avons vu le succès des radiations dans les cancers superficiels. Depuis longtemps de nombreux essais sont faits pour assurer le rayonnement

sur la lésion profondément située, soit en mettant au voisinage le radium comme dans les cancers du col de l'utérus, soit en irradiant par un rayonnement très pénétrant, comme dans les cancers du rectum. Nous connaissons les résultats de la curiethérapie en gynécologie et les échecs de la radiothérapie profonde pour les néoplasmes viscéraux. De même l’association rayonnement-bistouri est maintenant classique.

Disposant non pas d’une nouvelle arme contre le cancer, mais plutôt pourrions-nous dire d’un nouveau canon pour bombarder de photons les cellules néoplasiques, les auteurs se devaient de l'essayer dans le traitement si décevant des cancers profonds. Mais « Sa Majesté le Temps » seule jugera de tels procédés ; il faut de nombreuses applications, et plusieurs années pour éprouver une telle technique. Aussi la littérature médicale étrangère, la seule qui en fasse mention, est-elle très réduite encore. Actuellement nous ne pouvons donner que les résultats de l’utilisation de la radiohérapie de contact aux cancets de la vessie, du rectum et de l'utérus.

1) Cancers de la vessie.

JEANBRAU écrit en 1936, résumant la discussion de la « Société Française d'Urologie » sur le traitement des tumeurs de la vessie : « I1 faut donc attendre d’un perfectionnement de la curiethérapie l'amélioration des résultats dans le traitement des cancers de la vessie ». C'était à ce moment-là la seule méthode intéressante pour traiter les tumeurs de la vessie par les radiations. GoIN donne pour le « contact » la technique suivante (1941) que nous résumons. Au début, cet auteur pratiquait la cystostomie, marsupialisation, mise en place de tube de FRAYER pour nettoyer quotidiennement la plaie. Le tube de «contact» était introduit avec les précautions d’asepsie qui s'imposent. Mais auparavant injection anesthésiante d'Eupal. Le traitement durait 30 jours environ avec 1.000 fr par jour, ensuite la vessie était fermée.

L'auteur abandonne cette technique à cause des réactions assez graves qui surviennent après fermeture et du nombre trop grand d’irradiations. I1 préconise actuellement la

répétition de l’irradiation 2 à 3 fois au maximum. La durée d’hospitalisation est réduite ainsi à 3 où 4 semaines. Rachianesthésie ; incision de 6 à 10 cm. au-dessus de la symphyse. La D est faite. Une fulguration aplanit et arrête l’hémorragie. Le tube est introduit après localisateur. La dose donnée est d'environ 8.000 r. La plaie est refermée. Entre le 7e et le 10€ jour on ouvre de nouveau et on irradie de la même façon. Rarement il faut y revenir une 3€ fois. Les résultats sont encourageants mais pas assez éloignés.

2) Cancer du rectum.

Nous reproduisons « in extenso » l’article du Professeur CHaAoUL publié dans « Medizinische Wochenschrift » en septembre 1041 :

de la chirurgie

Le point de vue où les chirurgiens se placent encore aujourd’hui, quant au Cancer du Rectum (R.C.) est à peine différent de celui qui avait été exposé il y a des années (1925) à propos d’une enquête de la Medizinische Klinik. À ce moment dominait un groupe de: chirurgiens (ENDERLEN, GULEKE, MANDI, NORDMANN, PETERMANN, ROHDE, SCHLOFFER, SCHNITZLER) qui affirmaient, que seule l'opération a quelque valeur contre le cancer du rectum et que la radiothérapie doit être abandonnée comme inefficace et même (ENDERLEN) comme néfaste. Seuls, KORTE, LEXER et SCHNUEDEN, lui faisaient une certaine place dans le traitement post-opératoire. L/'insistance des chirurgiens à tenir cette position est démontrée par les publications de FINSTERER à la Société Médicale de Vienne en décembre 1940 et de SCHMIDEN à la 64€ réunion de la Société Allemande de Chirurgie (1940). Tous deux tiennent la radiothérapie pour n'avoir aucune chance de succès.

Que de telles opinions aient encore été professées récemment, paraît bien étrange, si l’on tient compte des résultats indubitables publiés à plusieurs reprises (CHAOUL) et obtenus sur des cancers

du rectum inopérables. Ceux-ci auraient bien dû provoquer une révision des positions, ou tout au moins une certaine retenue dans le refus des possibilités thérapeutiques de la radiologie- On doit évidemment admettre que cette attitude négative est fondée, en ce qui concerne les anciennes méthodes traditionnelles de RŒNTGEN et du Radium, leur insuffisance a été depuis longtemps soulignée par les radiologues eux-mêmes (BERVEN, CHAOUL, FORSSEL, GAUDUCHEAU, HINTZE, MAISON, VASSILIADI, REGAUD, ROFFO, SCHINTZ entre autres) aussi les jugements modernes sur la valeur de la radiologie ne peuvent être fondés que s'ils sont déduits, eux aussi, des résultats des nouvelles acquisitions méthodologiques. On ne saurait prendre objectivement position quant à la radiothérapie du cancer du rectum si l’on laisse dans l’ombre les résultats obtenus par l’une de ses méthodes d’application qui peut justement donner des résultats particuliers dans le domaine dont nous nous occupons. Le fait est qu’on obtient des guérisons de plusieurs années sur des cancers du rectum, grâce à la radiothérapie de contact.

En tout cas en se basant sur une expérience personnelle, portant sur 200 malades atteints de cancer du rectum qui n’ont pas été radicalement opérés ou n’ont pas été traités, GULEKE refuse expressément toute action prolongatrice de la vie due à l'établissement d’un anus praeternaturalis palliatif. La même position est occupée par FREIHOFFER, ŒTILE et PASSLER.

Comme nous avions reconnu l’inefficacité des méthodes radiologiques à l’égard d’un bon nombre de cancers, nous inaugurâmes, il y a plus de dix ans, notre méthode d'irradiation par « contact ».

En dépit des réserves toujours nécessaires en ce qui concerne les effets d’une méthode appliquée depuis relativement peu de temps, aucun doute ne devrait demeurer là-dessus : il ne peut plus être question de l’absence de chance de succès de la radiothérapie ni de la valeur unique du procédé opératoire dans le traitement du cancer du rectum.

Notre opinion est confirmée par la lecture et l’analyse d’une abondante littérature dont les tableaux suivants donneront le résumé. Nous avons d’ailleurs conscience des difficultés que comporte l'appréciation des statistiques de résultats, particu-

Hèrement du fait, que par malheur il n’existe encore aucune unité dans les directives qui président à la rédaction des publications statistiques au sens de WINTERS. Par exemple les données de KONIG, sur 3.000 cancéreux traités et guéris pour de longues années, sont imposantes mais de peu d'utilité, puisqu'on ignore de quel nombre total de patients font partie les 3.000 cas. En outre, on devrait éviter de donner au couts d’une seule et d’une même statistique, tantôt seulement des valeurs absolues, tantôt à une autre place, des pourcentages. De même nous considérons comme une source d'erreurs, des publications qui indiquent un certain nombre de patients sortants mais donnent comme base des résultats obtenus, d’autres chiffres, dont il n’est pas toujours facile d’apercevoir l’origine. Par exemple, une statistique de SCHULDT, émanant de la clinique chirurgicale de Kiel, fournit les données suivantes :

Total des patients atteints d’un cancer du rectum... 289

ParnitieSqUelSsOnti EE ODÉTÉS.. er erescescce chasses e 122 De ces 122 vivaient au bout de trois ans.............…. 24 MeérCes 122 vivaient au-bout ide sans... 14

Les résultats relatifs de la guérison durable après trois et cinq ans sont alors estimés eu égard à diverses circonstances à 44495 et 25,9 VA le fait est pourtant qu'après trois ans, 24 malades de 122 font 19,6 % et après cinq ans, 14 malades font 11,4 %. Par rapport au total de 289 patients, cela voudrait dire qu'après trois ans, vivaient encore 8,3 % et après cinq ans, 4,8 %. De même la dernière statistique de FINSTERER n’est pas au-dessus de ce reproche.

Aussi nous croyons avec HIEK que dans l'intérêt de l’exactitude indispensable et seule utile dans la question qui nous occupe, il faut toujours attirer l'attention sur la nécessité des statistiques qui permettent de tirer une conclusion claire, HSE et positive de l’ensemble des sujets examinés.

Le tableau I ci-dessous ne contient que des statistiques dans lesquelles on peut trouver directement ou facilement

No

OL VD LT 0 OUI ROME NET RO Ts

si en En EE mm EE EE EE OL DAT aATIMOD ROUMANIE OS):

10) — Je nombre de tous les patients ‘atteints de cancer du

rectum observés.

20) — Ie nombre de ceux chez lesquels existait la possibi-

lité d’une opération radicale.

32) — Les données sur la mortalité opératoire.

Noms

BABCOCK = COENEN COLLER et RANSON DENK DUTERICH EINKEN FINSTERER BYBYNETTE JONES KROIL KUTINET

. MANDL

MANDI, et PACHER MORTON