PASSER

13 REDIVITZ —. 6,1%

14 RANZI 19/07 14,0 %

15 SAUDERBRUCH 40,0 % 30,0 %

16 SCHMIEDEN 227,0107 —

Dans ce tableau, faute de données correspondantes, toutes les statistiques du tableau N° I n'ont pu être employées. Mais, afin d'obtenir des valeurs moyennes, portant sur un ensemble suffisant de malades sortants, nous avons introduit les données de cliniques qui ne figurent pas dans le tableau I. Ici nous devons renoncer à reproduire les chiffres absolus, parce qu’ils manquent dans de nombreuses statistiques individuelles. Les chiffres de guérison se rapportent toujours au nombre total des malades sans défalcation des pertes dues à la mortalité opératoire.

Ainsi les chiffres de guérison de trois ans se montent en moyenne à 26.1 %, pour les guérisons de cinq ans à 21 % de tous les malades opérés du cancer du rectum (guérison relative). Après trois ans, des 3.709 opérables ou opérés du tableau I, 992 personnes vivaient encore ; après cinq ans, 708.

Mais les guérisons chirurgicales absolues qui ressortent pour la guérison de trois ans sont donc de 11,7 % (8.463 : 992) et pour la guérison de cinq ans de 0,4% (8.463 : 708).

Bien entendu, il s’agit ici des résultats des cliniques les plus représentatives, qui peuvent s'appuyer sur la maîtrise absolue des méthodes opératoires éprouvées au cours des dizaines d’années et mises au point, dans leurs grandes lignes, à une époque où la radiologie n'existait pas; (l’amputation sacrale, d’après KHASKE, descendant de la résection sus-coccyx indiquée par KoCcHER en 1874, méthode abdomino-sacrale combinée, provenant de VON COKMANN). :

Si, dans la suite nous voulons donc opposer aux résultats du traitement chirurgical du cancer du rectum les résutats que nous avons obtenus nous-mêmes avec notre méthode d’irradiation, nous devons tenir compte des points suivants :

10) — La méthode d'irradiation par contact est encore relativement jeune. Les espérances acquises jusqu'ici avec elle permettent bien de se faire une idée de sa valeur pratique, mais nous sommes convaincus que ses résultats dans la lutte contre le cancer peuvent être essentiellement augmentés par des perfectionnements techniques et méthodologiques ainsi que par une plus vaste diffusion du procédé qui, à l'opposé des mesures chirurgicales -est bien loin d’avoir atteint son plein développement. Les rendements croissant d'années en années, nous donnent une pleine confirmation de cette opinion.

20) — La brièveté de l'existence et par conséquent de l'emploi du contact contre le cancer du rectum, se basant sur le nombre de nos patients, qui reste naturellement fort en arrière des statistiques chirurgicales en ce qui concerne son étendue.

3°) — Les cancers du rectum traités jusqu'ici par contact

étaient presque exclusivement inopérables. Tout espoir de guérison chirurgicale était donc exclu. Ce fait mérite une attention particulière dans l’appréciation de nos résultats.

IT. Résultats de la radiotéhrapie de contact.

A) Techniques.

Avant de nots étendre sur les résultats de l’irradiation de près, il est indispensable d’effleurer l’histoire du développement de cette méthode. À l’origine, noüs avons incliné pour le dégagement du foyer à irradier, sans exception, avant de procéder à l’irradiation. Cette mise à nu avait lieu par voie sacrale et comportait l'établissement d’un anus artificiel. Elle était la condition essentielle de l'emploi des tubes à irradiation proximale dont nous disposions seulement au début. Il est vrai que nous pouvions aussi par eux atteindre le foyer per anum, mais par cette voie, il n’est pas possible d'atteindre toute la partie de la tumeur ni même de mettre convenablement en place le tube, et particulièrement lorsqu'il s'agissait de tumeurs d’une certaine étendue croissant en forme de cercle le long de l’axe du rectum, avec rétrécissement du diamètre intérieur. Seule, la mise à nu nous permettait alors d'atteindre toute la surface de la tumeur d’une manière satisfaisante jusqu’à ce qu’elle ait entièrement disparue. Quand ce but était atteint et que la réaction d'irradiation terminée, nous laissions l’intestin se reformer, le plus souvent avec suppression de l'anus ventral. Pour éviter le rétrécissement cicatriciel, une résection de la section du rectum irradié accompagnait souvent la reformation du tube intestinal. Le fait que cette opération n'avait qu’un caractère plastique est appuyé par les résultats des observations histologiques des parties enlevées qui ne contenaient plus, en aucun cas, de cellules carcinomateuses vivantes. Maïs, même dans les cas où nous avons renoncé à la résection ou surtout au traitement chirurgical plastique postérieur, nous n'avons jusqu’à présent observé aucune récidive, au cours d’une sur-

veillance de plusieurs années chez nos patients délivrés de symptômes cancéreux.

Les incidents opératoires inévitables au cours de la mise à nu sacrale et au cours de l’opération plastique mentionnée, qui, à l’occasion pouvaient entraîner la mort des patients guéris du cancer, rendaient indispensable d'éliminer ces facteurs de danger opératoire. Nous y sommes parvenus par le développement des «tubes à pointe anode ». et de diverses dispositions qui permettent une mise en place correcte du champ d'irradiation. La particularité de construction de ce tube réside dans une anticathode conique irradiant dans toutes les directions et pouvant être introduite par l’anus sous contrôle oculaire grâce à un tube endoscopique, même lorsque l’anus est très rétréci par les masses tumorales. Bien entendu, il est souvent nécessaire de soumettre les sténoses à un traitement de laboratoire (crayons laminaire, crayons Hegar, divers catheters de Nélaton). À cela s'ajoute le principal avantage des tubes qui est le rayonnement de l’anticathode dans toutes les directions et qui assure une irradiation régulière de toute la surface de la tumeur. Des « calottes » concentriques ou excentriques graduées permettent de vârier la distance foyer-tumeur et les quotients de doses profondes dans Îles limites déterminées et volontairement étroites, au cas où cela est nécessaire pour quelque raison. Au cas où les tumeurs ne croissent pas en forme d’anneau, nous employons des tubes à

.écrans métalliques, partiellement étanches, qui épargnent les régions intactes de la muqueuse. Ces tubes à pointe anode, nous ont mis à même de développer la méthode d'irradiation proximale péranale du cancer du rectum. Nous avons donc essentiellement renoncé à la mise à nu du rectum et dans certaines circonstances à l'établissement d’un anus artificiel. Les cas de mortalité opératoire sont donc pratiquement tombés à zéro.

Dans des cas déterminés, l’établissement d’un anus artificiel est nécessaire

1°) — Pour des raisons cliniques : afin d'éviter un ileus

qui peut être favorisé par la réaction qui se produit au début du traitement radiologique,

20) — Pour des raisons radiotechniques : l'anus artificiel nous met donc à même, en présence d’une localisation adéquate, d'irradier simultanément la tumeur en partant de l'anus naturel et de l'anus artificiel.

L'anus artificiel a aussi l’avantage de l'interruption fonctionnelle du rectum, qui produit, d’après notre expérience, une diminution sensible de la réaction radiologique, grâce à la suppression de l’irritation fécale au cours du traitement ; c’est ainsi que la guérison définitive après la fin de l’irradiation s’en trouve hâtée, en outre les troubles subjectifs du patient s’en trouvent diminués.

Autrefois nous avons constaté en de nombreux cas l'apparition de douleurs extraordinairement vives dans la région irradiée, liées à des ténesmes puissants. Dans l’intervalle nous avons appris à maîtriser ces états douloureux pour le patient, en observant pendant le traitement une ou deux pauses de 8 à 10 jours. Cette interruption comporte l'avantage que la fonte de la tumeur qui continue de se produire au cours de cette pause permet de diminuer notre dose totale primitive. Au cours d’une irradiation continue il est difficile d'évaluer avec sûreté l’étendue des phénomènes de fonte, d’où il résulte dans certains cas une exagération posologique. Si la sensibilité est particulièrement accrue, nous employons une injection épidurale de novocaïne ou d’alcool, par laquelle nous supprimons régulièrement et durablement les douleurs. :

L'état général du malade est toujours plus ou moins troublé par la décomposition de la tumeur et la résorption toxique des produits de dégradation. Perte de poids, manque d’appétit, sentiments déprimés, se font remarquer. Mais tous ces phénomènes disparaissent régulièrement après la fin de l'irradiation et sont en général suivis d’une notable amélioration de l’état général et d'augmentation de poids parfois considérable.

Nous prenons essentiellement parti pour la fermeture de l'anus artificiel après extirpation du carcinome et pour qu'un délai approprié soit observé.

Outre la diminution des risques opératoires la méthode péra-

nale que nous employons de plus en plus comme méthode ambulatoire présente l’avantage de simplifier le traitement et de le raccourcir. Il va de soi que son emploi exclusif ne peut pas être exigé, mais de toute façon nous avons réussi au couts de 3 années d'éviter 34 fois la mise à nu sut 35 patients irradiés par anus. C’est seulement dans un cas que nous avons dû pratiquer une sacrotomie accessoire. Dans le même espace de temps, la mise à nu sacrale primaire n’a pas été indiquée par suite &'obturation totäle du rectum que chez 5 patients avant le début de l’irradiation.

Ainsi, deux méthodes principales entrent en jeu pour le traitement du cancer du rectum

10) — L'ancienne méthode combinée chirurgico-radiologique dont l'application n'est ordonnée que dans certains cas étendus.

20) — La méthode peranale purement radiologique, avec ou sans anus artificiel qui, d'après notre expérience, nous apparaît comme la méthode de choix.

B) Résultats.

Le nombre de tous les malades atteints du cancer du rectum qui ont passé sous nos yeux dans les dernières 8 années se monte à 139. Si l’on ajoute encore 2 malades atteints du carcinome du sigmoïde, on obtient en tout 141 malades des régions inférieures du gros intestin, qui nous ont été envoyés à la fin de leur traitement et sur lesquels porte notre compte rendu.

17 de es 141 malades n’ont pas pu subir l’irradiation, parce qu'ils présentaient déjà manifestement de multiples métastases lointaines où d’autres graves maladies d'accompagnement qui excluaient tout traitement dirigé contre leur cause. Plus d’un tiers de ces patients se trouvaient déjà dans un état tout à fait désespéré. Une inaptitude absolue se trouvait donc dans 12 %, des cas, 124 malades soit 88 % du nombre global ont été pris en traitement. Nous en excluons pour nos conclusions 30, dont le traitement n’est pas terminé. En outre 22 autres patients doivent être placés à part, car if s’agit là de malades qui avaient déjà subi,

dsl)

ailleurs un traitement chirurgical ou radiologique et qui entraient dans notre établissement avec des récidives ou des tumeurs résiduelles. Comme ces cas n’ont pas été irradiés de façon primaire par nous, nous devons les laisser de côté puisqu'il s’agit ici d’une recherche des rendements de notre méthode. Mais nous aurons plus tard l’occasion de reparler d'eux. Ainsi nous disposons définitivement de 72 malades sur lesquels a été entièrement et exclusivement pratiqué le traitement de l’irradiation par contact. D’après les observations effectuées au cours de leur examen, ils se divisent en 4 groupes :

10) — Désespérés : 7

29) — Inopérables : 57 (dont 1 carcinome du sigmoïde). 30) — Cas-limites : 6 (dont 1 cancer du sigmoïle). 49}=="Opérables-: 2.

V compris les 2 cancers du sigmoïde, 37 malades ont été traités d’après l’ancienne méthode combinée chirurgico-radiojogique, c’est-à-dire irradiés après l'établissement d’un anus artificiel et l'établissement opératoire d’un accès à la tumeur. Chez les 35 autres, j'ai employé la méthode’ per anum. Chez ces derniers, nous avons établi 7 fois un anus artificiel avant le début de l’irradiation ; dans 3 autres cas après la fin de l’irradiation, nous avons dû établir un anus artificiel afin de pallier à la trop forte réaction radiologique. Ainsi, 16 malades ont été traités sans anus artificiel.

10 Résultats de la méthode chirurgico-radiologique .

Malades traités au total :

Si Décès au cours du traitement :

Guéris : 16 Non guéris : 16 Parmi lesquels 4 cas limites. Parmi lesquels 6 cas

désespérés.

a) Parmi les 5 patients décédés, après la fin de l’irradiation, d’affections accidentelles, nous avons relevé les causes de décès suivantes :

3 Insuffisances cardiaques avec embolie pulmonaire.

1 Embolie à l’air pendant la fermeture.

1 Perforation spontanée de l'intestin à la place de l’ancienne tumeur avec péritonite.

Le contrôle histologique après autopsie des parties irradiées, n’a présenté dans aucun cas de carcinome résiduel ou de récidives, donc dans ces cas aussi la suppression primaire des symptômes avait été obtenue.

b) 16 patients n’ont pas été guéris par l’irradiation. Ils décédèrent pour la plupart de cachexie croissante au cours de la première année d'observation, et dans la moitié des cas environ, de tumeurs métastatiques qui se produisirent dans les divers organes peu de temp: après la fin du traitement. Il est à remarquer que 6 patients de ce groupe appartenaient à la classe des désespérés, les 10 autres étaient absolument inopérables.

c) Parmi les 16 malades guéris de ce groupe, 4 étaient à la Himite de l’opérabilité ; tous les autres étaient inopérables. Des examens, ultérieurs réguliers ont montré une guérison parfaite chez tous, à l'exception d’une seule récidive avec métastases lointaines au bout de 4 ans.

Les durées d’observation se montent à

Plus de 6 ans chez 2 patients (chez l’un plus de 8 ans). Plus de 5 ans chez 4 patients.

Plus de 4 ans chez Tr patient.

Plus de 3 ans chez 4 patients (dont 1 carcinome du sigmoïde) Plus de 2 ans chez 5 patients (dont I carcinome du sigmoïde).

‘ — 171 — 20 Résultats de la méthode per anum, purement radiologique :

Total des malades traités :

Morts au cours du traitement :

Guéris : 25 ; Non guéris : 8 parmi lesquels 2 cas limites parmi lesquels 1 cas désespéré

et 2 opérables.

a) Dans ce groupe, nous avons dû compter après la fin de l’irradiation deux décès de maladies intercurrentes, mais avec guérison histologique vérifiée.

Les causes ont été les suivantes :

{ I Pneumonie à infarctus 1 Insuffisance circulatoire.

b) Chez8 patients, aucune guérison n’a pu être obtenue. Eux aussi décédèrent presque tous au cours de la première année.

c) Parmi les 25 guéris, il y avait 2 sujets opérables, 2 cas limites et les 25 autres étaient absolument inopérables. Dans tous les cas ici aussi, on a obtenu une guérison primaire, particulièrement sur les cancers proches du sphincter, qui, d’après l’expérience chirurgicale, sont très portés à la récidive et exige, si l’on adopte le traitement chirurgical, l’amputation du rectum et l’anus artificiel définitif. Jusqu'à présent, nous n'avons eu connaissance d'aucune récidive chez aucun malade primairement guéri par le procédé per anal.

Conséquemment à la durée de la méthode, nous ne disposons dans ce groupe, que d'observations détendue malheureusement courtes

4 patients sont observés depuis plus de 3 ans; 5 patients sont obsservés depuis plus de 2 ans ; 9 patients sont observés depuis plus de I an. Les 7 qui restent sont observés régulièrement depuis un temps qui va jusqu'à I an,

En résumé, nos résultats présentent l’aspect suivant

Parmi 72 patients, exclusivement traités par l’irradiation de près, 24 soit 33,3 % .n’ont pas été guéris d’une façon primaire. Chez 48 soit 66,6 % on a obtenu une absence primaire de symptômes. Parmi ces 48, 7 soit 0,7 % moururent d’autres maladies après la fin du traitement. Au cours de l’autopsie pratiquée avec des témoins histologiques, tous les 7 ont été trouvés guéris de leur carcinome. Il reste 41, soit 56,9 % (de 72 patients) chez lesquels les symptômes avaient disparu, 6 d’entre evx sont sains depuis plus ‘de cinq ans, dont l’un dpuis plus de 8 ans; chez 9 autres, c’est le cas depuis plus de 3 ans. Un patient de ce dernier groupe a succombé à sa maladie après plus de 4 ans de guérison clinique. 19 malades observés de I an à 3 ans, sont également libérés de tous symptômes. Les 7 qui restent ont été délivrés de leur cancer par irradiation, mais sont encore dans la première année d'observation.

Le fait qu'un seul patient malgré une disparition primaire des symptômes, a été atteint de récidives avec métastases lointaines, nous permet d’esnérer qu’au moins une benne partie des malades, primairement sans symptômes et observés depuis peu de temps, seront également, à l’avenir, préservés de toute récidive.

Déduction faite des trente cas en traitement, le nombre total des patients admis dans notre institut avec un carcinome rectal est de III, parmi eux 41 (30,6 %) ont été primairement guéris du point de vue clinique (guérison clinique primaire absolue) après élimination de 17 inaptes, 04 seulement ont été traités. Le quotient de guérison primaire rapporté à ceux-ci (guérison primaire clinique relative) est donc de 43,6 %.

Il est à remarquer que parmi les sujets guéris se trouvait une fraction non négligeable de jeunes, dont aucun n’était opérable. Il faut part culièrement mentionner deux femmes de 21 et 25 ans, guéries respectivement depuis 3 ans, 6 mois et 2 ans, 5 mois, parfaitement aptes au travail.

Par comparaison, si nos III ou les 094 patients irradiés avaient exclusivement soumis au traitement chirurgical, on aurait obtenu les résultats suivants

Opérabilité radicale : 2 malades, 6 autres cas limites où la possibilité d’une opération radicale n’était pas très vraisemblable du côté chirurgical. Même en les comptant, on aurait obtenu, en mettant tout au mieux, 8 cas opérables sur 111 soit 7,2 % de possibilités d’une intervention. En comptant à la base une mortalité moyenne de 20,4 %, 6 seulement auraient bénéficié d'une guérison clinique primaire. Cela signifie que les. meilleurs 1ésultats à escompter étaient de 5,4 % de guérison absolue et 6,4 % de guérison relative clinique primaire.

Nos chiffres de guérison auraient sans doute été encore plus favorables, si nous n’avions pas eu aussi les 22 patients mentionnés plus haut, qui entraient en traitement avec des récidives et des tumeuts résiduelles, provenant d’opérations passées ou avec des irradiations profondes exécutées autre part et chez qui nous ne pouvions rien tenter avant d’avoir vaincu les plus fortes préventions. Aucun de ces malades ne pouvait être guéri. Pourtant nous avons détruit chez 1/3 d’entre eux (7) la tumeur résiduelle. Presque tous les malades traités auparavant, décédèrent par suite de métastases multiples, mais toujours nous avons obtenu dans une série d’entre eux, avec une améliora-. tion de l’état général, une prolongation de vie de 2 ans et dans un autre cas de 3 années.