III. — CONCLUSION

Ces résultats obtenus presque exclusivement sur des cancers du rectum inopérables, ne peuvent laisser aucun doute sur l’efficacité de l’irradiation de près, dans le traitement de la maladie en question. Il ne faut donc pas parler de l'impuissance de la radiothérapie et de la seule valeur du traitement chirurgical, d'autant plus que les résultats de l’irradiation de près, ont été obtenus surtout sur des formes inopérables, ainsi soustraites à l'intervention chiruigicale.

Une réponse évidente à la question de savoir si le cancer du rectum inopérable doit être traité par la radiothérapie de contact,

semble se formuler ici d'elle-même. Nous sommes convaincus que les résultats seraient grandement accrus si les malades, qui se présentent à l’irradiation de près, n'étaient pas seulement des inopérables et même des cas désespérés, mais aussi des patients atteints de tumeurs peu développées, lesquels sont provisoirement toujours envoyés au chirurgien. Il n’y a aucun doute que chez ceux-ci, les perspectives de guérison seraient conidérablement étendues par l’irradiation de près car la suppression de nodules cancéreux locaux, relativement bien délimités, ne constituent pas un problème pour l’irradiation de près et particulièrement lorsque le bon état général du patient s'ajoute aux facteurs de guérison. En particulier pour des cancers près du sphincter qui présentent de très favorables conditions pour l’irradiation de près, il nous paraît essentiel de pouvoir remplacer le traitement chirurgical (sa seule possibilité l’amputation et l’anus artificiel définitif) par une suppression radiologique de la tumeur, sans établissement, ou tout au plus, avec l’établissement temporaire d’un anus artificiel, et la conservation du sphincter. Nous croyons cette conception particulièrement importante, du point de vue social et national, pour les malades en âge de travailler.

Nous pensons que la radiologie exercée de près s’est assurée un rôle directeur dans le combat contre le cancer du rectum. Elle nous offre la possibilité d'obtenir un traitement radical efficace même avec les formes de cancer où les mesures opératoires ne sont pas indiquées ou ne le sont que palliativement. Mais, comme c’est justement le cas de la plupart des malades atteints de cancer du rectum, la radiothérapie de contact doit avoir la supprématie sur le traitement chirurgical, pour ces localisations du cancer. Elle doit apporter un traitement prometteur à une partie

notable des malades qui sont absolument inguérissables chirurgicalement.

Institut Radiologique Universitaire à l'Hôpital ROBERT KOCH, Berlin. In Deuich Mediziniche Wochenschrift, 19 septembre 1941, p. 1027.

3) Cancers de l’utérus.

CzONTH et HOWARTH donnent 400 r chaque jour jusqu’à l'obtention d’une dose totale 4.000 à 8.000 r et ils complètent l’action de la radiothérapie de contact par la radiothérapie profonde sur les paramètres. Ces auteurs signalent les heureux résultats pour le carcinome du col. Sur 43 cancers du col, 16 nettement améliorés, 14 apparemment guéris.

SCHEOFFER a traité 88 malades atteints de cancer du col et qui sont observés depuis 6 mois à 3 ans et trouve les résultats encourageants.

WEIBEL a traité 56 cancers du col dont 38 inopérables, sur une période de un an,les résultats, dit-il, sont satisfaisants.

4) Autres cancers.

NEUMANN rapporte les 17 cas de cancers de jeunes de 18 à 30 ans : 3 du rectum, 2 du larynx, 3 du sein, 3 des parotides, 4 cutanés, 2 mélaniques. Sur ces 17 malades, 10 étaient sans symptômes de 1 à 7 après.

Pour les cancers du sein jusqu’à maintenant la radiothérapie profonde était utilisée avant et après l'intervention chirurgicale : peut-être la radiothérapie de contact permettrat-elle d’irradier pendant l'opération les trajets ganglionnaires et de prolonger ainsi d’une façon plus active et moins mutilante l’action du bistouri.

VI. — LA RADIOTHÉRAPIE DE CONTACT ET LES AUTRES THÉRAPEUTIQUES : COMPARAISON, ASSOCIATION.

Dans ce paragraphe nous nous plaçons uniquement au point de vue tumoral. Nous disposons actuellement pour lutter contre le cancer non généralisé : du bistouri, des radiations, de la chaleur et parmi les radiations on peut choisir, soit les rayons du radium, soit les rayons de la thérapie profonde ou ceux de la thérapie de contact.

Comparons donc la radiothérapie de contact, lorsque ses indications sont posées, à la chirurgie, à la curiethérapie, à la diathermie et comparons ces thérapeutiques dans leur principe, leur application, leurs résultats.

Au point de vue principe la radio-contact se place au carrefour de tous les moyens énumérés, suivant le schéma :

Chirurgie Diathermo-.…… Radiothérapie de contact …. Radiothérapie coagulation profonde Curiethérapie

En effet son action caustique, destructrice de tous les tissus la rapproche de l’action de la chaleur et du bistouri : son action sélective” sur certains tissus cancéreux Ia rapproche des radiations du radium ou de la radiothérapie profonde. Comme nous l'avons dit, dans un traitement des lésions mises au contact, l’action est surtout caustique en surface, sélective surtout en profondeur. Tous ces moyens employés contre le cancer ont leurs indications ; mais la maladie par ses formes diverses,

ses localisations multiples exige une thérapeutique appropriée, thérapeutique qui sera obtenue souvent non pas par l'emploi d’une seule technique : bistouri, radium, rayons X ou chaleur mais par l'association et la combinaison judicieuse de ces différents moyens. Ainsi la radiothérapie de contact pourra être employée souvent seule, mais il semble qu’en association elle peut rendre aussi de très grands services.

1°) Chirurgie et radiothérapie de contact.

Pour les cancers de la peau (qui remplissent les conditions du contact), l’exérèse si elle est efficace est inutile puisqu'elle est non sélective, douloureuse, mutilante, aux cicatrices inesthétiques, tandis que le contact radiothérapique possède toujours une certaine sélectivité, non douloureux, économique, non mutilant et les cicatrices, au dire de tous les auteurs sont parfaites.

Mais si les lésions sont trop étendues, avec atteintes de l'os, le traitement chirurgical élargi est indispensable.

L'association contact-chirurgie est appelée à se développer dans les cas suivants.

a) Néoplasmes cutanéo-muqueux profonds et élendus : après une exérèse large, l’irradiation par rœntgenthérapie de contact dans la brèche peut réduire les derniers éléments pathogènes laissés par le bistouri, pour éviter une résection trop dangereuse ou parce que l’infiltration n'est pas perceptible. Ces rayons par leur causticité et leur électivité complèteront ainsi l’action du bistouri.

b) Épithélioma avec retentissement ganglionnaire. Ta lésion initiale est traitée par contact, mais les ganglions atteints sont enlevés chirurgicalement. Nous avons ainsi traité un cancer de la lèvre inférieure (épithélioma métatypique).

c) Néoplasme profond. Ie fort débit permet, nous l'avons dit plusieurs fois, l’irfadiation sur des lésions mises à nu pendant quelques minutes par le chirurgien. Par exemple, dans un cancer vésical, le chirurgien extériorise la lésion. Si la lésion n'est pas trop bourgeonnante le radio-contact est utilisé ; s’il existe

un important bourgeonnemernt Île bistouri enlèvera une grande partie pour réduire la tumeur et permettra ainsi à l'appareil de contact de donner une dose homogène et moins excessive que la dose à donner sur une tumeur irrégulière et épaisse. Nous avons étudié en détail les résultats pour le cancer de la vessie.

20) Diathermo-coagulation et radiothérapie de contact.

Ces deux méthodes sont très voisines, maïs la diathermie n’est que caustique, elle détruit complètement tout ce qu’elle touche et uniquement ce qu’elle touche comme un fin bistour1, tandis que les rayons utilisés ont en outre une action sélective sur les cellules néoplasiques qui commencent à s’infiltrer dans les profondeurs en respectant les cellules normales. Ces cellules qui essaiment ainsi ne peuvent être atteintes que par une extension du processus nécrotique de la diathermo-coagulation. Il nous semble que l'efficacité des deux moyens sont voisines et dépendent surtout des opérateurs. Les cicatrices de la diathermie sont parfaites pour un médecin expérimenté ; celles de la radiothérapie de contact pour être esthétiques ne demandent pas d'expérience spéciale. Quant à l'application des deux méthodes, le contact est plus facile pour le médecin, plus rapide, plus agréable pour le malade.

La diathermie et le contact pourront être associés avec succès. Des épithéliomas bourgeonnants et irréguliers seront affaissés et régularisés d’abord par la diathermie, et ensuite la radiothérapie de contact avec une dose moins élevée et mieux répartie continuera d’une façon plus sélective l’action nécrotique de la chaleur. Chez un malade présentant un cancer bourgeonnant du nez nous avons asocié les deux techniques.

3°) Curiethérapie et radiothérapie de contact.

Nous avons eu l’occasion de faire le parallèle entre l’action du radium et des rayons à courte distance, à faible voltage. Les courbes d'absorption sont très voisines puisque dans les deux méthodes la distance des tissus au foyer est très petite ; la différence des longueurs d’onde du rayonnement y et du

Et er

rayonnement x n'intervient pas. Seul l’étalement de la dose joue le plus grand rôle : long et continu dans la curiethérapie, tandis qu’il est discontinu dans la méthode de CHAOUL ou même n'existe pas dans la méthode de VAN DER PLAATS.

L'application du radium donne des résultats remarquables pour les épithéliomas sans retentissement ganglionnaires : guérison sûre, cicatrice esthétique. Les résultats doivent être les mêmes pour la radiothérapie de contact. Mais lorsque les indications du contact sont posées et que l’on peut choisir entre les deux techniques, la radiocautérisation a l'avantage d’être moins douloureuse pour le malade qu’un aiguillage, surtout dans la langue ; d’être très économique, puisque souvent une seule séance de quelques minutes suffit, évitant ainsi au malade d’être hospitalisé et de plus meilleur marché que le radium. Un seul appareil Philips dans un centre anti-cancéreux permet de traiter un très grand nombre de malades, puisque la durée complète du traitement n’est que de quelques minutes. Mais tandis qu’un appareil peut cesser de fonctionner pour une raison quelconque le radium a une vie très longue que rien ne peut troubler : son rayonnement est uniquement fonction de temps et de sa masse. Sa période, c’est-à-dire le temps au bout duquel la moitié de la substance s'est modifiée, est de 1.580 ans.

Peut-on envisager que la radio-contact remplacera complètement la curiethérapie en surface ?

Nous ne le pensons pas. Les indications du contact et du radium couvrent des plages thérapeutiques qui ne se superposent qu’en partie ; et actuellement nous ne nous aventurerions pas à traiter un épithélioma irrégulièrement infiltrant, de volume assez important, par une cautérisation au rayons X. Un aiguillage bien fait donne une répartition plus homogène de la dose à l’intérieur de la tumeur ; de même pour un cancer du vagin et de l'utérus.

Et si un jour le radium vient à manquer ? Ce jour-là, si la

cancérologie ne dispose pas de nouvelles thérapeutiques, les

radiations artificielles devront être largement utilisées, mais ces radiations artificielles peuvent être produites aussi bien par

la rœntgenthérapie que par la radioactivité artificielle qui fait chaque jour des progrès.

On peut concevoir dans quelques cas l’association du radium et de la radiothérapie de contact par exemple AKAIBOVSZY utilise cette association dans le cancer du rectum.

40) Radiothérapie profonde et radiothérapie de contact.

Nous avons suffisamment comparé les principes de ces deux techniques et leurs indications pour n’y plus revenir. L/association de ces deux techniques peut être posée lorsqu'il s'agit d’un cancer étendu de la face. On commence par le haut voltage à raison de 200 r chaque jour pendant environ 20 à 22 jours et ensuite on utilise le bas voltage qui distribue 4.000 r environ en 20 jours. FLOOD rapporte avec détails un tel cas guéri cinq mois après le traitement. La tumeur bourgeonnante, irrégulière, sanieuse à une forme circulaire dorit le diamètre va de l’angle externe de l’œil gauche au tragus de l'oreille gauche.

À la fin du traitement par le haut voltage la tumeur est plus propre, elle est détergée et en partie affaissée. On fait ensuite la radiothérapie de contact et cinq mois après guérison complète.

Pour les cancers profonds, tel celui du col de l'utérus, de nombreux auteurs, comme SCONTH, HAWATHS vantent cette association.

CONCLUSION. — Comme nous l'avons dit, la radiothérapie de contact est une thérapeutique qui fait la transition entre toutes es autres thérapeutiques contre le cancer. Elle est située entre le radium et la radiothérapie profonde ; entre la diathermie et le radium, entre le bistouri et le radium.