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effets biologiques des rayons X sur les cellules se précisentde plus en plus. Des auteurs donnent des moyens de mesurer quantitativement- et qualitativement les radiations. Les appareils générateurs se perfectionnent.

D'abord utilisée dans le traitement des affections cutanées

‘Ia nouvelle méthode est expérimentée dans jes affections profondes et notamment dans les fibromes utérins. Depuis plus de 15 ans tant en France qu’à l’étranger les expérimentateurs ont signalé les bons résultats, souvent même brillants de l’action des rayons X sur les fibro-myomes, et les statistiques en main, quelques radiothérapeutes n'hésitent pas à proclamer que la ræœntgenthérapie est devenue la méthode de choix contre cette affection.

Certains chercheurs pensent que le traitement par le radium, expérimenté également en gynécologie depuis une quinzaine d'années est appelé à un plus brillant avenir encore. Mais si on considère que le principe efficace de la curiethérapie, les rayons gamma du radium sont à peu près analogues aux rayons X les succès obtenus par l’une des méthodes assureront encore l'efficacité de la seconde.

(’est une question toute d'actualité.

M. le professeur J. L. Faure! dans sa leçon d’ouverture à la chaire de clinique gynécologique disait :

-« Avant longtemps il faut le croire, il faut même le désirer la médecine regagnera sur nous une partie du terrain qu’elle a perdu. Des perspectives infinies s'ouvrent à son activité. La radiothérapie, le radium nous enlèvent déjà la plupart des

fibromes.

« Et plus récemment encore? : «De grands problèmes se

posent devant nous, la thérapeutique par les rayons X et par

. 1. J. L. Faure. — Leçon d’ouverture à la chaire de clinique gynécologique. (In Presse Médicale 22 nov. 1919. p. (701).

2. Compte rendu du deuxième congrès de l'association des Gynécologues et, obstétriciens de langue française. (Discours de M. J. L, Faure, président)

(In. Gaz. des Hôpitaux, 8 octobre, 1921, p. 1258.)

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le radium, la radiothérapie et la curiethérapie livrent en ce moment à la grande gynécologie opératoire, l'assaut le plus terrible qu'elle ait jamais reçu. Voici que les chirurgiens s'interrogent avec anxiété pour savoir s'ils ne vont pas abandonner tous ces fibromes utérins dont l’extirpation constitue l’opération qui est à mes yeux la plus parfaite et la plus saisissante de la chirurgie à l’action des rayons X dont personne ne saurait contester l'efficacité. »

C'est à l'étude de l’état actuel de cette importante question de la radiothérapie des fibromes que sera consacré ce travail.

Nous sommes très loin d’avoir fait une œuvre personnelle. Les observations, les travaux publiés sur le sujet forment déjà un dossier considérable, et nombreuses sont les sources auxquelles nous avons pu puiser.

Si les radiothérapeutes sont d'accord sur les bons résultats de la méthode, les avis sont souvent différents surtout quant au mode d'action et à la technique. De tous les documents existants nous avons essayé de faire un résumé et d’en dégager un certain nombre d'idées générales.

Mais pendant que nous avons étudié les opinions des autres, il nous a été permis d'examiner personnellement et de suivre au cours de leur traitement par les rayons X.. quelques femmes fibromateuses. Nous rapporterons ici le résultat de nos examens.

C'est dans le service d'électricité médicale de M. le professeur Bergonié que nous avons pu prendre nos observations. Et pendant le séjour que nous y avons fait, nous avons pu nous convaincre, par tout ce que nous y avons vu, de la puissance qu'ont acquis à l’heure actuelle les rayons X, et l’électricité, comme agents de diagnostic et de thérapeutique.

Historique.

Les succès obtenus par la radiothérapie d’abord dans le traitement des affections cutanées, ont certainement encouragé les premiers expérimentateurs à l'appliquer aux tumeurs profondément situées et particulièrement aux fibromyomes de l’utérus.

La première publication sur le sujet fut faite à notre connaissance par William James Morton dans le New York Médical Record, le %5 juillet 1903. T1 rapportait le cas d’une lemme de 40 ans, présentant un fibrome datant de cinq ans, remplissant l'abdomen jusqu’à lPépigastre, occasionnant des phénomènes de compression et des hémorragies abondantes. Le traitement médical ayant échoué, 11 conseilla l'opération, mais la malade ne voulut pas en entendre parler et demanda qu'on essayât sur elle les rayons X à titre d’expérimentation. J. Morton ÿ consentit et lui fit de-août à novembre 1902, trois séances de rayons X par semaine, d’une durée de vingt minutes sur la tumeur. Au bout des trois mois de traitement, tous les symptômes avaient disparu, la tumeur s'était réduite pour le moins du tiers de sa grosseur et la malade qui était auparavant presque toujours immcbilisée chez elle, pouvait reprendre une vie normale.

En France, Foveau de Courmelles, dans une note à l'Académie des Sciences, présentée par le professeur d’Arsonval, le 11 janvièr 1904, relatait les observations de deux femmes présentant, l’une un volumineux fibrome, remontant au-dessus de lPombilic, l’autre un fibrome de la grosseur d’un œuf

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d’autruche. Toutes les deux étaient très affaiblies par des hémorragies. Elles avaient refusé l'opération. *

Avec des doses faibles et répétées de rayons filtrés, il avait obtenu la diminution des hémorragies, une régression notable de la tumeur et un relèvement très marqué de l’état général.

C’est en partant de cette idée que les rayons X agissent efficacement sur certains cancers et que certains fibromes deviennent cancéreux, que cet auteur pensa à traiter ainsi les fibromes.

Quelques mois plus tard, en septembre 1904, AUS de Munich, publiait quatre cas de fibromyomes, très favorablement influencés par les rayons X, et devant les résultats obténus estimait qu’il convenait de faire usage de la radiothérapie, toutes les fois que l’on se trouve en présence de fibromes de l'utérus inopérables pour une raison quelconque. L'année suivant la découverte de Bergonié, Tribondeau et Récamier, établissant l’action atrophiante .des rayons X, sur l’ovaire de la lapine, apportaient un appui à la méthode nouvelle et y donnaient des bases scientifiques.

On pouvait dès lors considérer que les résultats obtenus contre les fibromes et les hémorragies, comme étant la conséquense de l’atrophie ovarienne, et établir une analogie quant au mode d’action entre le traitement radiothérapique et la castration opératoire de Hegar et Battev.

Dès 1905, Foveau de Courmelles qui a observé trente cas nouveaux de fibro-myomes traités par les rayons X, remarque que l’action est d’autant plus rapide que la malade approche de la ménopause.

Imbert, Laquerrière, Delherm, confirment bientôt ces résulbats par la publication de cas personnels et font connaître les avantages de ce traitement.

Kocher, Gorl, Fraenkel publient en Allemagne, des trvaux ,sur la question et Albers Schonberg en 1909, au Congrès de de donne des résultats probants et considère dès lors, la radiothérapie, comme la méthode de choix du traitement des fibromes,

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Guilleminot, dans un compte rendu à l'Académie des Sciences en 1909, énonce une grande loi de la radiothérapie proonde. Pour le traitement des tumeurs profondes, dit-il, le but à atteindre étant de faire absorber le maximum aux couches profondes et le minimum aux premières couches des téguments, on devra autant qu'on le pourra employer un faisceau de rayons se rapprochant d’un monochromatique. » Ce principe dicte les grandes lignes de la technique, qui se perfectionne par l'emploi, de tubes plus puissants, d’une filtration plus forte. On arrive en employant plusieurs portes d'entrée sur l’abdomen, à donner à la tummeur des doses de radiations relativement considérables, tout en conservant intégrité de la peau.

Les observations et les statistiques se multiplient. Il est impossible de les énumérer toutes. Citons les travaux de Bergonié et Spéder, de Guilleminot et Laquerrière, de Bordier qui préconisé des doses plus fortes que celles employées par les autres radiothérapeutes, de Béclère, Jaugeas, Haret, Lacaille, à l'étranger ceux de Gauss, Kronig, Faver, Hænisch, Lembcke.

Les auteurs français à côté de l’action sur les ovaires s’accordeut désormais pour reconnaître une action directe des rayons X sur la tumeur, comme le prouvent certaines observations de femmes qui ont vu leur fibrome regresser alors que leurs règles persistaient. Foveau de Courmelles fut un des premiers à signaler ce fait.

Devant les succès obtenus en nombre de plus en plus grand, un gynécologiste, M. Siredey déclarait en 1911 au Congrès de physiothérapie que lPimportance de la radiothérapie ne devait plus être méconnue dansletraitementdes fibro-myomes.

Cependant en France ou elle avait été le mieux étudiée la nouvelle méthode trouva peu d'enthousiasme parmi les chirurgiens et les gynécologues. En 1912 M. Legars se basant sur quelques accidents de radiodermite consécutifs au traitement par les rayons X, rapportés de divers côtés, ne croit pas qu'il faille ouvrir crédit devant la société de chirurgie à ce nouveau traitement des fibromes.

En Allemagne au contraire la méthode avait pris une grande

extension, Elle était officiellement mise en œuvre dans Îles cliniques gynécologiques.

Ilen était de même aux Etats-Unis, en Angleterre, en Suisse. Pendant la guerre les radiologistes se consacrant entièrement aux blessés, la radiothérapie des fibromes fut quelque peu délaissée en France. Dans les cliniques gynécologiques allemandes des auteurs particulièrement Kronig et Gauss à Fribourg, Seitz et Wintz à Erlangen, continuèrent leurs travaux et établirent une méthode toute nouvelle.

Restés fidèles à la Ehéorie de l’action unique des rayons X sur l'ovaire, ces auteurs, grâce à un puissant appareillage, déclarent être arrivés à obtenir la castration ovarienne en une seule séance. Pour eux, la guérison est la règle et la radiothérapie est devenue le traitement exclusif de presque tous les Hbro-myomes. d

Nous aurons l’occasion de revenir sur cette méthode et d’en discuter la valeur.

En France ces dernières années l’appareillage s’est perfectionné, mais les principes de la méthode ont peu changé. On en obtient d’ailleurs des résultats aussi bons et peutêtre plus surs que ceux signalés outre-Rhin.

M. Béclère au premier Congrès des gynécologues et obstétriciens de langue francaise de Bruxelles en 1919 a communiqué une statistique basée sur 400 cas personnels, avec 96 pour 100 de guérisons. Une longue discussion a été ouverte à la société de chirurgie. Celle-ci tout en reconnaissant l'efficacité des rayons X sur certains fibromes, pense que les contre-indications de la radiothérapie sont plus nombreuses que les indications.

M. Béclère a défendu avec ardeur la nouvelle méthode. Tout récemment il vient de faire, Al’ Académie de médecineune communication sur 300 cas nouveaux. Citons textuellement sa conclusion : « Dans le traitement des fibro-myomes de Putérus, en dehors des conditions exceptionnelles qui commandent impérieusement l'intervention chirurgicale, la rœntgenthérapie est la médication de choix, la seule qui s'applique à presque tous les cas, ét donne presque toujours la guérison sans danger, sans douleur, sans le moindre trouble de la vie. etes occupations habituelles. »

Mode d'action des rayons X sur les fibro-myomes

Le mode d’action des rayons X dans le traitement des fibro-myomes a toujours été et est encore une question controversée. L'intérêt de cette question n’est pas seulement théorique, car comme nous le verrons plus loin, les modalités de la technique du traitement dépendent dé la facon dont on l’envisage.

Avant de l’aborder il nous semble utile de résumer les idées les plus généralement admises à l'heure actuelle sur la pathogénie des fibro-myomes.

On considère les fibro-myomes comme des tumeurs d’origine vasculaire. Cest la théorie de Pilliet, Le mobile histogénique est le développement anormal du système ‘vasculaire utérin qui a pour conséquence une réaction hypertrophique du tissu musculaire et du tissu conjonctif. Le point de départ a lieu autour des capillaires. Les cellules conjonctives embryonnaires de l’adventice prolifèrent, et se transforment en fibres lisses dont certaines dégénèrent en fibres conjonctives.

On admet que cette hypérémie utérine, cause du fibromyome est d’origine ovarienne. On connaît la relation étroite qui existe entre la menstruation et la fonction ovarienne. L'ovaire peut-être considéré comme le centre réflexe de la circulation utérine,

De plus on trouve à peu près constamment dans les cas de

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fibro-myomes utérins des modifications concomitantes de l'ovaire. Fritsch a souvent constaté que les ovaires des femmes fibromateuses augmentent de volume et qu’ils possèdent un grand nombre de follicules et de corps jaunes. Il résulte des travaux d’autres auteurs que les lésions des ovaires sont fréquentes, et certains considèrent les fibromes comme en étant la conséquence.

Seitz à imaginé une théorie ingénieuse mais qui n’est pas démontrée. Des lésions de l'ovaire résulterait une altération qualitative de la sécrétion interne de cet organe. Il ÿ aurait production de « Myom-hormon », hormone générateur de myomes, qui serait la cause même de la formation des fibromyomes. :

Un certain nombre de faits cliniques démontrent nettement la relation entre l’activité ovarienne et l'existence des fibrom°s. Les fibromes utérins n'apparaissent que pendant la période de reproduction, ou d'activité de l'ovaire, et Jamais avant la puberté.

Ils cessent généralement de croître et diminuent quelquefois après la ménopause.

Ils se développent plus souvent chez les femmes dont la fonction ovarienne n’a pas été interrompue par la grossesse ou 1a lactation, et chez celles dont la menstruation a été précoce,

C'est sur toutes ces constatations de la relation des ovaires et des fibromes qu’Hégar se basa pour préconiser la castration opératoire qui en provoquant la ménopause artificiellement élail susceptible de produire la régression du fibrome et la cessation des hémorragies.

Maintenant, quel est le mécanisme dès l'effet des rayons X sur les fibro-myomes utérins ?

Deux grandes théories sont actuellement discutées.

1° Pour les uns, les rayons X n’agissent que sur l'ovaire. Le traitement consiste à obtenir la stérilisation ovarienne, « la castration sèche » selon l'expression de Siredey, comparable par son action à la castration sanglante préconisée par

Hegar et Battey. La régression du fibrome n’en est que la conséquence.

Gette conception qui était généralement admise au début de l'expérimentation de la radiothérapie n’est plus adoptée que par les auteurs allemands qui en font toute la base étiologique du traitement.

29 Pour les autres, et c’est la conception française, les rayons X ont une double action.

L'action des rayons X sur les ovaires existe. Mais ils ont également une action directe sur les éléments néoplasiques des fibro-myomes, qui est primordiale. La régression de la tumeur pouvant dans certains cas être obtenue avec conservation de la fonction ovarienne. La recherche de l’action sur l’ovaire passe donc au second plan.

Nous allons étudier successivement l’action des rayons X sur les ovaires et sur la tumeur. |