RADIO DEH MITE DES OPERES

reprend son aspect normal et les poils commencent à repousser. Deux ou trois mois après le début de la réaction, il n’en reste plus aucune trace. Il faut remarquer que sur le visage des phénomènes analogues peuvent se produire ; mais, le plus souvent, l’épilation est précédée d’un érythème plus ou moins intense, et suivie parfois de pigmentation et d’atrophie cutanée. De même, si la quantité de rayons X absorbée par le cuir chevelu a dépassé la dose convenable, il se produit un érythème intense accompagné d’infiltration et parfois de vésiculation, puis enlin survient l’alopécie. Ce simple fait suffit à démontrer que les formes réactionnelles dépendent surtout de l’intensité de l’irradiation.

Souvent aussi, dit Kienbôck, la réaction évolue vers les phases suivantes, sans que l’alopécie soit complète.

Erythème. — Lorsque l’exposition a été plus intense, le premier phénomène qui apparaît est l’érythème. 11 se montre en général 5 à 6 jours après l’application. Ordinairement la peau prend d’abord une légère teinte rosée sur toute la surface traitée.

Parfois, au lieu d’être uniforme, l’érythème est ponctué, lenticulaire, mais ces taches isolées ne tardent pas à se réunir, et l’ensemble prend une teinte plus franche, de dimensions variables, suivant que la surface atteinte est elle-même plus ou moins grande. Bien entendu, l’étendue de ces phénomènes est limitée par le pourtour de la plaque protectrice. Les poils, s’il en existe sur cette région, sont souvent encore adhérents; la sensibilité n’est pas beaucoup modifiée, tout au plus y a-t-il quelques démangeaisons.

A cette teinte rosée succède, au bout de 2 à 3 jours, une coloration plus intense. La peau devient rouge vif, pour prendre une teinte rouge foncé, rouge brun et atteindre même parfois le rouge violacé. La teinte du tégument est analogue à celle d’une engelure. Quelquefois l’érythème reste continu dans son milieu et disséminé par taches au pourtour de la lésion.

DELOT

En même temps, la peau est légèrement infiltrée. Un peu d’œdème apparaît. Les démangeaisons, jusque-là légères, deviennent plus vives. Elles progressent rapidement et provoquent, surtout la nuit, un besoin impérieux de grattage. Ces phénomènes atteignent leur maximum 15 à 20 jours après l’application. En général, ils durent peu, et la réaction doit s’arrêter là, si l’exposition n’a pas été trop intense ; dans le cas contraire, la lésion continue à s’accentuer et l’érythème est suivi d’accidents plus sérieux.

Dans les cas faArorables, au bout de quelques jours, les démangeaisons se calment et l’hypérémie diminue. Si la région était velue, les poils tombent et l’alopécie devient à peu près complète. Cependant parfois l’épilation n’est pas complète, même après l’apparition de ces inflammations.

En même temps que la rougeur diminue, apparaît souvent un autre phénomène : la desquamation. Les couches superficielles de la peau se détachent par petites squames furfuracées, laissant au-dessous d’elles une surface d’apparence normale.

Pigmentations. — Pour Kienbôck, une pigmentation brune succéderait toujours à l’érythème, et la desquamation ferait disparaître cette coloration anormale. A notre avis, il peut se produire de la desquamation dès que l’érythème diminue, sans apparition de pigmentation. Du reste, cette coloration anormale des téguments exposés aux rayons X est très variable, suivant les individus. Elle peut s’étendre, dit M. Oudin, très loin de la région malade. Il l’a vu, dans un cas où elle accompagnait une lésion abdominale grave, couvrir toute la face antérieure du corps et des cuisses ; mais il s’agissait là d’une radiodermite aiguë avec ulcération. En général, quand la pigmentation succède à l’hypérémie, elle reste limitée à peu près à la surface traitée. Chez les sujets à peau naturellement pigmentée, elle est beaucoup plus accentuée que chez les autres. Les femmes brunes réagissent bien plus que les blondes.

RADIODERMITE DES OPÉRÉS

Au bout de quelques jours, la peau hyperpigmentée commence à desquamer. Les squames qui se détachent sont alors d’une coloration brune plus ou moins marquée et de dimensions variables. Au-dessous, dit Kienbôck, l’épiderme apparaît blanc, luisant, glabre et très mince. Finalement, la peau reprend son aspect normal. Tous ces phénomènes demandent un temps variable pour leur évolution, et si l’on peut fixer à un mois et demi le minimum de temps nécessaire, il parait impossible d’indiquer un maximum.

Par exception, il arrive que la pigmentation ne disparait pas en même temps que les autres réactions cutanées. Elle fait alors le désespoir des malades. En général, elle n’est pas très marquée, mais, dans certains cas, le sujet est partiellement tigré. Il faut prendre patience, car, le plus souvent, la teinte brune finit par s'atténuer au bout de quelques mois. Il est néanmoins prudent de prévenir les personnes brunes de la possibilité de cet accident, surtout si l’on doit, pour obtenir la guérison, déterminer une réaction intense.

Ehrmann, de Vienne, a donné une explication de ces variations établie sur une dilférence d'ordre pathogénique. Pour lui, il y a deux sortes de pigmentations. L’une, fugace, est due au passage du pigment sanguin (hémosidérine) à travers les vaisseaux ; il se répand dans les interstices cellulaires et se manifeste jusqu’à résorption complète par une teinte brunâtre des téguments. L'autre est causée par une action directe des rayons sur les mélanoblastes et subsiste parfois des années.

Vésiculation. Phlyctènes . — L’érythème plus ou moins foncé qui apparaît sur la peau peut, à la suite d’expositions plus intenses, être suivi d’autres accidents. Au lieu de rétrocéder et de disparaître, il peut s’aggraver.

Sur le fond rouge apparaissent des élevures plus ou moins volumineuses ; elles sont, acuminées ou papuleuses. Au début elles sont à peine visibles, on pourrait les croire de même con-

sistance que les éléments papuleux et congestifs. Cependant, si on excorie la surface avec une épingle, on donne issue à de la sérosité jaunâtre, un peu louche, et la lésion s’affaisse. Ce sont de véritables vésicules. Elles peuvent être plus ou moins disséminées, plus ou moins groupées ; devenir des vésico-bulles ou des vésico-pustules. Souvent l’éruption ressemble à de la miliaire. Parfois tout s'arrête là et la peau reprend son aspect normal au bout de quelque temps. Dans certains cas, de véritables pustules apparaissent à la périphérie de la partie traitée. Cette éruption a été constatée par M. Sabouraud chez certains teigneux soumis aux rayons X pour l'épilation. Les pustules étaient typiques et situées tout autour de la région épilée, presque à la limite des cheveux respectés. Elles disparurent du reste, au bout de quelques jours, à la suite d'applications soufrées. Ces lésions ne ressemblaient en rien à des manifestations trichophytiques et on s’est demandé quelle pouvait être leur cause. Il faut bien noter en effet que le centre de la partie traitée ne présentait aucune réaction ennuyeuse. On ne peut donc incriminer une exposition intempestive. On a cru pouvoir attribuer ces phénomènes à l’action des rayons secondaires.

Ulcération superficielle. — La vésiculation ne reste pas toujours disséminée. Les vésicules peuvent devenir confluentes. Il se forme des bulles et des phlyctènes de dimensions très variables. Parfois, elles ne dépassent pas la grosseur d’une lentille, parfois elles atteignent une surface plus considérable. Le contenu d’abord séreux devient louche, puis finalement purulent.

Elles se déchirent et laissent à nu une surface ulcérée, suintante. La peau qui sépare les différentes phlyctènes ne conserve pas toujours son intégrité. Elle se ramollit, l’épiderme se détache peu à peu, et l'ensemble revêt partout le même aspect objectif.

La surface laissée à nu change de couleur; elle tend à prendre

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une coloration très foncée, se rapprochant du rouge pourpre et du rouge violacé.

Les démangeaisons très prononcées, jusqu’à la rupture des phlyctènes, font place alors à des douleurs plus vives : sensations de cuisson et de brûlure insupportables, empêchant souvent le sommeil. Le malade, dit M. Oudin, ne peut supporter le contact des draps. Cet état dure dix à treize jours environ, puis survient la guérison; la peau formée est mince, lisse, blanchâtre, atrophique, présentant souvent par places des cicatrices. Les bulbes pileux peuvent être atrophiés, et, dans ce cas, l’alopécie obtenue est définitive. Parfois, on observe une pigmentation très marquée des régions voisines et des télangiectasies, qui peuvent laisser des marques indélébiles, ainsi que l’ont signalé Ehrmann, M. H. Teleky, Spiegler, Balzer, etc.

Eschare. — Reste enfin à décrire rapidement le dernier type de radiodermites, de beaucoup le plus grave : l’ulcération profonde, l’eschare Rontgen. Rare de nos jours, cette lésion s’est montrée quelquefois au début de l’emploi des rayons X. C'est, pour Kienbôck, le plus sévère degré des radiodermites. Cet accident consiste en une nécrose plus ou moins profonde de la peau. Il n’y a pas une eschare Rontgen type : il y en a des quantités, cela dépend encore de la sensibilité du sujet et de la quantité de rayons absorbée.

L’ulcération peut rester tout à fait superficielle, l’épiderme étant presque seul détruit. C’est à peine si les premières couches du derme sont atteintes. Parfois, la lésion est plus profonde; enfin le derme tout entier, et même les plans sous-jacents peuvent être lésés, l’eschare grave est constituée. Dans ce cas, les douleurs précédentes sont encore plus intenses, elles deviennent terribles et s’irradient au loin. Sur la surface ulcérée, rougeâtre, qui, au stade précédent, présentait une teinte uniforme, apparaissent des taches jaunes, grises, noirâtres, qui s’étendent, se fusionnent et constituent l’eschare, toujours limitée à la surface

lésée. Cette eschare brune devient peu à peu sèche, noirâtre, moins sensible. Elle se momifie, pour se rétracter sur place au milieu des tissus en activité. Il se produit, entre elle et les tissus sains périphériques, un sillon qui laisse sourdre un liquide épais, séreux ou purulent ; enfin, elle se détache avec difficulté des tissus sous-jacents. 11 en résulte une ulcération profonde, qui sécrète abondamment. Puis les surfaces se recouvrent de bourgeons et la réparation s’accomplit au bout de plusieurs semaines ; ce sont les cas favorables. Parfois, l'ulcération est torpide, elle n’a aucune tendance à la cicatrisation, elle peut même gagner en profondeur et en étendue. Elle subsiste pendant des mois, parfois même des années, comme le dit Kienbôck. La douleur peut manquer complètement.

Heureusement, ces accidents sont très rares, nous n’en avons jamais observé, et il faut les attribuer à une surexposition maladroite dépassant dix à vingt fois la dose maxima normale.

« La guérison de ces radiodermites, dit Mlle H. de PissarelT, dans sa thèse inaugurale, est d’une désespérante lenteur. La cicatrice qui lui fait place avec ses bords découpés en forme de carte géographique et la peau hyperpigmentée du voisinage sont tellement spéciales qu’elles permettent de faire le diagnostic rétrospectif de la cause de la lésion. Elle se rétracte plusieurs mois après sa formation et ressemble alors à la cicatrice de toute brûlure grave et profonde, amenant même par sa rétraction la déformation de la région. »

L’ hyperpigmentation, les télangiectasies sont ordinairement très marquées, ainsi que fa signalé Gocht.

Ces anomalies sont le plus souvent persistantes.

Enfin, certains observateurs étrangers ont constaté le développement de néoplasmes malins sur les cicatrices consécutives aux radiodermites graves. Kümmel (de Hambourg) vient de publier, au 32e Congrès allemand de médecine, un cas de cancer développé au niveau d'une cicatrice de radiodermite, survenue

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chez un professionnel. Allen a publié récemment un cas analogue à la Société américaine de dermatologie.

Reste à savoir si les rayons X sont bien la cause directe de ces néoplasies. 11 est fort vraisemblable d’admettre que la cicatrice consécutive à la radiodermite, étant un milieu de moindre résistance, peut être un lieu d’élection pour la nouvelle lésion. On sait, du reste, que le cancer se développe facilement sur certaines inflammations chroniques de la peau, accompagnées de sclérose profonde. Aussi nous ne croyons pas qu’il soit légitime de dire que les rayons X puissent produire le cancer ; il est plus juste d’admettre que cette maladie peut se greffer sur les lésions et les cicatrices les plus diverses, quel que soit leur cause étiologique.

Répétons encore qu’il ne faut pas voir, dans les différentes classes de radiodermites, des lésions types. Ces distinctions ne sont établies que pour la facilité de la description. En réalité, la peau réagit plus ou moins violemment, suivant sa sensibilité et suivant la quantité d'agent actif qu'elle a absorbée. La réaction peut passer progressivement par tous les degrés ; elle peut s’arrêter à certains stades et rétrocéder ; elles peut en sauter quelques-uns pour arriver d’emblée à un autre.

En résumé, on peut fixer avec Cari Beck trois degrés de radiodermite :

« Le premier est caractérisé par l’hypérémie et l’infiltration de la peau, l’exfoliation en petites écailles associée à de fortes démangeaisons. On dirait qu’il se fait une atrophie des différents éléments de la peau : glandes, poils et ongles.

« Le deuxième degré a pour caractère la formation de vésicules et de pldyctènes. Les signes d'inflammation sont très prononcés, la tension considérable et les douleurs intenses. Sous les pldyctènes, le chorion est rouge et suintant.

« Au troisième degré appartient la destruction escharotique des tissus irradiés. Ceux-ci présentent les signes de la gangrène

l52 propriétés biologiques des rayons de rôntgen

sèche et s’éliminent en laissant un ulcère dont la guérison demande parfois des années.

Accidents tardifs. — La radiodermite survient ordinairement dans les quinze jours qui suivent l’application provocatrice. Elle peut aussi apparaître, par exception, fort longtemps après. Oudin et Barthélemy ont rapporté un cas d’ulcération survenue chez une femme, cinq mois après la cessation de tout traitement radiothérapique. La malade avait été soumise aux irradiations pour des douleurs névralgiques de la région mammaire. Cette ulcération a duré plus d’un an et a été très difficile à guérir.

Oudin a observé, chez M. le professeur Fournier, une femme chez laquelle débutèrent des troubles trophiques, dix mois après un certain nombre de séances radiothérapiques, alors que dans l’intervalle la peau paraissait absolument saine, sans rougeur, sans éruption, sans douleur ; et, en deux mois, la lésion avait parcouru toutes ses périodes, pour aboutir à l’ulcération et à l’escharifîcation.

En mars 1900, Oudin a encore publié deux observations de ce genre. Dans l’une (malade du service du docteur Bar), après une séance de rayons X, une injection de sérum était suivie rapidement d’une large eschare autour de la piqûre de l’aiguille, et d’une mortification complète, sans suppuration, de tous les points du tissu cellulaire où avait fusé le sérum. Chez l’autre, six mois aussi après quelques séances de radiothérapie, une douche raisonnablement chaude, projetée sur la région jusque-là saine en apparence, y provoque l’ulcération spéciale.

Enfin, d’après cet auteur, le moindre traumatisme dans le voisinage d’une radiodermite, ou même simplement sur une région antérieurement exposée aux rayons, et en apparence saine, peut provoquer une ulcération caractéristique. Aussi recommande-t-il d’être très prudent dans les interventions chirurgicales, consécutives à des expositions prolongées aux rayons.

RADIODERMITE DES OPÉRATEURS

Un fait rapporté par Kienbôck semble confirmer cette opinion. Un lapin gris, guéri d'une radiodermite du deuxième degré, eut, quelque temps après, une récidive à la même place, survenue à la suite d’une blessure légère de cause accidentelle.

Heureusement, ces accidents à longue échéance sont extrêmement rares, et constituent une curiosité scientifique. Du reste, ils datent presque tous de quelques années. A cette époque, la radiothérapie était dans l’enfance, les radiations elles-mêmes mal connues et non dissociées, les techniques opératoires défectueuses et empiriques. Peut-être aussi a-t-on attribué aux rayons X des méfaits dont ils n’étaient pas responsables, parce qu'on ne savait à quel facteur les attribuer, et parce qu’aussi on était impressionné par les accidents graves qu’ils avaient occasionnés. A la suite de nos applications thérapeutiques, nous n’avons jamais observé de faits de ce genre, quoique nos premiers essais datent d'environ deux ans.

Nous n’en sommes heureusement plus à l’époque où M. Oudin écrivait : « Quand on voit se produire un erythème après une séance de rayons X, il est aujourd’hui impossible de prédire ce qui va se passer. » De nos jours, avec les méthodes de dosage qui existent, on peut se mettre à l’abri des accidents graves d’une façon presque absolue, et à plus forte raison des accidents dits tardifs.

Radiodermites des opérateurs. — Après la radiodermite des opérés, il faut décrire celle des opérateurs. On a appelé cetensemble de phénomènes radiodermite chronique. Ce terme est mauvais, car la radiodermite chronique reconnaît la même étiologie que la forme aiguë ; il n’y a qu'une différence d’intensité.

Son apparition ne revêt pas les symptômes aigus de la radiodermite grave ; elle est lente, progressive, presque silencieuse à ses débuts. C’est presque toujours chez des gens qui manient habituellement les appareils à rayons X qu’elle se produit. Elle est ordinairement localisée aux mains, parce que ce sont elles que

l’on examine habituellement dans les expériences radioscopiques ou radiographiques, et aussi parce qu’elles sont plus rapprochées de la source radiogène, dans le cours des applications radiothérapiques. Cette radiodermite reste longtemps latente. En effet, les expositions qui la provoquent sont de courte durée et de faible intensité. Ce n’est qu'au bout de quelques semaines ou quelques mois, quand les doses se sont additionnées, quand la cumulation est entrée en ligne de compte, que les modifications apparaissent.

Ivienbôck et Oudin ont bien étudié ces lésions. Ils ne sont pas tout à fait d’accord sur les premiers signes par lesquels elles se manifestent. Pour Oudin, c’est la circulation capillaire qui, au début, semble plus particulièrement intéressée. 11 se produit un certain degré d'acrocyanose ; les doigts sont violacés et rouges ; on a des mains de cuisinière ; cela, sans sensation pénible, avec simplement un peu de sécheresse de la peau et un peu de sensation de chaleur. Puis l’érythème diffus devient, en certains points, le plus souvent sur les deuxième et troisième phalanges, plus accentué, souvent même un peu saillant, de façon à simuler les engelures.

Kienbôck décrit, comme premier degré de la dermatite dite chronique, un état de la peau, caractérisé seulement par l’atrophie des papilles pilaires. L’alopécie est complète, les poils repoussent d’abord rares, puis finissent par ne plus repousser. Les glandes cutanées sont atrophiées. Cette modification peut être durable, et représente pour ainsi dire le résultat idéal du traitement contre l’hypertrichose. Il y a quelquefois un peu d’atrophie cutanée, mais le phénomène important semble être, pour cet auteur, la chute des poils. Oudin, par contre, cite son observation personnelle. La peau de ses mains était infiltrée, érythémateuse, elle avait perdu sa souplesse, et cependant les poils n’étaient pas tombés. En réalité, ces deux auteurs ont raison; tout dépend de la sensibilité du sujet, de la quantité de