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FACTEURS PROPRES AUX RAYONS X

L’expérience journalière est du reste d’accord avec la théorie, pour montrer l’exactitude des faits que nous avons signalés et l’utilité de la loi que nous avons établie. Sur une surface donnée les effets sont plus grands sur les parties relevées et horizontales que sur celles qui sont déprimées et cependant horizontales ; de même la réaction sera plus légère sur les régions arrondies et fuyantes. Nous avons pu nous rendre compte expérimentalement de l' exactitude de ces considérations d’ordre théorique. Nous avions irradié la face dorsale de la main d’une jeune femme brune, atteinte d’hypertrichose assez abondante. Consécutivement à une légère application (4 H environ), apparut, au bout de 7 à 8 jours, une pigmentation générale de toute la surface irradiée. La coloration était intense sur le dos de la main et sur le milieu de la face dorsale des doigts. Sur les bords arrondis qui séparent la face dorsale des faces latérales, la peau conserva sa coloration normale. Les faces latérales furent également épargnées, quoique les doigts eussent été légèrement écartés au moment de l’application. Les rayons frappaient normalement les surfaces planes, tandis qu’ils étaient presque tangents aux bords arrondis des doigts. Ils étaient actifs dans le premier cas : ils ne produisirent aucun effet dans le second.

Lorsqu’on traite par cette méthode un nez atteint d'une affection cutanée quelconque, la réaction sera vive sur le dos et sur la racine des ailes du nez ; tandis qu’à l’union du dos et des ailes elle sera moins accentuée, si l’on a dirigé le centre du cône d’émission sur la partie dorsale du nez. Si l’on a eu la précaution de diviser le travail et de traiter d’abord un côté, puis l’aulre, en plaçant l’ampoule de telle sorte que le rayon normal incident tombe à l’origine des faces latérales, l’éclairage sera plus uniforme, la surface traitée se rapprochant de la forme concave!

Mais c’est sur le cuir chevelu que I on peut étudier le mieux les variations d’intensité, si les conditions d'application ne répondent pas aux exigences mathématiques.

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Souvent, pour l’épilation d’un teigneux, on traite une surface aussi grande que possible delà calotte crânienne. Nous avons vu des malades chez lesquels on avait irradié en une seule fois presque toute la partie supérieure du cuir chevelu. Le champ d’action n'avait été limité que par la convexité des bords. Le résultat a été le suivant : Les cheveux sont tombés d’abord au centre, puis à la périphérie ; aux extrêmes bords, l’épilation n’a pas été complète. Mais, pour obtenir ce résultat aux bords, la dose avait dù être considérable, et la preuve, c’est que la peau de la région correspondant au centre du cône lumineux était atrophique et que là la repousse des cheveux n’était pas encore commencée alors qu’ailleurs elle était en pleine évolution ! Si l’irradiation avait été égale comme quantité pour chaque point traité, la réaction aurait dù être partout sensiblement identique et la réparation se serait faite partout en même temps, ou à peu près en même temps.

Lorsqu’il s’agit de lésions de grande étendue, qui couvrent presque tout le corps (mycosis fongoïde, par exemple), on serait tenté d’agir le plus près possible sur une surface aussi grande que possible. Le résultat serait détestable. On aurait au centre de l’ulcération, à la périphérie à peine de l’érythème, et en tout cas la guérison ne s’y produirait pas. 11 faut savoir limiter l'étendue de la surface à traiter, de façon à assurer l’uniformité de l’éclairage, autrement dit l’égalité relative de la quantité absorbée par tous les points de la surface en traitement.

On pourra nous objecter que cette discussion n’a qu’un intérêt théorique. En effet, en radiothérapie on doit toujours empiéter un peu sur le tissu sain qui entoure la lésion, et il pourrait être avantageux d'avoir en ces points périphériques une action plus modérée. Cette objection aurait quelque valeur s’il était démontré que le tissu en apparence sain est réellement indemne. 11 est au contraire probable que des prolongements morbides se sont développés au pourtour de la lésion, et dans ce cas leur destruction réclame une plus grande quantité d’agent actif,

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les tissus relativement sains réagissant moins que les tissus malades.

Quelle quantité doit-on faire absorber pour obtenir le meilleur résultat thérapeutique ? 11 est presque impossible de répondre à cette question d’une façon mathématique.

On peut bien indiquer approximativement la dose nécessaire à la guérison d’une affection, si cette dose reste inférieure à celle qui provoquerait une radiodermite. Dans ce cas, la question est simple. On la fait absorber entièrement en une seule séance, comme le pratique Sabouraud pour les teigneux. 11 n’y a pas à craindre de réaction violente, et une guérison définitive suit ordinairement une seule application. La formule est générale, car la région est toujours à peu près la même et son peu de sensibilité fait que ce facteur subit peu de variation d’un individu à l’autre. « Mais, comme le dit Bcclère, dans le traitement d’autres affections justiciables de la r; diothérapie, en particulier dans le traitement des néoplasmes cutanés et sous-cutanés, la diversité des lésions, aux multiples points de vue de l'âge des sujets, de la topographie régionale, de la structure histologique, des dimensions en surface et surtout en profondeur, de l’évolution clinique et de la tendance à la propagation à distance par les voies lymphatiques et sanguines, rend le problème du dosage beaucoup plus difficile et plus complexe. »

Ordinairement, la dose totale nécessaire à la guérison dépasse de beaucoup celle dont l’absorption en une seule fois provoquerait une radiodermite grave, et meme une eschare. Et cependant nous savons qu’habituellement la radiodermite n’est pas nécessaire à la guérison ; le plus souvent elle n’est qu’une complication accidentelle, quelquefois un .résultat prévu, mais bien rarement désiré.

Aussi doit-on dans ce cas faire des séances multiples. 11 faut en diminuer la durée et en augmenter le nombre. De cette façon, on divisera la dose. Béclère compare, à juste titre, les rayons X

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au mercure. Quand on emploie ce médicament, on cherche à faire absorber au malade la dose la plus élevée possible compatible avec l’intégrité de ses fonctions organiques. « Dans le traitement de la syphilis par les sels insolubles, dit-il, on donne à chaque injection la quantité maxima compatible avec l’intégrité de la muqueuse buccale, et on inet, entre les diverses injections consécutives, l’intervalle de temps minimum compatible avec cette même intégrité. Cette formule, générale du reste, varie suivant un certain nombre de facteurs propres au tempérament du malade, à son âge, à son état physique, et surtout à la forme et à l’évolution de sa lésion.

En radiothérapie, le problème est absolument identique.

11 faut faire absorber le plus vite possible la quantité nécessaire à la guérison, mais comme cette quantité dépasse le plus souvent la dose normale (c’est-à-dire celle qui ne produit pas la radiodermite), il faut espacer les séances. On donne alors, à chaque application, la dose nécessaire pour provoquer le degré de réaction que l’on désire obtenir et compatible néanmoins avec l’intégrité relative des téguments. On met entre chaque application l'intervalle de temps minimum compatible avec les mêmes facteurs. »

Ces règles n’ont, du reste, rien d’absolu et doivent être modifiées suivant les facteurs individuels et surtout suivant l’état de la lésion et le résultat désiré. Dans certains cas même, il y aura intérêt à ne pas atteindre la dose maxima, des résultats meilleurs pouvant être obtenus avec des applications légères, répétées à intervalles plus ou moins longs.

Le docteur Guido Holzknecht, en livrant au monde médical son précieux instrument de mesure, a fixé la dose maxima qu’était susceptible d’absorber la peau saine en une seule séance, sans risque pour son intégrité. Nous allons reproduire ces précieuses indications.

Pour obtenir une réaction du premier degré (épilation simple,

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presque sans apparence de réaction), il faut pour la peau normale du visage, chez les jeunes sujets, faire absorber une quantité de rayons équivalente à 3 unités H, tandis qu’il faudra 4 H chez les sujets plus âgés. Pour provoquer une réaction du second degré (érosion superficielle sans exulcération, guérison sans cicatrice), il faudra employer 5 à 7 unités.

Pour les surfaces de flexion des jointures : au premier degré, 4 à 6 H ; au second degré, 6 à 8 H. Pour les surfaces d’extension des jointures, le tronc, le cuir chevelu, la paume des mains et la plante des pieds, au premier degré, 5 à 7 II ; au second degré, 7 à 14 H.

Pour la peau qui est le siège de phénomènes inflammatoires du fait d’un processus pathologique, au voisinage d'un processus de ce genre, ou à la suite d’une intervention radiothérapique de ce genre, et suivant le degré de l’inflammation, 1 à 2 H de moins que pour la peau normale au cas où celle-ci demanderait seulement 4 à 6 H, et 2 à 3 H de moins au cas où la peau normale demanderait plus de 6 H. Pour les bactéries ensemencées sur plaques, 20 H en moyenne par séance.

Dose maxima (provisoirement au moins), qu’on doit dépasser seulement en pleine connaissance de cause, avec la prévision d’une ulcération consécutive de plusieurs semaines de durée : 10 H par mois.

Mais, ajoute Holzknecht, ces données ont besoin d’être complétées par des recherches ultérieures, dont un seul observateur ne peut venir à bout.

Ces doses sont prévues pour être absorbées en une seule séance. Les techniciens qui emploient la méthode des doses fractionnées, c'est-à-dire qui, au lieu de faire absorber une dose déterminée en une seule séance, la répartissent en une dizaine de séances consécutives, espacées par un ou deux jours d'intervalle, devront augmenter légèrement cette quantité. En effet, entre chaque application, les tissus ont le temps de se réparer,

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et ce qui confirme cette hypothèse, c’est que le résultat n’est pas du tout le même, en faisant absorber 10 H en dix séances séparées chacune par deux jours d’intervalle et en donnant la même quantité en une seule séance massive.

A l'hôpital Broca, nous faisons absorber en deux séances consécutives ou en une seule, suivant les cas, la dose jugée convenable. Voici à peu près les chiffres auxquels notre expérience nous a permis de nous arrêter :

Pour l’épilation du cuir chevelu, dans les cas de teigne, par exemple, nous faisons absorber 5 à 6 H en une ou deux séances ; pour la face, nous ne dépassons pas 3 pu 4 H et attendons le résultat, décidé, du reste, à augmenter la dose si le résultat cherché n’apparaît pas.

Toutes les fois que nous cherchons à obtenir une modification superficielle sur un tissu relativement sain, nous donnons de 4 à 6 H suivant les régions (prurit, épilation du corps, etc.).

Quand la modification désirée est plus sérieuse, plus profonde et que les tissus sont peu enflammés, la dose est augmentée.

Dans les séborrhéïdes, eczéma, acné, etc., nous ne dépassons pas 5 à 6 H ; dans le psoriasis, 4 à 5 H suffisent.

Avec 8 à 9 H, la réaction est très vive dans le cas de lupus érythémateux du nez ; la guérison survient difficilement et demande beaucoup de temps. Il en est de même pour le lupus vulgaire. La dose de 4 H ne devra pas être dépassée si on veut éviter toute réaction vive ; dans le cas contraire, il faut s’arrêter à 8 ou 10 H. Cette dose détermine ordinairement une ulcération plus ou moins profonde. Quand il s'agit d’épithélioma cutané, on peut souvent atteindre 9 à 10 H. La réaction est quelquefois vive, rarement désagréable, et la tumeur se modifie rapidement. Cette dose pourra même, sans inconvénient, être dépassée de quelques unités, si la lésion est ulcérée ; mais il faudra préserver avec une lame de plomb la peau avoisinante.

Dans les cas de récidive cutanée post-opératoire et de tumeurs

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malignes du sein ou d’ailleurs, accompagnées ou non d’adénites, il faut agir le plus énergiquement possible, tout en évitant, le plus possible, l’ulcération superficielle. La dose devra varier de 8 à 10 H suivant les cas.

Mais dans certaines formes graves, à marche très rapide, il peut y avoir intérêt à dépasser ces chiffres, car quelle importance peut avoir une radiodermite légère à côté de la gravité du mal que l’on veut arrêter ! Il faut chercher à circonscrire et à arrêter l’évolution, même aux prix d'une réaction marquée. Bien entendu, il ne faudra jamais dépasser l'ulcération superficielle.

Du reste, nous donnerons des indications plus précises lorsque nous étudierons en détail les affections dans lesquelles la radiothérapie nous a donné des résultats favorables. Disons, pour le moment, qu’il ne faudra ordinairement pas dépasser 10 à 11 H par application chez l’adulte, et que cette dose ne devra être atteinte que lorsque la gravité de la lésion nécessitera une puissante intervention.

Mais ce qui est important, c’est le laps de temps qui doit séparer l’absorption de chaque dose, dans les cas où la quantité nécessaire est telle, qu’elle doit être donnée en plusieurs applications.

Béclère s’exprime ainsi sur ce point : « L’expérience m’a montré qu’en général il convient de mettre entre deux séances consécutives un intervalle de 7 jours. »

Tout dépend évidemment de la dose que l’on fait absorber par séance. Si l’on se contente comme réactiond’un érythème modéré, et si, par suite, la quantité de rayons X absorbée a été légère, l’intervalle pourra avoir peu de durée. Il nous semble que le chiffre de 7 jours donné par Béclère est un peu faible. En effet, la réaction n’atteint souvent son maximum qu’au bout de 10 à 20 jours ; elle est parfois à peine marquée au septième jour. Dans ce cas, l’aspect objectif de la lésion ne peut servir de guide pour les applications qui vont suivre.

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En général, nous séparons chaque application ou chaque série d’applications par un laps de temps de 16 jours environ. Si la dose absorbée a été considérable (épithélioma, cancer du sein, etc.), cet intervalle est porté à 20 jours. A ce moment, nous ne donnons une dose analogue que si la réaction est légère ou en partie calmée. Mais nous empiétons sur la méthode qui fera l’objet du chapitre suivant.

Tels sont les deux facteurs capitaux en radiothérapie : qualité et quantité. Ils sont suffisants, parce qu’ils permettent à un observateur quelconque de se replacer dans les mêmes conditions, de produire les mêmes effets, partant, d’obtenir les mêmes résultats ; ils sont parfaits parce qu’ils s’appliquent aux rayons X eux-mêmes et qu’ils ne font pas intervenir les appareils qui les produisent. En possession d’une formule thérapeutique comme celle-ci : « il faut, pour nettoyer une plaque rebelle de psoriasis du genou, lui faire absorber l\ à 5 unités II de l’échelle de Holzknecht, les rayons ayant une pénétration correspondant au n° 5 ou 6 du radiochromomètre de Benoist » ; le médecin peut employer une ampoule quelconque ; il peut l'alimenter avec une bobine ou avec une machine statique ; il peut prendre une machine statique puissante ou une petite machine à Zi plateaux ; il peut placer l’ampoule loin ou près de la surface à traiter; il peut, en un mot, changer à son gré les conditions instrumentales ; l’effet sera toujours le même, s’il a soin de rendre équivalents les deux facteurs capitaux : la qualité des rayons et la quantité absorbée.

Les facteurs d’ordre biologique viendront ensuite ; ils feront modifier légèrement quantité et qualité, suivant les régions, le sexe, l’âge du malade et la nature de son alfection.

Loin de nous cependant l’idée de vouloir blâmer ceux qui, croyant bien faire, indiquent leurs constantes électriques et les dillèrentes mesures se rapportant à la distance ou à la consom mition. Ces données sont intéressantes, elles permettent de se

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rendre compte des conditions expérimentales dans lesquelles un observateur s’est placé, mais elles n’ont aucune valeur pour la comparaison des résultats. Elles sont précieuses pour l’expérimentateur lui-même, pour son installation; elles ne fournissent aucune indication au lecteur.

Seules, la quantité et la qualité sont des facteurs capitaux.

BELOT