CHAPITRE Vil

MÉTHODES D’APPLICATION

On peut dire que depuis la découverte de Rôntgen, les méthodes d’applications thérapeutiques des rayons X ont été les plus diverses. Presque chaque praticien a la sienne, et, pour s’en convaincre, il suffit de parcourir quelques-unes des observations qui ont été publiées durant ces dernières années.

En général, la plupart des auteurs se contentent d’indiquer avec plus ou moins de détail leurs constantes électriques et les appareils qui les produisent; ils y ajoutent le temps de pose et la distance de l’ampoule à la partie traitée.

Nous savons, qu’en réalité, ces chiffres n’ont de valeur que pour l’expérimentateur qui pourra utiliser les mêmes appareils et se placer dans les mêmes conditions (chose irréalisable en pratique) ; mais, comme parmi les observations publiées, l’indication de mesures exactes constitue l’exception, nous serons obligé, dans la plupart des cas, d’indiquer l’instrumentation, puisqu’elle n’est pas accompagnée de données plus précises.

Schifï et Freund employaient en 1898 des ampoules dures ; depuis quelques années ils disent qu’on peut obtenir des résultats aussi bons avec des tubes durs qu’avec des tubes mous, ces derniers produisant cependant des effets plus rapides. Ils se servent d’une bobine du type Ruhmkorff de 30 centimètres d’étincelle ; elle est alimentée par le courant de la ville ou par une batterie d’accumulateurs.

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L'intensité au primaire est de I ampère et demi à 3 ampères, avec 16 interruptions par seconde. L’ampoule est dure, les rayons produits très pénétrants. Elle est placée de façon à ce que les rayons tombent directement sur la partie à traiter. Distante d’abord d’environ 15 centimètres de la lésion, elle est rapprochée progressivement jusqu’à 5 centimètres ; la durée des séances varie de 5 à 10 minutes.

Dans son ouvrage de 1903, Freund indique les modifications qu'il a fait subir à sa méthode. Suivant en cela l'exemple de Scholtz, il emploie des ampoules molles, commence par une forte exposition à une petite distance, puis progressivement diminue la durée et augmente la distance.

Ces deux auteurs font, en résumé, des séances nombreuses et peu prolongées jusqu’à l’apparition des premiers symptômes réactionnels. Aussitôt, ils arrêtent le traitement, et malgré cela, disent-ils, l’effet des irradiations dure encore longtemps.

D’après Freund, cette méthode serait suivie par beaucoup de praticiens, entre autres par Müller, Grouven, Havas, Pusey, Zechmeister, Merk, Torok, Scliein, Gastou, Yeira, J .-F. Hall- Edwards, Boczar, etc.

Schiff conseille dans quelques cas de tâter la susceptibilité du malade en faisait un traitement d’essai ; il préconise, pour éviter les réactions intenses, l'emploi des tubes durs.

Kienbôck utilise une bobine dont le primaire absorbe 3-6 ampères avec 15 à 20 interruptions par seconde (interrupteur-turbine). L’ampoule, réglable, est maintenue molle ou demi-molle. La distance qui sépare la peau du tube varie de 15 à 25 centimètres ; la distance moyenne est de 20 centimètres. On doit faire une seule « application normale » ou deux, ou bien cinq ou six successivement, une par jour.

Chaque séance peut durer de 5 à 20 minutes, ou mieux de 10 à 15 minutes. Les applications étant terminées, on interrompt le traitement, même si aucun effet ne s’est encore produit et on

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attend 2 à 3 semaines pour voir la réaction. Celle-ci étant disparue, on peut reprendre le cours des séances. Cette méthode répond assez au désir de Kaposi ; il estime, en effet, que ce serait une faute capitale, en radiothérapie, de travailler sans savoir ce que l’on fait.

Gassmann et Schenkel suivent une technique qui se rapproche de celle de Schiff. Au primaire, 30 volts et 3 à 4 ampères; bobine de 45 centimètres d’étincelle ; interruptions de 1.400 à 1.600 par minute.

L’anticathode est portée au rouge incandescent. Les séances poursuivies jusqu’aux premiers signes de réaction.

Scholtz, élève de Neisser, se sert d’instruments de mesure et donne la préférence aux tubes mous. Voici la façon dont il procède:

« Nous débutons par une faible irradiation d’essai pour constater la sensibilité de la peau. Cette pratique est particulièrement recommandable dans l’acné, l’hypertrichose, l’eczéma et la folliculite delà barbe. Puis au bout de quelques jours, nous faisons une irradiation relativement forte, pour nous rapprocher le plus rapidement possible du seuil de la réaction, c’est-à-dire du degré de dermatite désiré. Nous diminuons alors rapidement l'intensité de l'irradiation. Les irradiations ultérieures sont modérées ; elles sont continuées jusqu’à ce que le résultat cherché commence à se produire.

« Cette méthode tient dans une certaine mesure le milieu entre le procédé de Schiff et Freund et celui de Ivienbôck. Nous atteignons ainsi le plus vite possible l’effet désiré, nous ne travaillons pas dans les ténèbres et nous ne courons pas le danger d’obtenir, par de trop fortes irradiations, des réactions inattendues. En plus, nous évitons la désagréable surprise de voir, au bout de 2 à 3 semaines d’arrêt du traitement, que les doses absorbées étaient insuffisantes.

« Ce procédé, du reste, concorde avec la plupart des considérations théoriques. Lorsque l’on emploie un médicament à action

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tardive et cumulative, on 11e commence pas par donner une très faible dose pour l’augmenter progressivement ! On donne au contraire d’abord la dose active et, plus tard, on la fait suivre de doses plus légères.

« La répartition des séances dans les diverses maladies dépend en grande partie de conditions extrinsèques. Voulonsnous, à la clinique par exemple, épiler la tête d’un malade atteint de fa vus : la première séance dure 15 minutes, à 30 centimètres de l’anticathode, ou 10 minutes à 25 centimètres. Puis, pendant les 3 ou jours qui suivent, nous faisons une séance quotidienne de plus en plus faible; plus tard, les séances sont faites seulement tous les 2 jours, puis tous les 3 jours ; la durée tombe de 5 minutes à 3 minutes.

« Dès que les cheveux commencent à tomber, ce qui se produit ordinairement à la fin de la seconde semaine ou au commencement de la troisième, les irradiations sont suspendues et l’épilation devient complète sans apparition de dermatite grave.

« Si le même patient se présente à la policlinique, la première séance est faite dans les mêmes conditions ; mais dans l’intérêt même du malade, nous rapprochons les irradiations suivantes. La première semaine les séances ont lieu tous les 2 ou 3 jours, ont une durée de 6 à 7 minutes; la deuxième semaine, elles sont faites tous les h jours, pendant h à 5 minutes, à une distance de 30 centimètres. Dans les cas de lupus, de folliculite de la barbe, de psoriasis, etc., nous procédons mutai is mutandis de la même manière. »

Enfin Scholtz ajoute un paragraphe relatif à la distance qui doit séparer l’anticathode de la peau. « Quand on traite de grandes surfaces, spécialement quand la quantité nécessaire de rayons X est minime comme pour l’épilation, le psoriasis étendu, il faut choisir de grandes distances, environ 30 à f\Q centimètres. Ainsi la différence d’intensité entre le centre et la périphérie se fait moins sentir, et même des régions légèrement

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convexes (crâne) reçoivent sur toute leur surface une quantité presque égale d'agent actif.

« Il faut veiller à ce que les rayons tombent le plus possible perpendiculairement sur la peau. Un nez lupique doit donc être irradié au moins de chaque côté et mieux, sur chaque face latérale et sur la face dorsale. »

Gron, de Christiania, se sert de tubes mous ; l’intensité au primaire de la bobine est de 3 à 4 ampères sous 110 volts. La durée de l’irradiation varie de 10 à 15 minutes. La distance qui sépare l'ampoule de la peau peut osciller entre 15 et *25 centimètres. Les parties saines sont protégées par des lames de plomb, et les séances continuées jusqu’à l'apparition de la réaction ; c’est, en un mot, la méthode de SchifT.

J.-W. Morton, de New-York, préfère le tube mou pour le traitement des alfections cutanées; pour les tumeurs profondes, il se sert d'une ampoule dure. En général, il préfère le tube dur et réclame l’emploi de mesures exactes. Les séances ont lieu 3 fois par semaine et durent, chaque fois, 6 à 8 minutes. Il n'arrête pas le traitement dès l'apparition de la réaction ; au contraire, il continue jusqu'à ce qu’il ait converti un érythème clair en foncé et souvent en « tan » noirâtre. Une fois bien tanné, le malade peut supporter une quantité considérable de rayons X. En un mot, il cherche à durcir la peau et n’arrête pas le traitement dès qu’apparaît une légère dermatite.

Williams, dans ses intéressants travaux, ne fixe pas de mesures ; cependant il se rend compt e de l’état de son ampoule et connaît la quantité de rayons qu’il fait absorber; l'expérience et l’usage d’une même installation l’ont fixé sur ce point. 11 utilise une bobine qui absorbe 5 ampères sous 220 volts, et de préférence une machine statique. Pour lui. le temps d’exposition, la distance du tube au patient, la fréquence des expositions, doivent être déterminés pour chaque individu, chaque appareil, chaque maladie. En général, l’ampoule (molle) sera placée de façon à ce:

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qu’une distance de 15 à 20 centimètres sépare l’anticathode de la peau du patient ; les irradiations auront lieu 2 à 3 fois par semaine et dureront de 5 à 20 minutes. Si l’on voit apparaître de la rougeur ou une teinte bronzée de la peau, les séances devront être suspendues jusqu’à disparition complète de ces phénomènes réactionnels, sinon on risque la dermatite: elle est le plus souvent inutile dans les cas bénins.

Stelwagon utilise une ampoule molle donnant environ 2 pouces d’étincelle équivalente, comme du reste Pusey, Hvde et Montgomery, Pfahler, Léonard Sweet, Allen, etc. Cet auteur fait deux séances par semaine, de 5 minutes, pendant 2 semaines, la distance de l’ampoule à la peau étant réduite à 10 ou 12 pouces. S’il ne se produit ni réaction ni amélioration, les expositions sont faites 3 fois par semaine ; elles durent 10 minutes, et le tube est rapproché de la peau. La distance est réduite à 8 pouces, puis progressivement on arrive à 5 pouces. Si ces applications ne sont pas suivies de réaction ou d’amélioration, leur durée est prolongée jusqu’à 15 ou 20 minutes, avec l’intention de produire un loger érythème. Parfois survient une dermatite peu violente, qui nécessite cependant la suspension du traitement. Cette modification des tissus est ordinairement suivie d’une amélioration considérable. Les séances sont reprises dès que la réaction est terminée et on arrive ainsi peu à peu à la guérison.

En France, une des méthodes les plus employées est celle que préconise Oudin et que nous allons résumer.

Pour lui, un facteur capital est constitué par la coloration de l’anticathode. Elle doit être maintenue au rouge cerise. L’ampoule employée est molle. On l’approche le plus près possible de la peau « jusqu’au point minimum, dit Oudin, où nous ne pourrons pas avoir d’étincelle dérivée frappant notre malade, et où le cône de rayons X produits couvrira toute la surface à traiter ». Ordinairement, on peut réduire à 5 centimètres la distance de l’am-

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poule à la peau. Nécessairement, il faut diminuer à l’extrême les temps de pose et les compter par secondes et non plus par minutes ; on en augmente progressivement la durée jusqu’à un maximum de 4 à 5 minutes, qui ne devra jamais être dépassé.

Voici comment il procède :

« Je fais une première séance de 30 secondes, la deuxième 48 heures après, d’une minute ; la troisième aussi après 48 heures, d’une minute et demie ; et je continue ainsi en augmentant d’une demi-minute tous les 2 jours, jusqu’à 3 minutes; arrivé là, je suspends les séances pendant 8 jours. S’il ne s’est produit le moindre symptôme d’irritation, je recommence à 3 minutes et vais progressivement jusqu’à 5, chiffre que je ne dépasse pas, jusqu’à la fin du traitement.

« S’il s’est produit, à un moment donné, un peu de rougeur ou de démangeaison, je suspends les séances jusqu'à ce que ce symptôme ait complètement disparu, et, quand je les reprends, je ne reviens jamais au temps auquel se sont montrés ces légers symptômes, si je traite une affection superficielle ; j’y reviens au contraire lentement, s’il s’agit d’une affection profonde, mais en m’arrêtant de nouveau dès que reparaît l’érythème. »

A la séance de la Société de dermatologie du 4 mars 1904, il s’exprime ainsi : « Je prends une ampoule maintenue par son osmo-régulateur de 2 à 5 centimètres d’étincelle équivalente, fournissant des rayons de 5 à 7 au radiochromomètre pour les affections superficielles, de 7 à 10 pour les affections profondes. Je la maintiens aussi près que possible de la peau, pour couvrir la surface malade, c’est-à-dire à 5 ou 10 centimètres des téguments, et je fais une séance tous les deux jours, en commençant par des temps très courts, de 2 à 4 minutes, suivant la distance. A chaque nouvelle séance, j’augmente le temps de pose d’une demi-minute, jusqu’à ce qu’apparaisse l’érythème bénin, toujours bénin, dans ces conditions, qui commence de 12 à 24 heures après la séance, s’accompagne d’un peu de chaleur et

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de démangeaisons et disparaît au bout de quelques heures. C'est de l’apparition de cet érythème que je fais, pour ainsi dire, la hase de ma méthode. Il me sert de pierre de touche pour apprécier les temps de repos et les durées des séances consécutives. Sa recherche systématique me dispense, toutes les conditions physiques restant constantes, cela va sans dire, de m’inquiéter du voltage et de l’ampérage, auxquels je n’accorde d’attention que pour les maintenir toujours au même point. Je sais pour chaque malade que l’érythème apparaît toujours au bout de tant de minutes. Je me tiens pendant quelques séances à ce temps critique, si je veux provoquer de la radiodermite simple; je reste un peu en deçà, et je crois que le plus souvent, c’est le mieux, dans les autres cas. Et dans l’apparition de cet érythème bénin intervient, pour chaque malade, une sorte de coefficient personnel très variable, une vraie idiosyncrasie aussi indiscutable ici qu’elle est hypothétique pour la radiodermite profonde. »

Quant au chromoradiomètre de Holzknecht, Oudin en trouve l’emploi difficile et les indications inexactes ; il est vrai qu'il s’applique difficilement à cette méthode.

Gastou et Veira suivent à peu près la méthode de Schiff, avec cette différence que les séances sont faites tous les deux jours et durent 10 minutes, elles sont continuées jusqu’à l’apparition de la réaction (1902).

Sabouraud emploie à Saint-Louis la méthode suivante, pour l’épilation des teigneux : il fait absorber en une séance la dose choisie et attend les résultats : c’est, du reste, la méthode que nous lui avons indiquée lorsque, désirant faire de la radiothérapie, il nous a adressé à Broca le docteur Noiré, pour étudier notre technique.

L’ampoule est alimentée par une statique, et les rayons employés correspondent au n° 4 ou 5 du radiochromomètre de Benoist ; les doses sont mesurées en unités H.

MM. Haret et Desfosses opèrent de la façon suivante : ils font

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des séances nombreuses et courtes plusieurs fois par semaine et arrivent ainsi à faire absorber peu à peu 16 FI par mois ; ils s’arrêtent dès que la lésion semble se modifier. C’est, du moins, la méthode qu’ils ont employée pour obtenir la guérison d’un malade atteint d’épithélioma cutané, malade présenté par eux le 15 janvier 1904 à la Société médicale des hôpitaux.

Notre maître, le docteur Béclère, base sa méthode sur les deux règles suivantes :

« 1° Faire absorber, à chaque séance, la quantité de rayons X maxima compatible avec l’intégrité du tégument, cutané ou muqueux ;

« 2° Mettre entre les diverses séances l’intervalle de temps minimum compatible avec l’intégrité du tégument, cutané ou muqueux. »

Il se guide, dans l’application de la première règle, sur les indications données par Ilolzknecht et sur son expérience personnelle.

Pour la seconde, il s’exprime ainsi : « Pour l’application de la seconde des règles précédentes, l’expérience m’a montré, qu'en général, il convient de mettre entre deux séances consécutives un intervalle de sept jours.

Ce nombre de sept jours n’a, d’ailleurs, rien d’absolument immuable. Plusieurs fois il m’est arrivé, au début du traitement, quand la gravité du cas exigeait une action rapide et intense, de diminuer cet intervalle et de faire en sept jours deux séances, pendant une ou deux semaines consécutives, très exceptionnellement même de faire trois séances pendant la première semaine seulement, au risque de provoquer un certain degré de radiodermite, de même que, dans le traitement des accidents graves de la syphilis, on préfère parfois exposer le malade aux inconvénients de la stomatite, plutôt que de lui donner une dose insuffisamment active du médicament. J’en étais quitte pour diminuer ensuite la dose hebdomadaire ou pour augmenter l’intervalle

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entre les séances; dans un très petit nombre de cas, je fus même obligé de suspendre le traitement, jusqu’à ce que le derme rubéfié ou superficiellement dépouillé de son épiderme fût revenu à l’état normal. Dans aucun des cas que j’ai traités moi-même, au nombre d’une cinquantaine environ, je n’ai cependant provoqué de radiodermite ulcéreuse, et, en suivant rigoureusement la règle de sept jours d’intervalle, j’aurais pu, je crois, éviter les radiodermites légères qu’il m’a été donné d’observer, puisque certains malades, soumis à cette règle, ont pu, sans inconvénient et sans interruption, continuer leur traitement pendant plusieurs mois consécutifs. »

Kienbôck a groupé en trois classes principales les diverses méthodes employées par les radiothérapeutes :

lre classe. — On fait absorber chaque jour une très faible dose et on continue jusqu’à ce que la réaction apparaisse. On peut régler les expositions de telle sorte qu’un peu d’érythème commence à apparaître au bout de deux semaines.

2e classe. — La deuxième classe se subdivise ; on peut, ou bien faire des irradiations moyennement actives, deux fois par semaine, et les continuer jusqu’à ce que l’effet apparaisse; ou bien faire consécutivement, pendant 2, 3, 4 ou 5 jours, une séance d’intensité moyenne et attendre la réaction.

3e classe. — La quantité nécessaire est donnée en une seuleséance ; on attend ensuite la réaction ; c’est la méthode qu’il préfère.

Cette classification est intéressante, mais n’est pas parfaite, car certaines méthodes y trouvent difficilement leur place.

A notre avis, on peut réunir en deux grands groupes les méthodes radiothérapiques, chaque groupe se subdivisant à son tour.

Le premier comprend les méthodes dans lesquelles on continue les applications jusqu’à ce que la réaction apparaisse.

On peut pour cela procéder de trois façons :

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1° Chaque jour on fait des irradiations très faibles ;

2° On commence par de faibles irradiations que l’on augmente progressivement ;

3° Les premières irradiations sont moyennement actives, et on diminue progressivement la dose.

Dans le second groupe peuvent rentrer toutes les méthodes qui consistent à faire absorber la dose jugée nécessaire et à attendre ensuite la réaction. Cette dose peut être donnée :

1° En une seule fois (dose massive);

2° En plusieurs fois (doses fractionnées).

La première catégorie comprend des méthodes auxquelles on peut faire plusieurs reproches :

Et d’abord il ne faut pas marcher en aveugle, en radiothérapie; c’est cependant ce que l’on fait, si l’on irradie jusqu’à l’apparition des modifications cutanées. En effet, nous savons qu’il existe toujours un stade de latence entre l’action et la réaction. Ce stade est plus ou moins long, suivant l’intensité des irradiations. Lorsque la dose nécessaire à la production de la réaction aura été atteinte par un certain nombre de séances successives, il faudra attendre encore 7 à 8 et parfois 15 jours avant qu’apparaissent les modifications cutanées. Puisqu’on attend cette apparition pour cesser les applications, il est bien évident que toutes les irradiations qui auront été faites entre l'époque où la dose suffisante aura été atteinte et le jour où la réaction apparaîtra, viendront s’ajouter à la dose réactionnelle pour augmenter d’autant les phénomènes inflammatoires. Si l’on emploie des doses très légères, ou progressivement décroissantes, le danger ne sera pas très grand, car la quantité absorbée en trop sera peu conséquente. Mais alors, comme le dit Ivienbôck, cette méthode demandera beaucoup de temps et sera inutilement pénible pour le médecin et pour le malade. Si, au contraire, on fait croître progressivement la quantité, la méthode devient tout à fait mauvaise. On pourrait croire que de cette façon le

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sujet s’habituera peu à peu à des doses déplus en plus fortes; en réalité, il ne fait qu’accumuler ce qu’il reçoit. En plus, les doses les plus fortes auront été données à la fin, époque à laquelle la quantité absorbée était déjà suffisante pour déterminer une réaction cutanée. Dés que celle-ci apparaît, on suspend le traitement; mais la radiodermite (alors constituée par un léger érythème) ne s'arrêtera pas là ; elle progressera et pourra môme s’aggraver terriblement, puisque les doses les plus fortes (absorbées les dernières) vont de jour en jour ajouter leurs effets à celui qui existe et augmenter la réaction. On voit facilement combien ce procédé est peu recommandable !

Les méthodes de la seconde classe sont plus scientifiques et plus rationnelles. Elles s’accordent avec les mesures exactes. On détermine la dose nécessaire pour arriver au résultat désiré, et on la fait absorber à la peau ou à l’organe malade. Puis on attend que l’effet se soit produit. Le plus souvent la quantité nécessaire pour obtenir la guérison dépassera de beaucoup la dose maxima compatible avec l’intégrité relative des téguments.

Dans ce cas la dose doit être le plus élevée possible, tout en respectant l’intégrité de la peau. La dose peut être donnée en une seule fois comme le font Sabouraud, Béclère et d’autres. Kienbock trouve que cette méthode réclame de la part de l’opérateur une grande expérience. Nous sommes tout à fait d’accord avec cet auteur, mais cette expérience acquise, combien ce procédé est expéditif pour les malades d’hôpital, dont le nombre croit de jour en jour ! Si l’installation dont on dispose nécessite une pose de trop longue durée, on peut faire pendant 2 ou 3 jours consécutifs une séance dont la durée sera calculée de telle sorte que la totalisation des doses égale ou dépasse même un peu la quantité que l’on veut faire absorber. On attend ensuite patiemment, en surveillant les malades, que les phénomènes réactionnels commencent à se manifester. Lorsqu’ils se sont atténués, on recommence, et ainsi de suite.

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O11 fait à cette façon d’agir plusieurs reproches. Les malades ne sont traités que tous les 15 jours ou tous les mois, pendant une demi-heure ou trois quarts d’heure, et réclament souvent une intervention d’apparence plus active. Pour la clientèle d’hôpital, cet inconvénient est un avantage; car ainsi les patients ne sont obligés de cesser leur travail qu’une ou deux fois par mois, ce qui mérite d’être considéré.

On a dit aussi que cette méthode pouvait faire perdre beaucoup de temps. Voici comment : on a, par exemple, jugé nécessaire, pour le traitement d’un épithélioma de la face, la dose périodique de 6 H ; on la fait absorber en une ou deux séances et on attend. Au bout de 15 ou 20 jours, on s’aperçoit que cette quantité était insuffisante, car la réaction n'a pas atteint le degré nécessaire et la lésion est restée stationnaire. On recommence alors, avec une plus forte intensité, mais on a perdu 15 jours.

Ce reproche s’adresse à une erreur dans la détermination de la quantité, et non pas à la méthode elle-même; la seule façon de l’éviter est de faire des irradiations jusqu’à l’apparition de la dermatite ; mais nous avons vu les dangers auxquels expose ce procédé. Du reste, dans ce cas, on procède par doses très fractionnées et le temps nécessaire au traitement complet est souvent plus long qu’avec l’autre méthode.

Au lieu de donner la dose utile en 1 ou 2 séances successives, on peut en faire 6 ou 7 séparées par 2 à 3 jours de repos; l’intensité de chaque application sera calculée de telle sorte, qu’en la multipliant par le nombre de séances, en obtienne la quantité nécessaire. C’est le procédé qu’emploie Scholtz. Il a les mêmes avantages que la méthode à dose massive, mais nécessite un peu plus de temps, pour le médecin et le malade. En effet, non seulement il faudra que le malade revienne plusieurs fois chez le médecin, mais encore la quantité totale de rayons X absorbée devra être un peu supérieure à celle que l’on ferait absorber en une seule séance.

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Il faut savoir, ainsi que l’a remarqué Ivienbôek, que l'effet est très différent suivant que la meme quantité a été absorbée en une seule application, ou en 5 ou 6 séances moyennes, séparées chacune par quelques jours d’intervalle.

D’une façon générale, la réaction est moins vive si les doses ont été fractionnées. Il nous a semblé qu’il faut augmenter d’un quart la quantité totale, si on veut obtenir des résultats analogues à ceux que donnerait cette dose, absorbée en une seule fois. Par contre, on fatigue moins le malade, les séances étant plus courtes. Celui-ci estplus intéressé par le traitement, il revoit son médecin de temps en temps et sa quiétude est plus parfaite. Cette méthode pourra être avantageusement suivie pour les malades de ville. Elle parait préférable dans certains cas, lorsque, par exemple on cherche à soulager la douleur ou à calmer le prurit. Les séances espacées peuvent maintenir plus longtemps l’effet sédatif. Ceci nous conduit à dire, qu'il ne faut pas suivre toujours une technique uniforme : on doit, comme le préconisent Grubbe et Williams, étudier chaque cas et voir quelle méthode est capable de donner les meilleurs résultats. 11 est bien évident que la conduite à tenir pourra être différente, suivant qu’on s’adresse à un petit épithélioma cutané indolore ou à un carcinome du sein accompagné de violentes douleurs. Dans le premier cas.^la dose massive sera parfaite; dans le second, il faudra donner la préférence aux doses fractionnées, pour atténuer la douleur le plus longtemps possible. De même, si on redoute une résorption trop rapide des éléments morbides, il peut être préférable deprocéder par petites doses.

Réaction cherchée. — Est-il préférable, en radiothérapie cutanée, de déterminer une réaction ?

Question difficile à résoudre et bien variable suivant les cas. 11 est évident que, pour l’épilation, l'idéal serait, comme l’a dit Schiff, de faire tomber les poils, sans que cette chute ne soit précédée ou suivie d’érythème, de vésiculation ou d’atrophie eu-

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tance. Mais combien la réalisation de cet idéal est difficile, pour ne pas dire presque impossible! Lorsqu’il s’agit de modifier les téguments eux-mêmes, de produire l’élimination des tissus morbides, les opinions sont partagées. Pour Dikson et d’autres, il faut éviter l’apparition d’une réaction marquée.

Williams, dans son dernier ouvrage sur les rayons X, répète ce qu'il a déjà dit en 190 J : « Les réactions violentes ne sont pas nécessaires pour obtenir un résultat thérapeutique. » Néanmoins il croit que dans certains néoplasmes malins, dans lesquels la peau est intègre, il y a avantage à faire communiquer la tumeur avec le dehors, « à drainer la tumeur » en même temps que sont faites les applications radiothérapiques. Selon lui, ce drainage peut être obtenu par une incision chirurgicale ou par une ulcération consécutive à une radiodermite ; elle sera limitée à un petit espace. De cette façon, les toxines que mettent en liberté les rayons X, en agissant sur les cellules cancéreuses, peuvent être éliminées directement; elles ne sont pas entraînées dans la circulation et ne produisent pas de toxémies !

Morton, dans les cas de néoplasme, continue les applications, même lorsque apparaît un début de dermatite.

Le plus grand nombre des radiothérapeutes cherche à provoquer une réaction cutanée moyenne, le traitement est alors suspendu ; il est repris lorsque les phénomènes inilammatoires se sont calmés. Nous pensons que dans les cas d’épithéliomas cutanés, de sarcome et de toutes lésions où les rayons X doivent avoir une action pour ainsi dire éliminatrice, il ne faut pas craindre de provoquer une réaction légère. On doit rechercher l’érythème, et parfois même l’apparition d’une légère inflammation sera nécessaire pour obtenir rapidement la guérison. Nous serions même porté à croire que dans certains cas graves de carcinome du sein, par exemple, on n’obtiendra des résultats favorables qu’en agissant activement.

Loin de nous, cependant, l’idée de dire qu’il faille provoquer

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l’apparition d’une eschare ou d’une ulcération. Du reste ce procédé ne serait qu’une méthode d’exception, nécessitée par la gravité et l’étendue de la lésion! En général, il faut s’en tenir à l’érythème, car s’il est permis au médecin de ne pas toujours guérir, on ne lui tolère jamais de nuire, même quand il s’agit d’obtenir ainsi un résultat plus rapide. En étudiant l’action des rayons X sur les affections cutanées, nous verrons à quel degré de réaction il est sage de s’arrêter.

Méthode personnelle. — La méthode que nous employons à l’hôpital Broca, dans le service d'électrothérapie et de radiothérapie du docteur Brocq, se rapproche beaucoup de celle de Kienbôck. Elle subit évidemment quelques modifications suivant les cas, et constitue un excellent procédé d’hôpital, car elle nous permet de traiter beaucoup de malades en peu de temps, et d'éviter presque à coup sûr les accidents graves. Elle est le fruit de nos nombreuses expériences et de nos résultats thérapeutiques.

Nous déterminons d’avance, en voyant notre malade, en examinant sa lésion, la dose que nous croyons nécessaire, soit pour obtenir la guérison, si cette quantité n'est pas suffisante pour produire une radiodermite, soit pour arriver à un certain degré de réaction, si la dose totale doit être trop éleA^ée pour que les téguments puissent conserver une intégrité relative. Ainsi, s’il s’agit d’une plaque de psoriasis, nous savons qu'une dose de 5 à 6 H est suffisante pour nettoyer la lésion ; elle ne produira pas de réaction désagréable. Aussi faisons-nous absorber à notre malade 6 H en tenant compte, bien entendu, de la qualité des rayons que nous utiliserons. Si le malade est atteint d’épithé— borna cutané non ulcéré (forme perlée par exemple), la dose totale nécessaire est très élevée, il nous serait même souvent impossible de la déterminer à priori. Aussi, allons-nous chercher à faire absorber à la partie malade la plus grande quantité possible compatible avec l’intégrité relative des téguments, soit 8 à

BELOT

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9 H. Si l'épithélioma est ulcéré, nous élèverons la dose jusqu’à

10 ou 11 H.

Cette dose déterminée à priori (et surtout par expérience), nous la faisons absorber, soit en une seule séance soit en deux séances consécutives séparées par un jour d’intervalle. La seconde façon de procéder ne vaut pas mieux que la première. Si la dose est peu élevée et ne demande pas pour son application une séance trop longue, il est évident que la séance unique est préférable. Si la quantité est plus considérable, il peut y avoir avantage, pour le malade, à dédoubler la dose, car de cette façon chaque séance a une durée moins longue et la fatigue imposée au patient est moins dure. Mais en réalité ces deux façons d’agir donnent des résultats identiques, et seule la faible puissance de nos appareils nous oblige, dans certains cas, à faire deux séances. Ce qui importe, c’est la dose absorbée, et on ne pourra nier l’identité des effets produits, en donnant 10 H en une seule séance, ou en faisant absorber deux fois 5 H, à 2!i heures d’intervalle.

Le soir même de l’application apparaît parfois un léger érythème sur la partie traitée. Dans le cas où la dose est dédoublée,

11 peut également se produire. Il n’est pas une contre-indication à l’absorption du reste de la dose ; et nous en avons précédemment expliqué la pathogénie.

La quantité choisie étant absorbée, nous renvoyons les malades et les faisons revenir 12 ou 15 jours plus tard si la dose a été légère, 15 ou 20 jours si elle a été plus élevée.

Durant ce temps, ils ont noté les modifications qui se sont succédées sur la partie traitée : érythème, démangeaisons, etc. A leur retour, nous examinons la lésion, dont un calque et une photographie ont été pris, et nous nous rendons compte de l’état du mal et du degré de réaction. Si, par exemple, le malade est atteint depithélioma perlé et que la surface traitée est encore très rouge, prurigineuse, squameuse, parfois légèrement suin-

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tante, nous attendons que ces phénomènes se soient calmés ou soient en régression, pour faire une nouvelle application.

Si au contraire la réaction est légère, si surtout la rougeur a été plus prononcée les jours précédents, et est en voie de disparition, nous faisons une nouvelle application en faisant absorber, le plus souvent, une dose aussi forte que la première fois; puis nous attendons encore l’apparition et surtout la diminution de la réaction et ainsi de suite. En résumé, c’est l’atténuation des phénomènes réactionnels, leur disparition ou leur non-apparition (au bout du laps de temps nécessaire) qui guident nos applications. De cette façon nous évitons toute cumulation et surtout nous faisons un traitement rationnel.

Pendant ce temps, les lésions se sont modifiées, la disparition des tissus morbides a commencé, la cicatrisation des ulcérations s’est effectuée. Nous diminuons alors progressivement la dose, nous basant sur ce fait indiscutable que la peau malade, déjà soumise aux rayons X, est plus sensible à leur action que celle qui est vierge de toute radiothérapie. Puis la réparation étant presque accomplie, nous éloignons de plus en plus les séances, et lorsqu’elle est complète nous faisons pendant un ou deux mois une légère application pour achever la guérison et prévenir la récidive.

Lorsque la lésion nous paraît totalement guérie, nous cessons tout traitement et nous faisons revenir le malade de temps en temps pour le surveiller.

Au fond, notre méthode repose sur ces principes :

Faire absorber à la peau le plus vite possible la quantité nécessaire pour obtenir la guérison, si cette quantité est compatible avec l’intégrité des téguments ; si elle ne l’est pas, donner à chaque séance, ou à chaque série de séances, la dose la plus élevée compatible avec l’intégrité de la peau ou du tégument.

Séparer chaque nouvelle application par un intervalle de 15 à 20 jours de repos. Ne recommencer que si la réaction est calmée

MÉTHODES D’APPLICATION

ou en décroissance, et se guider pour la quantité à faire absorber sur l’état des tissus et sur celui de la lésion.

Nous avons traité de cette façon ungranl nombre de malades et nous avons obtenu le plus souvent des résultats satisfaisants. Nous avons toujours évité les radiodermites graves, et si parfois nous avons eu quelques réactions un peu vives, c’était volontairement, dans le but d’obtenir une régression plus rapide des tissus morbides. Nous nous rendons compte, il est vrai, de la qualité des téguments, de la nature et de l’état de la lésion, de la région où elle se trouve, de l’àge du malade, de son sexe, etc., facteurs qui nous permettent de fixer, à peu près, la dose utile. Si nous avons quelques hésitations, nous préférons rester au-dessous de la quantité requise plutôt que de la dépasser. Dans certains cas difficiles, lorsque la peau nous paraît très sensible, la lésion très irritée, nous faisons, comme Schiff, un traitement d’essai. Nous tâtons la susceptibilité de notre malade, et une fois fixé sur ce point, nous agissons plus ou moins activement . Lorsque nous avons à traiter des lésions très étendues ou multiples (mycosis fongoïde, psoriasis), nous faisons des séances tous les jours ; mais l’irradiation porte chaque jour sur des points différents, en faisant absorber cependant à chacun la dose jugée utile. Nous ne faisons de nouvelles applications sur les parties déjà traitées que lorsque la réaction s’y est atténuée.

Quant à l’influence néfaste, des rayons X absorbés en grande quantité sur l’état général, nous ne l’avons jamais constatée, et elle ne doit pas être une contre-indication. Nous avons cependant plusieurs malades qui absorbent en moyenne 150 H par mois, sur des points différents, et qui se portent très bien, quoique ce traitement dure depuis plusieurs mois. Une d’elles, atteinte de mycosis fongoïdej a absorbé en tout plus de 900 H sans avoir de réactions violentes et sans que son état général n’en soit influencé ! Les lésions ont presque totalement disparu.

Et encore cette quantité d’H est-elle bien inférieure à la

MÉTHODES D’APPLICATION

réalité, car elle ne tient pas compte de la superficie de la partie traitée. Si l’on voulait admettre une unité de surface, il faudrait prendre celle d'un godet d’Holzknecht ; et alors, la quantité totale d’H serait facilement triplée et même quintuplée.

On ne peut en effet nier, que si les rayons X devaient avoir une influence sur l’état général, celle-ci dépendrait de la quantité totale absorbée par l’organisme. Or, si on éclaire une surface de 10 centimètres carrés avec la même intensité (même nombre d’H) qu’une de 2 centimètres, il est évident que la quantité totale absorbée par l’organisme, dans le premier cas, sera bien plus élevée que celle absorbée dans le second.

En résumé, toute méthode, pour être scientifique et pour conduire à des résultats satisfaisants, doit être basée sur des mesures exactes. A ces seules conditions, la radiothérapie sort du domaine de l’empirisme où elle a si longtemps séjourné, et devient une science.