CHAPITRE YI

DERMATOSES A MICROBE SPÉCIFIQUE

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Si l’on en croit Freund, la première publication relative au traitement et à la guérison du lupus par les rayons X serait due à Kümmel ; elle fut faite en 1897, au 26e Congrès de la Société allemande de chirurgie.

Puis Schifî et Freund présentèrent, au 12e Congrès international de Moscou, 2 cas guéris par cette méthode.

Depuis cette époque les publications se sont multipliées et il serait bien difficile d’énumérer tous les auteurs qui se sont plus ou moins occupés de cette question.

D’après Schifî, la guérison surviendrait de la façon suivante : les rayons de Rôntgen déterminent la production, sur toute la surface traitée, d’une réaction inflammatoire générale ; mais, en plus, il existe une réaction spécifique du tissu lupique, de sorte que des nodules qui n’étaient pas visibles avant le traitement deviennent apparents. Puis, peu à peu, ils se détachent et s’éliminent ; les ganglions lymphatiques diminuent de volume lorsqu’ils sont enflammés. Il n’est pas partisan des réactions violentes ; il recherche simplement l’hyperémie. Il a obtenu d’excellents résultats dans plusieurs cas graves, avec prise des muqueuses, mais il a remarqué qu’il existait des différences individuelles dans la rapidité de la guérison.

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Albers Schônberg débute par des séances de 10 minutes, dont il augmente progressivement la durée, sans jamais dépasser une demi-heure. Il a obtenu un grand nombre de guérisons.

Neisser n’a pas eu (Congrès de 1902) de résultats satisfaisants dans le traitement du lupus par la radiothérapie; cela tient, sans doute, dit-il, à ce que la clinique de Breslau ne comprend que des cas très négligés, qui réclament une intervention énergique et qui, par suite, sont longs et difficiles à guérir.

Gassmann a publié 4 cas de lupus guéris par les rayons X : un lupus de l’oreille, un du nez et des lèvres, un de la face et un de la main ; des photographies très probantes accompagnaient les observations.

John A. Lee, à la suite des publications allemandes, appliqua les rayons X à un lupus du côté droit du nez, envahissant le cornet inférieur et remontant jusqu’à l’angle interne de l’œil. L’amélioration fut considérable, la cicatrisation se fit et, au bout de quelque temps, la guérison parut complète.

Gron n’obtint pas de résultats encourageants.

Gastou, Vieira et Nicolau n’ont pas été satisfaits de cette méthode, la guérison n'est pas survenue après AO applications ; par contre, ils auraient eu une amélioration notable sur un cas de tuberculose cutanée à forme verruqueuse.

Sur 3 cas traités par Pusey en 1901, 2 furent guéris, les cicatrices qui se produisirent étaient souples et se voyaient à peine ; de même H. -R. Barney eut 10 cas de guéris cliniquement sur 12 qui avaient été soumis au traitement. Bulkley obtint de bons résultats sur un lupus grave de la région mentonnière ; Bowen eut plusieurs succès.

Scholtz a traité quelques lupiques, parmi lesquels se trouvaient quelques malades atteints de formes graves. Il a obtenu une guérison définitive, durant déjà depuis un an. Il conclut ainsi : « Nous voyons que dans les cas graves de lupus, généralement presque inaccessibles à la thérapeutique ordinaire, oa

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peut obtenir la guérison. Le traitement, en général, ne dure qu’un petit nombre de mois ; et il peut être continué par le malade, chez lui (pansement).

« Cette méthode donne, au point de vue esthétique, de meilleurs résultats que le grattage. Dans les cas bénins et superficiels, on peut arriver à la guérison, sans produire de radiodermite violente en faisant des irradiations faibles continuées pendant longtemps, et en les séparant par des périodes de repos. »

H.-E. Gamlen pense que le résultat dépend beaucoup des soins apportés à l’application delà méthode. Le traitement doit être modifié suivant l’état de chaque malade.

En général, il irradie les patients 2 ou 3 fois par semaine, pendant 5 minutes. Au début, le traitement doit être conduit de façon à déterminer une légère réaction dont on augmente peu à peu l’intensité. Il ne peut rien dire des récidives.

Allan Jamieson a traité un certain nombre de lupiques. Les procédés photothérapiques lui semblent préférables aux rayons X. Il est vrai que les résultats sont moins rapides, mais le médecin est presque sûr d’éviter les brûlures graves qui suivent parfois les applications radiothérapiques.

Récemment, Ullmann a publié plusieurs cas de lupus qui ont été très améliorés et même cliniquement guéris.

Dans un cas, il s’agissait d’une récidive au voisinage de l’oreille. 11 fit absorber en tout 5 H avec une ampoule molle. Une réaction assez vive survint, avec exulcération superficielle.

Au bout de 3 à 4 semaines, la réparation fut complète et la lésion très améliorée. L’auteur espère qu’il ne se produira pas de récidive, et trouve la méthode très pratique.

Les résultats, croit-il, sont meilleurs dans les formes exubérantes, comme le lupus scléreux papillomateux, que dans les récidives de lupus vulgaire nodulaire, disséminé.

Béclère a présenté à la Société de dermatologie, en avril 1904, une malade atteinte d’un lupus du pied (forme scléreuse), que

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nous avions eu occasion de voir chez lui, à Saint-Antoine. Elle a été très améliorée, et comme le disait notre maître : « Là où finit le domaine des rayons ultra-violets, si peu pénétrants, commence celui des rayons de Rôntgen. »

Freund a publié un cas de lupus, guéri, en évitant toute réaction autre qu’un léger érythème.

Quelques auteurs pensent qu’il est utile d’adjoindre d’autres procédés à la radiothérapie. C’est ainsi que Gassmanr. conseille d’employer en même temps, suivant les cas, les pommades pyrogalliques, l’électrolyse, le procédé de Hollânder ou les cautérisations ignées. Edward Swales associe l’administration de l’urée, imitant en cela Harper, de Nottingham. Gibson est d’avis de traiter les cas de lupus en combinant la haute fréquence et la radiothérapie.

Enfin, Himmel, Thurnwald, Spiegler, Pang, Ziemssen, Schenkel, Stenbeck, Ch. Schmid, Grumnach, Sharpe, Edwards Hall, Seholefield, Rona, Greenleaf, Jutassy, I. Neumann, Lion, Schell, Sjôgren et Sederholm, Clark et Smith, Geyser, Jones, Knox, Lapinski, Kirmisson, Norman, Walker, Jadassohn, Van Dort, Jeney, Du Castel et Foveau de Courmelles, J. de Nobele, Stenbeck, P. R. Egau, G. H. Radman, J. C. Squance, P. A. Morrow, Mally, Fox, Jamlen, Wild, Rockwel, Kinnaird, Hoffmann, Duhot, etc., ont obtenu par ce procédé des résultats plus ou moins probants.

Méthodes. — Si l’on jette un coup d’œil d’ensemble sur les différentes publications relatives au traitement du lupus par les rayons X, on constate que les méthodes employées par les expérimentateurs sont souvent bien différentes. Le but que l’on poursuit est la disparition des nodules lupiques ; on cherche à l’atteindre de deux façons : soit en produisant peu ou pas de réaction, soit au contraire en provoquant une inflammation vive, suivie d’une nécrose superficielle du tégument.

La première méthode est celle que préconisent Schiff, Ver-

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fasser, Albers Schônberg, Hahn, Grouven, Kümmel, etc. Ils cherchent à éviter la dermatite grave qui, disent-ils, non seulement est inutile, mais est nuisible, par ce fait qu’elle retarde la guérison. Ces praticiens font en sorte de produire simplement l’hyperémie. Puis, à l’érythème succède un peu de gonflement de la région traitée et particulièrement des nodules lupiques, accompagné parfois de phénomènes douloureux. Bientôt cette poussée congestive s’atténue, les nodules diminuent de volume, comme le dit Kümmel, la rougeur devient moins intense et si la région était ulcérée, on voit se former une cicatrice blanchâtre sans rétraction. Pour atteindre ce but, ils font des séances courtes de 2 à 10 minutes de durée, deux ou trois fois par semaine et suspendent tout traitement dès l’apparition de la moindre modification objective. Comme le dit Villiams, de Boston, il n’est pas nécessaire de provoquer une violente dermatite : le malade n’a rien à y gagner. Aussi fait-il des irradiations de peu de durée pour éviter toute réaction violente.

Un second procédé, qui, jusqu’à un certain point, se rapproche de la cautérisation, consiste à détruire d’un seul coup tout le foyer lupique, en provoquant une radiodermite intense, allant jusqu’à la nécrose superficielle. Lion préfère cette seconde méthode : elle a été employée et bien étudiée par Scholtz. Voici la façon dont il s’exprime :

« Vies observations cliniques et mes examens microscopiques me permettent d’affirmer que les irradiations intenses qui sont suivies d’excoriation et de nécrose superficielle sont plus actives que les faibles irradiations. Le processus de guérison, le morcellement des noyaux de lupus, l’inflammation réactionnelle, le remplacement du tissu lupique par un tissu néoformé, se font de la même façon dans les deux méthodes, avec cette différence que ces phénomènes s’accomplissent plus rapidement, lorsque l’irradiation a été intense. De cette façon, l’effet est plus marqué dans les couches profondes. »

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Et plus loin il ajoute : « Nous 11e comprenons pas pourquoi il faut éviter avec tant de soin les ulcérations superficielles qui ne comprennent que la peau et nous croyons, au contraire, que des irradiations intenses sont utiles dans les formes graves de lupus et même dans la plupart des cas. »

Il recommande cependant d’éviter les nécroses et les gangrènes profondes, qui demandent, pour guérir, des mois et quelquefois des années. Les ulcérations superficielles consécutives au traitement du lupus guérissent, elles aussi, assez lentement ; parfois cependant la réparation se fait vite. En tout cas, les malades peuvent facilement faire le pansement eux-mêmes.

La cicatrice obtenue est délicate, tine, d'aspect atrophique. Le résultat, sans être parfait, est souvent meilleur qu’avec les autres procédés.

Il ne faudrait pas croire que Scholtz rejette complètement la méthode de douceur préconisée par Villiams et Kümmel. lia fait une étude comparative des deux procédés qui fait honneur à son esprit critique. .

« A mon avis, dit-il, il est impossible de fixer une règle de conduite unique, convenant à tous les cas.

« On ne peut pas dire, d’une façon générale, quelle méthode doit être employée, de celle qui recherche l’ulcération, ou de celle qui ne produit qu’une réaction très modérée. Chacune d’elles possède des avantages et des inconvénients ; chacune a ses indications. Il faut individualiser le traitement. Je crois donc qu’il est tout à fait faux de prendre pour axiome, dans le traitement du lupus : qu’il faut éviter toute réaction, et notamment les phénomènes inflammatoires intenses, les excoriations et les eschares superficielles.

« Quant à savoir de quelle façon il faut procéder dans un cas donné, s’il faut se servir de rayons puissants, de façon à obtenir une eschare superficielle, ou de faibles irradiations continuées pendant des mois, avec des interruptions, de façon à éviter toute

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réaction intense, cela dépend de la gravité ou de la bénignité du lupus, de sa localisation, du temps dont peut disposer le patient.

« Dans les cas de lupus bénins, superficiels, nous procédons de façon à éviter l’apparition d’une forte dermatite. L’éclairage employé est réglé de manière à produire simplement une légère rougeur et un faible gonflement œdémateux du territoire malade.

« Dans la plupart des cas que nous avons à soigner, l’infiltration est profonde, le nez, les lèvres, les joues sont ulcérés ; souvent même les muqueuses sont atteintes. En général, les malades viennent de loin et ne peuvent rester que quelques semaines à la clinique.

« Dans ces cas, nous avons l’habitude de nous servir d’irradiations puissantes, de façon à produire une nécrose superficielle de la région malade. »

On voit, d’après ce qui précède, que la méthode doit varier suivant les cas.

Il est admissible que dans certains lupus graves, déjà ulcérés, on peut agir plus activement que dans des formes plus bénignes et plus superficielles., La méthode destructive est, d’après ses partisans, une méthode radicale ; la durée du traitement est très courte. En effet, dès que la dose nécessaire à l’ulcération a été atteinte, on suspend toute application. Mais est-on sûr qu’après cicatrisation, il ne restera pas quelques nodules lupiques qui nécessiteront une nouvelle intervention ?

Et puis, comme le dit Freund, le malade ne tire pas grand profit de ce procédé rapide. L’ulcération produite par le traitement d’une plaque lupique un peu étendue demande souvent pour se cicatriser plusieurs mois. Dans un cas cité par Albers Schônberg, la réparation n’a été complète que 130 jours après le début du traitement. Les douleurs qui accompagnent l’ulcération sont parfois violentes, de telle sorte que la radiothérapie perd un de ses principaux avantages : l’absence de la douleur.

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Nous avons traité, à Broca, quelques malades atteints de cette affection. Nos résultats n’ont pas toujours été très satisfaisants ; il est vrai que nos expériences ont été assez limitées. Le nombre de nos malades atteints de lupus est cependant assez élevé, mais l’insuffisance de notre installation radiothérapique nous oblige à réserver ce procédé aux affections dans lesquelles les autres méthodes ne donnent aucun résultat.

Nous avons pu néanmoins constater une action élective des rayons X sur les tissus lupiques et une sensibilité spéciale de ceux-ci. Ils réagissent vivement, et les réactions s’accompagnent facilement de phénomènes douloureux plus ou moins violents.

Nous avons essayé les doses modérées et les doses intenses. De nos observations, il résulte ce fait qu’il est souvent difficile de prévoir exactement le degré de réaction qui se produira, surtout si, tout en cherchant à éviter l’ulcération, on veut obtenir un certain degré d’irritation. Il existe, en effet, une susceptibilité individuelle variable, suivant la situation du lupus, son étendue, sa profondeur, son degré d’infiltration, son aspect objectif et l’état des couches superficielles qu’il a envahies. C’est ainsi que, dans un cas, une dose de 8 H, avec des rayons n° 4 ou 5, n’a produit qu’un violent érythème et un peu de tuméfaction de la région traitée ; tandis que la même dose absorbée par un lupus étendu du bras (forme peu favorable, peau mince, atrophique, etc.) a été suivie d’une ulcération superficielle qui a duré plus d’un mois. 11 est vrai que les points où la réaction a été violente ont meilleure apparence. Cette malade fut de nouveau soumise aux irradiations ; une dose de 4 à 5 H produisit une nouvelle* ulcération superficielle, qui est aujourd’hui en voie de cicatrisation.

Une malade atteinte d’un lupus tumiclus non exedens , situé sur l’arcade sourcilière, en traitement depuis 4 à 5 mois, a été très améliorée par des séances modérées, répétées tous les 15 ou 20 jours, avec dose moyenne de 4 à 7 H par irradiation. Il

BELOT

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ne s’est jamais produit de radiodermite ulcérative. Il ne reste plus aujourd’hui qu'un tout petit point malade, et nous espérons arriver, sous peu, à la guérison apparente. Ce résultat est intéressant, car cette forme de lupus est peu modifiée par les scarifications, et l’application de la photothérapie aurait été très difficile, à cause de la situation de la lésion.

Une autre malade atteinte à la joue (forme grave) fut soumise à une irradiation intense (10 H). Au bout de 5 à 6 jours, la réaction commença à apparaître. L’ensemble prit une teinte rougef puis grisâtre, et une ulcération superficielle se forma. La malade a été mise au repos en attendant la cicatrisation, qui est en évolution. Nous espérons que la nouvelle peau sera relativement saine .

En tenant compte des indications précédentes on peut fixer ainsi les doses nécessaires au traitement du lupus vulgaire :

Les rayons devront être peu pénétrants et correspondre environ au n° 5 du radiochromomètre de Benoist. En faisant absorber en une séance k à 5 H, il ne se produira, le plus souvent, qu’un peu d’érythème et de gonflement. L’ulcération superficielle demandera, pour apparaître, l’absorption par les tissus lupiques d’une dose de 8 à 9 H environ.

Le temps qui devra séparer chaque application devra être •compris entre 15 et 20 jours, et c’est le degré de la réaction inflammatoire qui devra guider le praticien pour diminuer ou augmenter la durée de cet intervalle de repos.

Nous croyons que, dans la plupart des cas, il est préférable de ne pas dépasser une réaction modérée, quoique chez quelques patients d’excellents résultats puissent suivre une violente réaction. En tout cas, ce dernier procédé devra être réservé aux lupus rebelles et à ceux sur lesquels la méthode de douceur n’aura donné qu’une amélioration passagère ou partielle.

Telle est aussi l’opinion de Lancashire. Il estime que l’on doit ordinairement éviter l’ulcération, quoique, dans certains cas, elle

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ait été suivie d’une guérison complète. D’après lui, il ne faudrait pas trop rapprocher les applications, car l’amélioration se continue longtemps après la cessation du traitement. Les nodules lupiques deviennent d’abord plus apparents, se tuméfient, puis se ramollissent et se résorbent, sans qu’il soit nécessaire de pousser la réaction jusqu’à l’ulcération.

De môme, Gassmann n’est pas d’avis de provoquer une eschare. C’est un accident dangereux et désagréable pour le malade. Une eschare, même superficielle, est toujours douloureuse et demande, pour guérir, un long laps de temps. Si la lésion est plus profonde, ce qui est possible, les inconvénients sont très nombreux, et un des principaux est constitué par l’aspect disgracieux de la cicatrice. On doit donc s'en tenir à une réaction érythémateuse modérée.

Indications. — Quelles sont les indications de la radiothérapie ? Autrement dit, dans quels cas est-il logique de préférer cette méthode aux autres procédés ?

Pour Lancashire le lupus vulgaire est justiciable de la radiothérapie lorsqu’il est trop étendu pour être facilement traité par la méthode de Finsen, lorsque le lupus est ulcéré, lorsque des cicatrices accompagnent la lésion et dans les cas où les muqueuses sont atteintes.

Quelques auteurs croient, comme Neumann, que ce mode de traitement doit être particulièrement réservé aux formes ulcératives de la face, aux nodules lupiques que l’on rencontre isolés dans la peau, parfois dans les aponévroses et les muscles, et aux lupus des cavités naturelles.

Thurston Holland a étudié les indications des rayons X. Pour lui, comme pour Williams, il faut employer cette méthode avant toute autre ; les résultats sont d’autant moins parfaits que d’autres moyens thérapeutiques ont déjà été utilisés. Il recommande la radiothérapie, non seulement dans les cas anciens, mais aussi dans ceux qui sont à leur début.

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De même, Clarence et A. Greeleaf croient que les malades qui n’ont pas été traités chirurgicalement sont plus facilement améliorés par les rayons X. La rapidité de la guérison serait, d’après ces auteurs, inversement proportionnelle à la sévérité de la première intervention.

Schilï, au contraire, regarde l’extirpation, avec greffes, comme la méthode idéale pour les petits foyers circonscrits et facilement accessibles. Il croit que la radiothérapie doit être employée contre les lupus exedens, contre les formes profondément ulcérées et lorsque les muqueuses ou des territoires inopérables sont envahis.

Morris et L. Doore préfèrent la méthode de Finsen. D’après eux, les rayons X donneraient rarement une guérison complète. Ils sont indiqués néanmoins dans les lupus des muqueuses, et la réaction doit être assez violente.

En 1903, Scholtz, dans une étude sur le traitement des affections cutanées par les rayons X et la lumière concentrée, résume ainsi les indications de la radiothérapie :

Dans les lupus non ulcérés de la face, on peut employer les rayons Xet la photothérapie. Dans les lupus ulcérés, il faut débuter par une pommade à l’acide pyrogallique de concentration croissante et continuer ensuite comme précédemment. Dans les lupus très graves et profonds, on commence par un curettage ou par les insufflations d’air chaud; puis on continue par la pommade pyrogallique combinée aux rayons X ; on termine enfin par la photothérapie.

Vild, de Manchester, a donné une statistique des résultats qu’il a obtenus par la méthode de Finsen et par la radiothérapie. Sur 20 cas traités par la photothérapie, 11 ont été complètement guéris, 4 améliorés. En somme, on a eu 75 p. 100 de bons résultats. Avec les rayons X, sur 29 cas traités, 9 ont été guéris et 9 améliorés : soit 62 p. 100 de bons résultats.

Il faut, pour fixer les indications de la radiothérapie, considé-

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rer le malade et la lésion : le malade, c’est-à-dire sa susceptibilité, ses conditions de fortune, le temps dont il peut disposer, son âge, son sexe, sa pusillanimité ; la lésion, c'est-à-dire, sa situation, sa gravité, son étendue et surtout sa forme.

[1 est bien évident que cette nouvelle méthode n’a jamais eu la prétention de détrôner les anciennes et que ses indications doivent se rapprocher de celles de la photothérapie. Dans l’état actuel de la science, les rayons X semblent avoir une certaine analogie avec les rayons chimiques. C'est dire que la radiothérapie doit agir à peu près de la même façon que la photothérapie : elles sont toutes les deux des méthodes sclérogènes. Mais le procédé de Finsen, au point de vue théorique, semble bien inférieur à la méthode de Rôntgen. 11 nécessite une compression parfaite, souvent difficile à réaliser, même avec les meilleurs appareils ; tandis que les rayons X agissent à distance, sans qu’il soit besoin de tenir compte, pour le manuel opératoire, de la situation ni de l’état de la lésion. La compression étant supprimée, la douleur qu’elle occasionne parfois n’existe plus, et les lupus même ulcérés peuvent être facilement traités.

Avec la radiothérapie, on peut atteindre en une fois une surface assez considérable ; le champ d’action est au contraire toujours très limité dans les applications photothérapiques. Les appareils les plus récents : Finsen, Lortet-Genoud, Broca-Chatin, Marie, etc., nécessitent encore des séances longues et souvent répétées ; le traitement dure parfois des années. Avec les rayons X, la guérison peut être longue à survenir, mais si l’on emploie la méthode des doses massives, les patients ne sont pas assujettis à venir à l’hôpital régulièrement deux ou trois fois par semaine. Enfin, les rayons de Rôntgen ont une puissance de pénétration bien supérieure à celle des rayons ultra- violets. Ils peuvent donc agir dans les couches profondes, alors que l’action des autres radiations est forcément limitée aux couches superfi-

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cielles. Dans les lupus anciens, qui ont déjà été traités, lorsque des tissus cicatriciels se sont formés et que coexistent des lésions en activité, la photothérapie sera peu active, les rayons chimiques étant arrêtés par les couches de tissu néoformé. Les rayons X, au contraire, les traverseront facilement et pourront aller porter leur action éliminatrice sur les éléments morbides profonds.

Mais, à côté de ces avantages théoriques, la radiothérapie présente des infériorités sur le procédé de Finsen.

Et d’abord les résultats acquis plaident en faveur de ce dernier : on n’a pas encore étudié, comme le dit Leredde, d’une manière scientifique, régulière, systématique, la valeur du traitement par les rayons X ; quelques auteurs ont obtenu des guérisons, d’autres n’ont eu que des déceptions. En photothérapie, il semblerait que les choses soient plus au point; cependant les guérisons sont-elles aussi nombreuses, aussi probantes, aussi durables qu’on le dit généralement ? Les expériences que nous poursuivons à Broca nous obligent à ne pas être sur ce point d’un optimisme absolu.

Néanmoins, la photothérapie est plus facile à appliquer que la radiothérapie ; les chances d’accidents sont presque nulles avec l’une, tandis qu’avec l’autre il peut se produire des brûlures graves. Il est vrai que les techniques actuelles permettent d’éviter l’eschare profonde et de limiter souvent la réaction au degré désiré. Mais la divergence des auteurs, au point de vue de la sévérité de la radiodermite curative, montre que ce procédé est encore à ses débuts et qu’il ne saurait pour le moment être préféré à la photothérapie.

On devra le réserver aux cas de lupus dont la situation, l’étendue ou la gravité ne permettent pas les applications photothérapiques et, comme le dit Leredde, à ceux qui auront résisté à un traitement photothérapique bien fait et bien dirigé. Peut-être les formes à extension rapide, qui sont peu modifiées

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par cette dernière méthode, se trouveraient-elles mieux de la radiothérapie.

Lorsque les expériences se seront multipliées, et que les techniques se seront perfectionnées, il est possible que la radiothérapie bouleverse totalement la thérapeutique actuelle, qu'elle égale la photothérapie et même qu'elle lui soit supérieure.

Histologie. — Plusieurs auteurs ont étudié histologiquement les modifications que subissent les foyers lupiques soumis a la lumière de Rôntgen, et ont essayé d’établir la pathogénie de la guérison.

Himmel a trouvé dans des coupes de petits nodules lupiques les modifications suivantes :

« L’épithélium mince limitait une masse apparemment homogène et provenait de petits orifices dont le diamètre était égal à celui des nodules lupiques. Nulle part, on ne pouvait délimiter nettement les cellules épithéliales. Le chorion semblait rétracté. Les fibres conjonctives, épaissies et transparentes, étaient serrées les unes contre les autres. On ne pouvait déceler de fibres élastiques. Sur les préparations colorées, les cellules conjonctives étaient rétractées et peu colorées, d'une façon diffuse. Là où se trouvaient de petits nodules lupiques, ils étaient fortement altérés. Ainsi, les cellules géantes étaient petites, elles ressemblaient à de petites masses rétractées dans lesquelles on découvrait difficilement, par places, un petit noyau faiblement coloré.

« Les cellules épithéliales présentaient un volume quatre à cinq fois moindre ; elles n’avaient plus leur forme normale, paraissaient rétractées, homogènes, et leur noyau ne se laissait pas colorer. Les leucocytes étaient réunis en masses informes. Les limites des différentes cellules ne pouvaient être nettement établies, à cause de leur tassement. Eu résumé, la préparation permettait de conclure que les couches superficielles de la peau, l’épithélium, une partie du derme, ainsi que les nodules lupiques étaient atteints de nécrose progressive et se desséchaient. »

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Hueter a remarqué que le tissu lupique primitif subissait une transformation fibreuse ; seuls quelques groupes tuberculeux étaient encore conservés en partie. Le nombre des cellules géantes était frappant. Elles étaient souvent situées excentriquement, tout à fait à la périphérie. Quelques nodules en paraissaient exclusivement composés. La zone leucocytaire, au niveau de la périphérie des foyers tuberculeux, était très réduite et manquait même parfois totalement ; ceux-ci étaient alors entourés étroitement par des cellules de tissu conjonctif ; la limite des tubercules était cependant très nette. On ne pouvait déceler de bacilles tuberculeux.

Growen a pu constater, à un faible grossissement, une prolifération considérable du tissu conjonctif. Il formait une capsule épaisse tout autour des foyers lupiques et se prolongeait en tractus plus ou moins épais à leur intérieur, constituant ainsi un réseau à mailles étroites, qui entourait les débris des infiltrats lupiques. L'abondance des cellules fusiformes indiquait une néoformation active de tissu conjonctif. A un plus fort grossissement, on constatait que les cellules épithéliales et lymphatiques étaient dégénérées. Cette dégénérescence se manifestait par la diminution de la colorabilité nucléaire, la fragmentation des noyaux et la production de vacuoles dans le protoplasma cellulaire. Ces modifications étaient analogues à celles décrites par Gasmann dans les parois vasculaires atteintes par la radiodermite. Aussi croit-il que le premier phénomène est : l’hyperémie, la migration de leucocytes et la néoformation de tissu conjonctif, qui secondairement amènent une destruction des nodules lupiques.

Doultrepont a étudié des pièces provenant d’un lupus hypertrophique de la joue traité depuis 10 semaines par les rayons X. A un faible grossissement on aperçoit un foyer lupique, entouré par un bourrelet de leucocytes, qui est presque complètement remplacé par du tissu conjonctif et ne contient plus que

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quelques éléments cellulaires lupiques, et parmi eux une cellule géante.

Dans une préparation colorée par le procédé de V. Gieson, on voit une abondante prolifération du tissu conjonctif ; les foyers lupiques sont non seulement encapsulés à la périphérie par du tissu conjonctif, mais ce dernier pénètre aussi en traînées compactes vers le centre et forme ainsi un réseau à mailles serrées qui entoure les débris de l’infiltration lupique. Une préparation colorée par la méthode de Weigert montre que ces derniers ne sont pas restés intacts. Les cellules épithélioïdes et les cellules lymphatiques sont ici très dégénérées. La lésion des cellules se traduit par la formation de vacuoles, qui est si prononcée que la préparation ressemble à une passoire !

D'après lui, le mécanisme de la guérison du lupus par les rayons X est le suivant : ils déterminent d'abord une hyperémie qui provoque une migration abondante de leucocytes hors des vaisseaux. L’infiltration leucocytaire commence (comme l’action de la tuberculine) à la périphérie du foyer, pénètre ensuite en traînées dans les foyers lupiques pour se transformer en cellules fusiformes et en tissu conjonctif fibrillaire. En tout cas, la présence de nombreuses cellules fusiformes montre qu’il y a une forte prolifération du tissu conjonctif. Les cellules lupiques dégénèrent en vacuoles, les noyaux perdent de plus en plus leur colorabilité, se nécrosent et déterminent la résorption du tissu malade, son remplacement par du tissu cicatriciel.

D’après Gocht, ce serait l’inflammation superficiellement produite par la radiothérapie qui occasionnerait la disparition des bacilles tuberculeux et par suite la guérison. 11 base cette hypothèse sur les modifications favorables qui surviennent sur un territoire lupeux à la suite d’une poussée érysipélateuse.

Kümmel ne croit pas à une action spécifique sur le lupus ; la guérison se produit par suite d’une influence électro-chimique

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(Jakan) ou tropho-névrotique (Barthélemy). Tel n'est pas l’avis d’Albers Schônberg, qui admet la possibilité d’une action directe sur les tissus tuberculeux ; ce phénomène serait favorisé par une hyperémie légère, mais il conteste totalement l’utilité d’une violente dermatite.

Scholtz a très bien étudié les modifications histologiques que subissent les tissus lupiques traités par la radiothérapie. A l’encontre de Growen, de Doutrelepont, de Gocht et d’autres, il croit que le premier phénomène qui se produit est la modification et la dégénérescence des cellules lupiques, et que l’hyperémie et la migration leucocytaire ne sont que des réactions inflammatoires secondaires.

Il a examiné 15 foyers de lupus, provenant de 8 patients. La plupart des pièces présentaient des modifications identiques ; aussi ne reproduirons-nous en détail qu’une seule série d’examens. Ils sont intéressants, car ils ont été faits sur des pièces provenant du même foyer, aux différents stades de la réaction, c’est-à-dire au début des phénomènes inflammatoires violents, pendant l’existence de l’eschare, et enfin après cutinisation complète.

« Le foyer lupique était situé sur la poitrine ; la peau était fortement infiltrée, remplie de petits nodules et recouverte de petites croùtelles.

« Le traitement fut appliqué de la façon suivante : Du 8 février au 7 mars, on fit sur la région malade 10 applications de 8 à 18 minutes de durée, à une distance de 35 centimètres. Les irradiations furent calculées de telle sorte qu’une dermatite violente survienne au bout de quelques semaines sur les parties traitées, et qu’elle soit suivie d’une nécrose superficielle du foyer.

« Le 17 mars, la plaque lupique est rouge et œdématiée ; cette rougeur dure depuis environ 8 jours. Au milieu du foyer on constate l’existence de soulèvements phlycténoïdes. Une petite portion est excisée au Amisinage du bord.

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« A l’examen microscopique, on constate que l’épithélium est assez fortement dégénéré et homogénisé ; on y voit de nombreux soulèvements phlycténoïdes. Ce dernier est fortement infiltré de leucocytes et de cellules de pus, surtout au niveau des foyers lupiques. On ne peut constater la présence de nodules ayant conservé leur forme et leur structure typique, ils sont en quelque sorte résorbés. A leur place, on ne voit plus que de nombreuses cellules géantes de grandeur anormale, des cellules mononucléaires à corps protoplasmique gonflé et diffus, et de place en place une grande quantité de leucocytes mononucléaires et polynucléaires. Les cellules géantes contiennent un très grand nombre de noyaux et présentent une surface allant jusqu’à 100 ou 200 [A. Ordinairement, elles sont mal délimitées, et on a devant l’œil des masses protoplasmiques irrégulières et diffuses qui renferment en elles un grand nombre de noyaux dont les contours sont peu nets.

« Les cellules épithéliales modifiées et contenant souvent plusieurs noyaux n'ont pas, elles non plus, de contours nets. Elles sont fusionnées les unes aux autres, si bien que les noyaux paraissent se trouver dans une masse protoplasmique homogène.

« Un second examen histologique fut pratiqué sur une pièce provenant du même foyer, mais excisée le 25 mars, au moment où la lésion lupique était nécrosée superficiellement. L’eschare présente la même structure histologique que celle décrite pour la peau normale. Les petits nodules lupiques ont subi les mêmes modifications que précédemment, mais elles sont plus accentuées. La destruction et la résorption des noyaux lupiques, leur pénétration par des leucocytes et des cellules de pus, la dégénérescence des cellules géantes et épithéliales ont progressé. Là encore, les leucocytes semblent jouer un rôle prépondérant dans la destruction complète des cellules lupiques.

« La troisième biopsie fut faite quand la lésion fut cicatrisée ;

DERMATOSES A MICROBE SPÉCIFIQUE

on choisit pour cela un des bords où se trouvaient encore quelques noyaux suspects, tandis qu’au centre on n’en pouvait plus déceler. L’épithélium comprend 2 ou 3 assises et forme à la surface du derme une couche rectiligne sans prolongement interpapillaire ; les cellules épithéliales présentent encore, en beaucoup d’endroits, les modifications décrites plus haut. Le derme ne présente guère d’amas cellulaires ; les faisceaux conjonctifs sont délicats, bien colorables, parallèles à la surface de la peau. En quelques endroits, on peut encore voir quelques restes de nodules lupiques, revêtant l’aspect de débris protoplasmiques avec de nombreux noyaux. Ces débris de nodules sont encore, par place entourés et pénétrés par les leucocjdes, par place, délimités et encapsulés par des fibrilles conjonctives néoformées, dont quelques-unes les traversent. »

De ses examens histologiques et de ses essais cliniques, Scholtz conclut : « que dans le lupus il se produit, comme dans la peau saine, sous l’influence des rayons X, tout d’abord des processus de dégénérescence des éléments cellulaires et particulièrement des cellules géantes, épithéliales et des noyaux de lupus eux-mêmes, et que ces processus dégénératifs sont suivis de phénomènes inflammatoires réactionnels. »

Cette conception est tout à fait en accord avec l’hypothèse de Neisser, qui fait des phénomènes inflammatoires la conséquence de l’altération primaire des tissus. Weigert avait donc tout à fait raison lorsqu'il admettait, lui aussi, que, dans tous les processus dégénératifs réactionnels, il existait d’abord une altération primitive du tissu, à laquelle succédaient, comme réaction, les phénomènes inflammatoires.

La guérison du lupus, c’est-à-dire la disparition objective des nodules, et la destruction des bacilles quand elle se produit, sont donc consécutives à l’inflammation réactionnelle et à l’hyperémie. Comme le dit Scholtz, et comme ses expériences font prouvé, il faut écarter totalement toute action bactéricide

LUPUS VULGAIRE

directe. Mais le point capital, dans le traitement de cette affection, est la localisation spéciale de l’inflammation réactionnelle. A la suite des processus de dégénérescence qui apparaissent dans les noyaux de lupus eux-mêmes, l'inflammation de réaction se concentre précisément au niveau des points malades. A cet égard, comme le pensent Scholtz et Neisser, il existe une ressemblance avec les réactions locales de la tuberculine, dans lesquelles, en effet, les phénomènes inflammatoires se concentrent précisément sur les noyaux tuberculeux. Mais, par contre, l'action des rayons X et celle de la tuberculine diffèrent par la marche et la progression des phénomènes. Dans les réactions consécutives à l’emploi de la tuberculine, il ne se fait ni nécrose, ni dégénérescence dans les foyers de lupus, il ne se produit qu'un processus éphémère et probablement purement inflammatoire. Dans le traitement par les rayons X, au contraire, les réactions inflammatoires ont une longue durée, par suite des processus de dégénérescence qui se produisent dans les nodules lupiques.

Conclusions. — On ne peut dire à l’heure actuelle si la guérison produite par les rayons X est temporaire ou définitive. Du reste, il faut bien savoir que même avec les procédés sanglants, et à plus forte raison avec la photothérapie, les récidives sont assez fréquentes. Il parait probable qu’il en sera de même avec la radiothérapie. Si l’hypothèse de Kaposi est exacte, il faudrait s’attendre à la récidive, toutes les fois que la lésion a été guérie par l’application des agents physiques. 11 croit, en effet, que ceux-ci déterminent une sorte d’inflammation parésique, puis la résorption des infiltrats qui ne sont pas encore organisés complètement, par un courant lymphatique intense, et non la guérison. Il reste toujours des reliquats du foyer morbide qui sont la cause des récidives, de sorte qu'il faut préférer, quand on le peut, la cautérisation ou l’extirpation.

De même, Thurston Holland dit que, dans le lupus, la cifre obtenue sera plus ou moins durable, mais rarement définitive.

DERMATOSES A MICROBE SPÉCIFIQUE

Un lupus situé à la face, guéri en 1899, récidiva au bout de deux ans ; il est vrai qu’une nouvelle série d’applications rétablit la guérison.

Par contre, un certain nombre d'auteurs ont obtenu des résultats datant de plusieurs années, sans qu’on puisse trouver trace de récidive.

Disons, en terminant, que la radiothérapie n’est pas encore tout à fait au point dans le traitement du lupus; et, qu’en tout cas, les résultats obtenus jusqu’à présent ne sont pas suffisamment probants pour qu’il soit permis de préférer systématiquement cette méthode aux autres procédés thérapeutiques.

Elle parait indiquée dans les cas graves, étendus, profonds, ulcérés et dans ceux où les autres méthodes ont échoué. Les applications devront être faites avec plus ou moins d’intensité, suivant la gravité des lésions et le temps dont peut disposer le malade. On devra éviter, généralement, la radiodermite grave.

L’hyperémie modérée donne peut-être une amélioration moins rapide, mais la réaction est bien moins désagréable pour le malade. On devra, comme le dit Scholtz, appliquer à chaque cas la méthode qui lui conviendra le mieux; mais nous conseillons d’éviter le plus possible l’eschare superlicielle.

Obs. I. — Mme G..., 28 ans. — Lupus de la région du coude droit, datant de 4 ans, large comme la paume de la main et traité sans succèspar le permanganate. Mauvais aspect.

21 janvier. — Dose absorbée, 5 H. Rayons n° 5.