Seconde séance identique. Quantité totale, T à 8 H

15 décembre. — Il ne s’est produit aucun phénomène douloureux, les plaques traitées sont moins dures, moins atrophiques. On peut voir à leur surface un fin quadrillé. La peau saine est hyperpigmentée au voisinage. Séance de 15 minutes et le lendemain séance identique. En tout, 7 à 8 H.

8 janvier. — La plaque est pigmentée, la peau s'est ramollie ; la malade n’éprouve aucune sensation désagréable. On ne continue pas sur cette région. On traite une petite plaque située à droite, région du triangle de Scarpa, 15 minutes, et le lendemain séance identique; en tout 7 à 8 H.

19. — La plaque de la cuisse droite s’est améliorée. On continue, mais sur la plaque du flanc droit. 2 séances de 15 minutes, soit environ 8 H.

5 février. — Pigmentation très marquée au flanc droit. Sur la cuisse droite, amélioration, mais toujours un peu de réaction. Sur le flanc gauche, la pigmentation qui subsiste n'empèche pas de faire 2 séances de 15 minutes analogues aux précédentes.

23. — Pigmentation très prononcée sur la cuisse droite à la périphérie de la lésion. Amélioration stationnaire.

Le flanc gauche est rouge ; la pigmentation y est uniforme sur la peau saine et la peau malade. La lésion s’est rétrécie un peu.

Sur le flanc droit, la peau est plus souple.

Séance de 25 minutes sur la plaque de la cuisse droite, 6-7 IL

8 mars. — Une nouvelle séance identique à la précédente sur le flanc gauche.

26. — Une séance de 25 minutes sur la cuisse droite. Quantité absorbée en tout, 8 H environ.

Toutes les régions traitées sont plus ou moins améliorées, aucune n’est complètement guérie.

KÉLOIDES

Une des premières guérisons de kéloïdes par les rayons X est celle obtenue par M. L. Herschell Harris, et rapportée par Williams, dans son ouvrage : The Rœntgen Rays in medicine and surgerg. Il s’agissait d’une kéloïde consécutive à une intervention chirurgicale sur des ganglions tuberculeux. Un traitement intermittent finit par la faire disparaître complètement.

Barney cite un cas rebelle, qui fut opéré chirurgicalement et qui récidiva trois fois. Il fut guéri complètement par la nouvelle méthode .

Le docteur Fordyce croit que la radiothérapie est très favorable, et Fox rapporte un cas qu’il a traité avantageusement.

Varney obtint rapidement des résultats satisfaisants, ainsi que William L. Heeve.

De même, Taylor constata l’assouplissement d’une cicatrice consécutive à une brûlure, après un certain nombre d’irradiations.

Enfin, en 1904, au mois de janvier, Bisserié a signalé à la réunion de la Société de dermatologie quelques résultats favorables qu’il aurait obtenus.

Nous avons traité à Broca Zi malades, et les résultats concordent tout à fait avec ceux de nos prédécesseurs. Il faut éviter en général toute réaction violente, et nous n’avons jamais dépassé par irradiation la dose de 7 H. Les applications peuvent être répétées tous les 15 ou 20 jours suivant l’état des téguments.

La surface traitée devient rose, puis peut se pigmenter un peu, et la kéloïde commence à s’assouplir et à diminuer de volume dès la deuxième ou la troisième séance.

Dans un cas, où la lésion était peu étendue, nous avons obtenu une amélioration qui équivaut à la guérison. Il s’agis-

KÉLOÏDES

sait d’une kéloïde de la joue, consécutive à une brûlure occasionnée par une application photothérapique intempestive. Aujourd’hui, la kéloïde traitée par les rayons X n’existe plus, et on voit à peine la place qu’elle occupait.

Dans un autre cas, l’amélioration a été considérable. Il s’agissait d'une énorme kéloïde greffée sur une cicatrice consécutive à un coup de couteau. Elle s’étendait sur une partie de la joue et allait jusqu’à l'oreille. Six applications (avec dose moyenne de 6 à 7 II par irradiation), réparties en 5 mois, ont fait diminuer la lésion de plus de moitié ; ce qui en reste est souple, et nous espérons arriver sous peu à une guérison relative. Xous n’avons pas eu de phénomènes réactionnels intenses ; du reste, nous avons pris la précaution de protéger les parties saines par une feuille de plomb, dont l’ouverture épousait exactement la forme de la kéloïde.

L’électrolyse, qui avait été essayée au début, n’avait produit d’autre effet que de rendre la lésion plus apparente par les taches cicatricielles que laissaient les piqûres. En tout cas, il aurait fallu avec ce procédé beaucoup plus de temps et de patience pour arriver au même résultat.

Sans vouloir dénigrer la valeur de cette dernière méthode, il nous semble qu’elle doit être réservée aux lésions peu étendues, et que la radiothérapie s’applique aux kéloïdes géantes que l’on rencontre quelquefois sur les cicatrices. Elle n’est pas un procédé infaillible, mais elle semble donner parfois de bons résultats.

Obs. I. — Mme B..., "26 ans. — A reçu, il y a 2 ans, un coup de couteau qui a fendu la joue depuis la commissure labiale droite jusqu'à la partie postérieure de l'oreille. Consécutivement est apparue une kéloïde sur la cicatrice. Elle commence à 3 ou 4 centimètres de la bouche et se continue en ligne droite jusqu'au-dessous du lobe de l'oreille ; là elle se divise en ramifications nombreuses. Cette tumeur fait une saillie d’un demi-centimttre environ et a l'aspect habituel des kéloïdes.

3y6 ACTION1 RÉSOLUTIVE SUR LES NÉOFORMATIONS CONJONCTIVES

L’électrolyse, la haute fréquence, etc., D ont donné aucun résultat. On essaie la radiothérapie ; pour cela, on relève le calque de la lésion et on le reporte sur une plaque de plomb, qui est découpée de façon à protéger le reste de la joue et à ne laisser à découvert que la partie malade.

Du 27 novembre 1903 au 28 avril 1904. — La malade a reçu 6 séries de deux irradiations. A chaque série, la peau malade a absorbé environ 6 à 7 H. Ce qui fait un total approximatif de 40 H. La réaction n'a jamais été constituée que par un peu de léger érythème. Nous poursuivions, du reste, ce but, car la malade, ayant à sortir, ne voulait pas avoir sur la face de violente irritation.

28 mai. — La kéloïde a diminué des trois quarts et même par place, au-dessous de l'oreille, elle est à peine visible.

La malade continue le traitement, et nous espérons obtenir une guérison complète.

Obs.. IL — Mlle R..., 22 ans. — Sur la joue droite, la malade présente une petite kéloïde de la grandeur d’une pièce de 50 centimes. La lésion est légèrement saillante par place et est consécutive à une application intempestive faite avec l’appareil photothérapique Broca-Chatin pour un lupus de la joue.

Du 30 novembre 1903 au 22 janvier 1904. — Elle a subi trois irradiations, avec une dose moyenne de 3 à 4 H par séance.

6 janvier. — Après les deux premières séances espacées de 15 jours, apparut une phlyctène sur la partie traitée, suivie elle-même de la formation de croûtes.

5 février. — Nous revoyons la malade, qui avait eu sa dernière séance fin janvier (22); la kéloïde s’est modifiée, elle n’est presque plus visible. La peau est souple et présente simplement un aspect un peu atrophique, tranchant à peine sur l'aspect général de la figure.

Obs. III. — Mme V..., âgée de 50 ans. — La malade présente sur la face dorsale du nez une kéloïde consécutive à la destruction par les pointes de feu d’une lésion épithéliomateuse. En ce moment, on ne peut voir qu'une production kéloïdienne, mais on peut craindre que sous cet aspect se cache une récidive.

Rayons n° 5.

11 mars 1904. — Dose absorbée, 8 IL

31. — Rougeur nette qui, du reste, a été plus prononcée; on voit un peu de desquamation. Les démangeaisons qui existaient avant le traitement ont disparu. La kéloïde semble moins volumineuse. On fait une nouvelle séance.

Dose, 5 H.

SARCOME

19 avril. — La réaction est assez vive. La rougeur est très prononcée, et au centre de la lésion on voit une petite ulcération de la grandeur d'une lentille. On ajourne la malade.

28. — La région traitée est en complète cicatrisation, on fait néanmoins une séance.

Dose, 4 H.

19 mai. — Encore un peu de rougeur, il reste une belle cicatrice à peine visible, souple; la kéloïde a presque totalement disparu.

La malade est mise au repos et en observation.

SARCOME. — MÉLANO-SARCOME

Les cas de sarcome traités avec succès par la radiothérapie sont relativement rares. Les auteurs sont, du reste, loin d’être d’accord sur cette question.

Depuis longtemps, en Amérique, cette méthode est appliquée au traitement du sarcome, mais elle ne paraît pas avoir donné d’aussi bons résultats que sur l’épithélioma.

Turnure, du Columbia medical College de New-York, a essayé les rayons de Rontgen dans le traitement de cette affection. L’amélioration chez ses malades n’a été qu’éphémère, et après un arrêt momentané, le néoplasme n'a pas tardé à reprendre sa marche progressive. Pour Varney l’effet des rayons X est surtout palliatif.

Coley admet l'action faA’orable de la radiothérapie, et William Newcomb partage cet aAÛs, mais il croit que, dans un certain nombre de cas, il faut s’attendre à des complications et à des métastases.

Pusey, en 190*2, a publié l’observation d’un malade qui aArait été très amélioré. Il s’agissait d’un sarcome à petites cellules rondes, ayant débuté à l’angle de la mâchoire et ayant envahi une partie du cou, des deux côtés. Un côté fut opéré, l’autre traité par les rayons X. Les rayons employés furent très pénétrants ; il survint néanmoins un peu de dermatite, qui disparut

rapidement. Peu à peu la tumeur s’affaissa et finit par disparaître presque complètement.

Au commencement de l’année 190Z| , une intéressante discussion sur la question eut lieu à la Société império-royale des médecins de Vienne, à propos d’une présentation de Kienbôck. Il s’agissait d’une femme de 38 ans, qui,, de 1900 à 1903, avait subi des opérations multiples pour un sarcome des fosses nasales, ayant eu des récidives successives et envahi peu à peu le pharynx, puis les deux sinus maxillaires. L’examen histologique avait été positif. Quand Kienbôck vit la malade, elle était inopérable. Il la soumit, du 15 octobre 1903 au 19 janvier 1904, à 13 séances de rontgénisation, en laissant 8 jours d’intervalle entre 2 séances. La malade a été considérablement améliorée. Le voile du palais s’est redressé, les globes oculaires ont repris leur place ; la malade a recouvré l’ouïe et peut se diriger seule.

Ce fait est très intéressant, et, quoique la malade ne soit pas complètement guérie, Kienbôck espère arriver à ce résultat, grâce à un dispositif spécial, qui lui permettra de faire agir directement les rayons X dans les cavités nasales.

A ce propos, Grossmann cite un cas analogue, qui fut rapidement guéri par cette méthode ; malheureusement, au bout de quelques semaines une récidive se produisit; mais elle se fit en une place qui n’avait pas été atteinte par les rayons X; de sorte que cette récidive n’infirme nullement la valeur du traitement.

Holzknecht pense que le sarcome est plus sensible à l’action des rayons X que l’épithéliome. Cette sensibilité spéciale permet de se rendre compte d’effets produits en profondeur (sarcome de l’ovaire), sans qu’il ait été nécessaire de faire absorber une grande quantité de rayons X, que n’auraient pas supporté les tissus interposés. Aussi, comme les épithéliomes sont plus réfractaires, ils ne peuvent être atteints par les rayons, dans

SARCOME 399

la profondeur, sans qu’il en résulte des dommages pour les tissus intermédiaires.

Freunl ne p\rtage pas cette manière de voir. Pour lui, le sarcome n’est pas rapidement influencé. Il cite un cas de sareomatose cutanée généralisée, qu’il a soumis à la radiothérapie, depuis déjà plusieurs semaines, et sur lequel il n’a encore observé aucune modification apparente.

D’après Morton, le sarcome serait modifié comme l’épithélioma et dans les mêmes conditions. On trouve, dans le British medical .Journal d’avril 1904, 2 cas de sarcome traités par cet auteur. L’un fut guéri; l’autre, très amélioré, fut perdu de vue

Comme ils sont vascularisés et comme leur développement est subordonné à une bonne irrigation, les rayons de Rôntgen agiront en oblitérant les petits vaisseaux.

De même Riedell obtint la disparition d’un sarcome de la narine gauche, à la suite d’irradiations bien conduites.

Mertens a communiqué le cas d’une fillette de 11 ans, atteinte depuis 9 mois de sarcome de l’omoplate droite, atteignant le volume du poing, avec ganglions tuméfiés de l’aisselle et de la région cervicale. L’ablation fut essayée, mais ne put être complète, la malade ayant présenté du collapsus. Elle démontra cependant que toute l’omoplate et le muscle sous-scapulaire étaient envahis. Le microscope montra qu’il s’agissait d’un sarcome à petites cellules fusiformes.

Au bout de 10 jours, récidive; 15 jours après l'intervention, la radiothérapie fut essayée avec un tube dur. Les séances eurent lieu tous les jours pendant 15 jours avec un tube dur et durèrent chaque fois 6 minutes ; plus tard, les séances furent séparées par unjour de repos.

Dès la sixième séance, la tumeur commença à diminuer ; à la dixième, elle avait disparu; à la quatorzième les ganglions axillaires et cervicaux disparurent à leur tour. On fit en tout 20 séances. A la fin du traitement il ne restait plus qu’un petit

gangliontuméfié au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Six semaines plus tard, on ne trouvait plus trace de récidive.

La cicatrice, de linéaire qu’elle était, devint mince et bleuâtre et s’étala en surface ; les rayons X exercèrent donc une action manifeste sur les cellules néoformées du tissu cicatriciel.

Dans un autre cas, l’auteur eut un moins bon résultat ; il se produisit une dermatite intense ; le traitement fut suspendu, de nombreuses métastases se firent et la malade mourut.

Morelle croit que les résultats donnés par la radiothérapie sur les tumeurs sarcomateuses sont loin d’ètre aussi brillants que ceux annoncés dans les épithéliomes. Mais ici, dit-il, les procédés chirurgicaux échouent également dans la grande majorité des cas. La conduite la plus sage serait d’opérer les cas de sarcome limité. Dans les autres cas où la multiplicité ou l’étendue des lésions empêche toute intervention, on pourrait essayer la radiothérapie, voire même combiner son action aux injections souscutanées d’arsenic ou de toxines, d’après la méthode de Coley.

Dans une discussion qui eut lieu le 2 juin 1904 à la Société de dermatologie, Brocq a émis l’opinion que le sarcome sur lequel paraît agir le mieux la radiothérapie, est le sarcome mou, en nappe, du thorax.

Sabouraud a rapporté un cas qui n’a commencé à rétrocéder qu’après absorption de 1 6 H .

A ce propos, M. Leredde se demande s’il y a guérison véritable ou seulement fonte de l’œdème, tassement des éléments cellulaires. D’après lui, seule, l’histologie pourrait le dire. Mais, comme l’a très bien fait remarquer Sabouraud, l’histologie ellemême ne le dirait pas. En effet, M. Darier, il y a quelque temps, a signalé le fait d’une autoplastie faite après apparente guérison d’un épithélioma, à l’occasion de laquelle il avait pu déceler l’existence de travées épithéliales survenues depuis l'ablation. Or, cette récidive histologique durait depuis 4 ans sans avoir entraîné la récidive clinique .

SARCOME

Le 10 juin 1904, le docteur Béclère, notre maître, a présenté à la Société médicale des hôpitaux, un malade guéri par la radiothérapie d’un sarcome du maxillaire supérieur récidivé après deux interventions chirurgicales. Il a bien voulu nous faire part de sa communication; nous allons la reproduire en partie.

Il s’agissait d’un sarcome malin dont le diagnostic histologique avait été fait par M. Piéry et vérifie par le professeur Tripier ; la malignité du néoplasme ressortissait de ce double fait : la petitesse des cellules rondes composant la tumeur et l’abondance de la vascularisation.

Le traitement radiothérapique avait été commencé à Chambéry à la suite des insuccès donnés parles méthodes habituelles, et les résultats obtenus étaient encourageants. Les applications radiothérapiques étaient précédées d’une injection sous-cutanée de quinine. lie 6 janvier, le malade fut confié au docteur Béclère par le docteur Walther. Le traitement fut institué de la façon suivante : Une fois par semaine, à partir du 6 janvier, on fit une irradiation, avec absorption d’environ 3 H. Après la neuvième séance, le 2 mars, la circonférence de la joue traitée a perdu 2 centimètres. A partir du 6 avril, les séances n’ont lieu que tous les 15 jours. Au commencement de mai le malade peut être considéré comme guéri.

Chacune des 11 premières séances a été précédée, à une demi-heure d’inter' valle, d’une injection sous-cutanée de bichlorhydrate de quinine à la dose de 30 centigrammes.

« Il ne parait guère possible, dit Béclère, de ne pas attribuer la régression et la disparition de cette tumeur à l’action des rayons de Rôntgen, puisque c’est seulement à partir de leur emploi qu’elle a diminué de volume, tandis que ni l’arsenic ni la quinine à fortes doses, longtemps prolongées, sous diverses formes et par diverses voies, n’ont arrêté ses progrès. »

On peut se demander cependant si la guérison est due à la

BELOT

seule action des rayons de Rôntgen ou à l’emploi combiné de ces rayons et des injections de quinine.

« Vous me permettrez ici, dit Béclère, d’ouvrir une parenthèse. C’est le docteur Morton, de New-York, qui, dans un article du New York medical Record , a conseillé, en radiothérapie, l’emploi combiné des rayons de Rôntgen et des injections de quinine. L’action favorable attribuée à la quinine dans le traitement des néoplasmes n’est entrée pour rien dans ce conseil. L idée théorique qui a guidé le docteur Morton est toute différente.

« On sait que pour abréger le temps de pose en radiographie on a recours aux écrans dits renforçateurs. La plaque photographique est recouverte d’un écran portant à sa surface une substance capable de devenir fluorescente, c’est-à-dire d’émettre de la lumière visible sous l’influence des rayons de Rôntgen. La plaque photographique est ainsi impressionnée à la fois par les rayons de Rôntgen eux-mêmes et par les rayons de lumière provenant de l’écran fluorescent ; elle est donc plus rapidement impressionnée ou, dans le même espace de temps, plus fortement impressionnée. Le docteur Morton a eu l'idée, pour rendre plus efficace la radiothérapie appliquée aux tissus profonds, d’introduire dans l’intimité de ces tissus une sorte d’écran renforçateur, en mêlant au liquide sanguin qui les baigne une solution fluorescente capable d’émettre de la lumière sous l’influence des rayons de Rôntgen ; les éléments cellulaires doivent être ainsi impresionnés à la fois par les rayons de Rôntgen et par les radiations lumineuses, en particulier par les radiations violettes et ultra-A’iolettes qui proviennent de la substance fluorescente. Un grand nombre de substances, douées de cette propriété, peuvent être introduites dans la circulation par la voie hypodermique. Parmi ces substances, c’est au bichlorhydrate de quinine que le docteur Morton donne la préférence : il recommande de faire l’injection une heure ou une demi-heure au moins avant l’exposition aux rayons de Rôntgen.

SARCOME

« Il semble, d’après ce qu'a observé le malade et comme je l’ai rapporté plus haut, qu'à Chambéry l’amélioration a progressé simultanément avec l’emploi combiné des injections de quinine et des rayons de Rontgen, tandis qu’elle est demeurée stationnaire pendant la période ou ces rayons ont été employés seuls. Si je ne tenais compte que de ce fait, j’inclinerais à regarder comme démontrée l’utilité de la combinaison thérapeutique imaginée parle docteur Morton. Mais une série d’autres observations me laisse dans le doute et ne me permet pas encore, au point de vue pratique, une conclusion ferme. »

Et à la fin, notre cher maître conclut :

« L'action élective et spécifique des rayons de Rontgen se manifeste aussi bien vis-à-vis des sarcomes que vis-à-vis des épithéliomas. L’action élective et spécifique des rayons de Rontgen sur les néoplasmes peut s’exercer au travers de la peau saine, sans nuire à son intégrité. »

Nous avons traité plusieurs cas de sarcome, et nous devons dire que les résultats obtenus ont été très satisfaisants.

Dans un cas de sarcome cutané primitif diffus de la région dorsale, un nombre très restreint d’applications (2) conduisit à une disparition complète des tumeurs ; mais le malade fut perdu de ATue, de sorte que le cas n'est pas probant.

Une autre malade présentait sur la cuisse droite un ensemble de tumeurs vasculaires rougeâtres, saillantes, relativement peu dures, de nature sarcomateuse. La lésion était limitée à la peau. Nous l'avons traitée par la nouvelle méthode. La réaction fut assez vive sans cependant être grave. La dose absorbée avait été de 10 à 11 H. Quand tout fut calmé, les tumeurs s’étaient aplaties, et leur coloration était moins intense. Une nouvelle irradiation moins forte fut faite, et aujourd'hui il ne reste plus qu’un peu de coloration rougeâtre, mais toute saillie a disparu, et si la malade ne peut être considérée comme guérie, elle est en tout cas fortement améliorée. Des résultats analogues furent

obtenus sur le tiers inférieur de la jambe gauche qui était atteinte de sarcomatose, d’un aspect objectif différent. On ne voyait pas de tumeurs saillantes comme à la cuisse, mais toute la jambe (partie inférieure) était envahie par un tissu dur, rougeâtre, infiltré, d’aspect atypique. L’examen histologique montra qu’il s’agissait là de sarcome.

Les irradiations furent plus modérées, et, quoique la malade soit encore en traitement, l’amélioration est incontestable.

Nous soignons en ce moment une femme qui fut opérée par le docteur Walther pour un sarcome de la parotide, et qui vit se produire une récidive 6 mois après. Le chirurgien jugea la malade inopérable. Quand elle vint nous trouver, elle présentait quatre grosses tumeurs dures, bosselées, occupant les régions parotidienne, temporale, rétro-auriculaire et l’hélix lui-même. Le tout était très adhérent aux plans profonds. Le diagnostic clinique porté fut celui de chondro-sarcome. La malade avait déjà été traitée, chez deux médecins, par la radiothérapie sans aucun résultat ; la lésion progressait et les douleurs augmentaient. Nous lui avons fait absorber 9 H environ en deux séances consécutives. Quinze jours après, la malade revenait. Les douleurs s’étaient atténuées et la tumeur s’était déjà modifiée. Une nouvelle dose de 7 H fut absorbée. Quinze jours plus tard, la malade était en réaction assez vive. Par places, l’épiderme était tombé ; mais le volume de la tumeur avait diminué de moitié., au dire de la malade. Son aspect n’était plus le même, et la peau de son visage, qui était tirée par le soulèvement néoplasique, avait repris sa souplesse, par suite de l’affaissement évident des éléments sarcomateux.

Au bout de quelque temps, une nouvelle séance fut faite, et la malade, sans être guérie, est très améliorée. L’état général est excellent, le poids ne s’est pas modifié, le traitement ne dure que depuis 2 mois.

Enfin Bisserié a bien voulu nous communiquer les résultats

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SARCOME CUTANÉ Observation I