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En effet, la limite de l’érythème n’est presque jamais nette; nous avons vu, qu’au pourtour il existe souvent des taches érythémateuses aberrantes; lorsque ces taches n'existent pas, c’est le flou des limites qui rend le calque pratiquement impossible à faire.

Enfin, il arrive que l’érythème est d’une pâleur telle qu'il est invisible au travers du papier calque.

L’imprécision des limites fait donc perdre au calcul de la surface une grande partie de sa valeur.

Pour bien juger de la réaction, il ne faut pas seulement apprécier la surface maxima de l’érythème ou la couleur de læœdème, il faut encore noter le temps d’apparition de différents éléments.

Etude de l'élément thermique

Pour remédier à cette imprécision, notre Maître, le professeur Guy Laroche et le D'J. Saidman ont eu l’idée, pour étudier la réaction chez les diabétiques soumis au ravonnement ultraviolet, de mesurer la perturbation thermique apportée sur la peau, au niveau de la zone érvthémateuse, au moyen du thermomètre thermoélectrique pour mesure des températures cutanées, de J, Saidman, en y ajoutant l'étude du tonus neuro-végétatif.

Cette méthode, simple, rapide, exacte, a été étendue à l’étude de la réaction de Lewis.

Nous allons done exposer les travaux que nous avons menés sur les conseils et sous la direction de ces auteurs.

Nous n'avons d'ailleurs trouvé nulle part, dans la littérature française ou étrangère relative à l’histamine, traces de semblables recherches.

Nous nous sommes attachés à l'étude simultanée des intradermo-réactions à lhistamine et à l’adrénaline et à celle du tonus neuro-végétatif.

Matériel de travail

Nous nous sommes servis des matériaux suivants :

— Solution d’histamine pour injection intradermique, stable, contenue en ampoule de 1 centimètre cube, renfermant 0 gr. 0005 de bichlorhydrate d’histamine.

— Solution de chlorhydrate d’adrénaline au 1/1.000.

— Seringue de petite capacité graduée en 1/10 de centimètre cube.

— Seringue de Kuss, à vis micrométrique permettant d’injecter des quantités précises de liquide.

— Thermomètre thermoélectrique du D" J. Saidman. Cet appareil est construit suivant le principe du couple électrique formé dans un circuit de deux métaux différents réunis par une soudure.

Lorsque cette soudure est portée à une température différente de la température ambiante, il se développe dans le circuit un courant électrique, dont l'intensité est mesurée par un ampèéremètre placé sur le circuit, gradué en 1/10 de degré. Les deux métaux et la soudure que l’on applique sur le point des téguments à étudier, sont montés dans un cylindre creux, en matière isolante, et renfermant par ailleurs un thermomètre à mercure indiquant la température ambiante. La température cutanée est obtenue par simple addition du chiffre fourni par le thermomètre à mercure, et du chiffre indiqué par l'aiguille de lampèremètre.

Au cours de nos recherches, nous n’avons eu à tenir compte que de la perturbation thermique, où si l'on veut de l'élévation thermique produite au niveau de l’érythème, par rapport aux téguments dalentour, ou par rapport au point symétrique. I n'était donc pas nécessaire dans ces conditions de travail de tenir compte de la température ambiante.

__ Pour étudier le tonus neurovégétatif, nous nous

sommes servis d’un appareil inscripteur, imagine par Santenoise. La capsule de Marey étant en communication avec le brassard du Pachon.

Pour obtenir le maximum d'amplitude des oscillations enregistrées, la mesure était faite en plaçant tant le système : brassard-Pachon-capsule, à la tension artérielle moyenne du sujet.

Les réflexes solaire et oculocardiaque étaient obtenus suivant la méthode mise au point par Garrelon et Santenoise, par pression progressive au niveau du creux épigastrique et des globes oculaires pendant dix secondes,

Technique opératoire

Nous avons pratiqué les injections chaque fois que cela était possible au niveau du dos. Si, au contraire, l’état du malade interdisait la position assise ou le décubitus ventral, l'injection intradermique était pratiquée sur l’avant-bras, au niveau de la masse musculaire épitrochléenne, au tiers supérieur de lavant-bras, en évitant d’injecter l’histamine sur le trajet d’une veine et de placer, au cours de la mesure, le thermomètre sur une veine, ce qui eût été une cause d'erreur.

L’injection d’adrénaline, dans cette dernière circonslance, était faite sur le bras opposé.

Sur le dos, nous faisions linjection d’histamine à 10 centimètres de la ligne médiane, un peu au-dessous de la pointe de Pomoplate.

L'injection d’adrénaline était faite du même côté, à environ 15 centimètres au-dessous du point précédent, sur la même verticale.

Pour réaliser l'expérience, nous nous placions dans les conditions suivantes :

Nous opérions dans une pièce, à l'abri du soleil et des courants d'air, et nous prenions la précaution d'éviter

toute cause de perturbation de l'air ambiant, telle que l’arrivée intempestive d’une tierce personne.

La région choisie pour l'injection était mise à nu environ un quart d'heure avant le début de l'expérience.

Puis, nous nous assurions, à l’aide du thermomètre de Saidman, que les points cutanés au niveau desquels nous allions injecter et prendre les températures de comparaison, étaient bien à un degré identique. Pour plus de sécurité et opérer de façon plus précise, nous dessinions sur la peau, à l’aide d’un crayon dermographique lun au-dessus de l’autre, du côté gauche ou du côté droit, 2 cercles au centre desquels nous allions injecter : l’histamine dans le cercle supérieur, l’adrénaline dans le cercle inférieur; puis, sur les points symétriques par rapport à la colonne vertébrale, nous dessinions deux autres cercles au centre desquels nous allions placer le thermomètre, afin d'évaluer par comparaison l'élévation thermique des intradermo-réactions.

La désinfection des téguments était faite à l'alcool, mais l’alcool produisant un refroidissement en s’évaporant, nous avions soin d’en passer sur les quatre cercles.

Nous attendions au moins dix minutes pour que la température cutanée soit redevenue stable et en notant exactement l'heure, nous injections simultanément lPhistamine et l’adrénaline

Faits observés

L'histamine provoquait alors la réaction de Lewis érythémateuse que nous avons longuement décrite.

L'adrénaline provoquait une réaction en cocarde caractérisée par quatre éléments.

1° Au point d'injection, une petite tache ecchymotique, violacée, due probablement à une lésion des petits vaisseaux en contact avec l’adrénaline.

me es

2° Un placard d’anémie réflexe, absolument blanc, de forme grossièrement ovalaire, mais à contours polycycliques déchiquetés, d’une surface d'environ 3 Cm’, apparaissant progressivement, plus lentement que lérythème histaminique, mais diminuant aussi plus lentement. La disparition de ce placard dû à la vasoconstriction était entièrement réalisée au bout d’une heure. Précisons qu’à la suite de ces injections, nous n’avons jamais observé d’escarre cutané.

3° Entourant la zone d’anémie dans la proportion de 50 % des cas environ, une zone érythémateuse de dimension variable, formant une couronne autour de la zone d’anémie centrale, s'étendant excentriquèment.

Cet érythème qui n’atteignait jamais les dimensions de celui obtenu par injection d’histamine, et qui toujours restait beaucoup plus pâle, disparaissait en même temps, donc bien avant la disparition de la zone d’anémie.

MM. Guy Laroche et Saidman pensent qu’il s’agit là d’une réaction vasodilatatrice due à la libération d’histamine, sous linfluence du traumatisme provoqué par l'injection d’adrénaline.

4° Au niveau de la zone d’anémie, un abaissement variable de la température cutanée, suivi bientôt d’un retour au point de départ, et parfois d’une élévation thermique secondaire.

Ou bien une élévation thermique survenait d'emblée, particulièrement quand la couronne érythémateuse était très intense, mais toujours inférieure au chiffre obtenu avec la réaction histaminique.

En pratiquant ces injections intradermiques d’histamine et d’'adrénaline, nous avons remarqué la particularité suivante :

L’injection d’histamine étant poussée dans le derme, au moyen d’une aiguille spéciale, le liquide ainsi intro-

duit forme une petite papule, semi-sphérique à limites régulières. Au contraire, rien de semblable ne se produit en injectant l’adrénaline; le liquide fuse en tous sens dans le derme, et au lieu d’avoir une papule bien localisée, on obtient une figure irrégulière, analogue à celle qui résulte de l’écrasement d’une petite goutte d’encre entre deux feuilles de papier.

En outre, en poussant l’injection d’histamine, on a au doigt une sensation de résistance à vaincre, sensation qui n'existe pas pour l'injection d’adrénaline.

Nous pensons expliquer ainsi cette différence : l’histamine vasodilatatrice et exsudative, provoquant un gonflement des tissus, tassant ses éléments les uns contre les autres, provoque ainsi une densification, et l’on comprend que la pénétration du liquide exige un effort.

L’adrénaline au contraire, vasoconstrictive, diminuant le volume des éléments du derme, provoque ainsi la formation de fissures par où le liquide fuse aisément.

C’est à cette raison, croyons-nous, que l’anémie réflexe doit ses contours polycycliques.

La quantité de liquide à injecter

Nous nous sommes livrés à différentes recherches pour connaître la quantité optima de liquide à injecter, et particulièrement d’histamine. Dans ce but, nous avons pratiqué, à l’aide de la seringue de Kuss, sur le même sujet, une série d’intradermoréactions, à des doses progressivement croissantes d’histamine.

De ces expériences nous avons pu tirer les conclusions suivantes :

a) Il existe une quantité minima au-dessous de laquelle il ne se produit aucune réaction appréciable, tout au moins macroscopiquement, celte quantité est de l'ordre du 1/20 de centimètre cube.

LE PS ANRT

b) La quantité optima est le 1/10 de centimètre cube.

c) Mais au-dessus il n’y a aucune proportionnalité entre les doses d’histamine injectée et lintensité de lu réaction, que cette intensité soit appréciée par la surface érythémateuse ou par l’élément thermique.

L'introduction dans le derme de 3/10 ou de 4/10 de centimètre cube d’histamine ne provoque nullement une réaction trois ou quatre fois plus intense, et en particulier l’élément thermique ne se trouve nullement modifié.

Il est d’ailleurs intéressant de noter ici que des constatations du même ordre ont été faites par MM. Jausion- Giard et Boussen (Bulletin de la Société Française de Dermatologie et Syphiligraphie, 1937, T. I, p. 698-705). Ces auteurs, en effet, ont remarqué que la concentration de la solution d’histamine n’avait aucune influence sur l'intensité de la réaction: ils ont écrit, dans l’article dont nous faisons mention plus haut :

« Alors que dans nos expériences la concentration des solutions injectées variait du simple au double, on n’en pouvait dire autant, ni des boules d’œdème, ni des aréoles d’érythème qu’elles engendraient. »

Mesure de l'élément thermique de la réaction de Lewis

Les injections d’histamine et d’adrénaline étant faites dans les conditions énoncées plus haut, nous opérions, pour la mesure de lélément thermique, et sa comparaison avec les autres éléments de la réaction, de la façon suivante :

L'heure de l'injection étant notée, nous prenions les températures, c’est-à-dire, dans la circonstance, l’élévation thermique, produite au niveau de l’érythème, toules les minutes, pendant les cinq premières minutes,

buis ensuite toutes les cinq minutes jusqu’au retour à l'égalité de température des différents points étudiés.

Pour mesurer l'élévation thermique, nous placions la soudure de deux métaux, du thermomètre électrique sur l’érythème, au voisinage de l’œdème, en ayant soin que la pression du thermomètre sur la peau soit moyenne; l'expérience nous a montré que tous les points de l’érythème sont à la même température, et constituent une sorte d’ilot thermique identique dans sa forme et dans ses dimensions à la zone érythémateuse.

Le chiffre indiqué étant noté, nous portions alors le thermomètre au niveau du point de comparaison choisi à l’avance; ce deuxième chiffre étant noté, et retranché du premier, nous avions l’élévation thermique produite au niveau de l’érythème.

La même manœuvre était faite pour la réaction adrénalinique, en plaçant le thermomètre sur la zone d’anémie réflexe.

En même temps, nous prenions les deux diamètres de l’érythème histaminique, en notant également sa couleur. La même appréciation était faite pour l’œdème et pour la réaction adrénalinique.

Nous avons établi pour chaque cas une courbe de l'élévation thermique en portant en ordonnée les températures et en abscisse les temps.

La réaction chez les sujets normaux

De l’étude d’une quarantaine de cas normaux, nous avons pu dégager un certain nombre de faits importants.

L'apparition de lérythème est rapidement progressive, ce dernier est nettement visible au bout de deux à trois minutes.

Il a d'emblée une surface voisine de la maxima, qu'il atteindra progressivement vers la vingtième minute en-

viron, pour disparaître en 40 à 50 minutes. Les dimensions maxima sont en moyenne de 4 et 5 centimètres, ces chiffres indiquant les diamètres.

L’œdème apparaît également en 2 ou 3 minutes, son évolution est plus progressive que celle de l’érythème, il se constitue peu à peu et son maximum est atteint au bout de 20 minutes environ, pour des dimensions voisines de 7 à 8 millimètres de diamètre.

Sa teinte est celle de la peau de l'individu, mais en plus clair, il disparaît en 35 minutes environ, donc un peu avant l’érythème.

L'ÉLÉVATION THERMIQUE. — Elle se manifeste dès les premières secondes qui suivent l'injection, avant même que l’érythème ne soit appréciable.

En règle générale, la courbe de l'élévation thermique est régulière, elle atteint son maximum en 25 minutes environ, et s’annule en même temps que l’érythème.

Toutefois, il est des cas où l’évolution de lélévation thermique n’est pas fonction de l’évolution de lérythème, notamment, l'élévation thermique n’est pas toujours d'autant plus forte que l’érythème est plus intense en couleur; remarquons qu'il ne s’agit là que d’une impression, car nous l’avons déjà vu, il est pour ainsi dire impossible de mesurer de façon exacte l’érythème, »ar sa surface ou l'intensité de sa coloration.

Cependant, nous avons remarqué le fait avec plus de netteté dans certains états pathologiques et notamment chez des hépatiques. D’autre part, chez certains diabétiques, avant présenté une réaction érythémateuse paraissant normale, nous avons au contraire trouvé une élévation thermique nettement inférieure à la normale.

Mais répétons-le, il s’agit là de cas isolés dont nous ne saurions tirer de conclusions fermes.

Notons que le maximum thermique est variable suivant les sujets, et nous nous pensons autorisés par nos

résultats à considérer comme normales les réactions

thermiques dont le maximum est compris entre 1°6 ett292)

Au-dessous de 1°4, la réaction est faible. Au-dessus de 2°5, la réaction est forte. Entre 1°4 et 1°6 d’une part, et 2°2 et 2°5 d'autre part, il est difficile de se prononcer dans un sens ou dans l’autre. Dans ces cas on peut affirrier que l'étude des trois éléments classiques de la réachion de Lewis ne donne pas de renseignements plus précis.

Les réactions donnent les mêmes chiffres chez un même sujet, à des moments différents, sous réserve qu'aucun élément nouveau ne vienne troubler sa santé, et s’il est placé dans les mêmes conditions d’observation.

La réaction adrénalinique que nous voulions expérimenter parallèlement à la réaction histaminique ne nous a pas donné dans ses réponses, de variations suffisamment marquées pour que nous puissions en tirer actuellement des conclusions utiles; nous n’en ferons donc pas état au cours des lignes qui suivront.

Etude de l'élément thermique chez les malades

Nous ayons examiné 110 malades suivant la technique que nous avons exposée au début de cette étude. Mais notre attention a surtout été appelée par 4 catégories de malades réunissant en tout 65 cas, dont :

28 diabétiques,

9 basedowiens,

8 goitreux avec troubles cliniques d'ordre neurovégétatif, mais sans augmentation du métabolisme basal.

20 hépatiques parmi lesquels :

DB re

15 cirrhotiques, ictères catarrhaux,

2 cholécystites calculeuses avec ictère.

Co O1

Nous avons classé les réactions thermiques en: réactions faibles de 0° à 1°4, réactions normales de 1°4 à 2°2, réactions fortes de 2°2 à 5° et plus.

Mais dans l’appréciation de la réaction il faut également tenir compie de la durée de la réaction; nous avons vu que la durée normale d’une réaction était comprise entre 30 et 50 minutes environ.

Aussi, d'ores et déjà, nous croyons pouvoir émettre l'hypothèse qu'une réaction de Lewis dont l’érythème présente des dimensions normales, une élévation ther- : mique comprise entre 1°4 et 2°2, mais une durée atteignant ou dépassant 60 minutes, est une réaction histaminique forte, nous reviendrons sur ce sujet après l'exposé des résultats que nous avons constatés.

LES DIABÉTIQUES. — Sur les vingt-huit diabétiques que nous avons examinés, quatorze ont donné une réaction faible, soit 50 % des cas.

Sept ont donné une réaction normale.

Sept autres ont donné une réaction forte.

Mais, fait important, sur les sept présentant une réaction forte, cinq avaient des antécédents hépatiques, personnels et familiaux, antécédents à type de coliques hépatiques, ictère ou subictère à rechute, troubles digestifs de la série hépatique, et troubles appartenant à la cholémie familiale de Gilbert.

LES BASEDOWIENS. — Les neuf basedowiens que nous avons étudiés étaient tous manifestement atteints de maladie de Basedow avec métabolisme basal augmenté de plus de 20 %.

Ïls ont tous présenté une réaction thermique faible (élévation comprise entre 0°6 et 1°4).

LES GOITREUX AVEC TROUBLES NEURO-VÉGÉTATIFS. -— Sur huit cas, nous avons obtenu :

Six réactions faibles (de 0°8 à 1°2).

Deux réactions normales (1°6 et 2°).

LES HÉPATIQUES. — L'étude de cette catégorie de malades nous a donné des renseignements particulièrement intéressants.

a) Les cirrhotiques.

Sur quinze cas (il s’agit soit de cirrhoses à petit foie

sans ascite, soit de cirrhoses hypertrophiques avec ascite abondante).

Dix ont donné une réaction thermique très élevée; en effet, les chiffres obtenus ont été les suivants : 2°5, 3°, DA LA PS0, DD:

Quatre ont donné une réaction thermique normale, mais sur ces quatre, trois ont présenté une réaction ayant duré plus de 60° dont une de 80° et un a présenté une réaction thermique faible.

b) Les ictères catarrhaux et les cholécystites calculeuses avec ictère.

Sur ces cinq malades, deux ont présenté une réaction thermique et une durée de réaction normales;

Un a présenté une réaction thermique forte (2°8) et une durée de réaction normale (45 minutes);

Deux ont présenté une réaction thermique faible 1°1 et 1°4 et une durée inférieure à 30 minutes.

Nous pouvons résumer nos résultats en un tableau extrêmement simple et ne tenant compte que du facteur thermique pour prendre les cas les plus {ypiques.

RÉACTIONS THERMIQUES

MALADIES FORTE NORMALE FAIBLE GIFPNOSÉSN NE UTE 66,6 Z 26,6 % 6 A ie 25 % 25 0 Basedow F3 PR ES À 0 0 100 % Ictères catarrhaux et

cholécystite plus! 1 cas 2 cas 2 cas

CLEO RIRE

Si nous tenons compte de la durée en même temps que de l'élévation thermique, nous voyons que chez les cir-

rhotiques il y a :

86 % de réactions histaminiques fortes;

6 % de réactions normales;

6 % de réactions faibles.

En résumé, nous pouvons tirer de ces résultats les il v a trois catégories de sujets, les normaux, les hypersensibles à l’histamine et les hy-

renseignements suivants :

posensibles.

bte

Quelle explication peut-on donner de la sensibilité à l'histamine

Il serait imprudent dans l’état actuel de nos connaissances sur le mécanisme exact de la réaction de Lewis, de vouloir trancher la question, nous en sommes donc réduits aux hypothèses, mais ces hypothèses ouvrent, croyons-nous, un champ d'expériences intéressantes.

L'hypersensibilité.

Nous avons vu que cette catégorie de sujets était fournie par les cirrhotiques; nous avons vu également que l’histamine était détruite en partie dans le foie. Notre Maître, le Professeur agrégé Guy Laroche pense même que dans cette fonction, le foie joue le rôle principal.

N’est-il pas logique alors de penser que les sujets dont le foie déficient ne détruira pas l’histamine, seront imprégnés en quelque sorte par ce corps qui, présent dans les humeurs, dans l'intimité même des tissus, sous une forme telle qu’il ne sera pas toujours aisé de le déceler (nous avons vu à ce sujet qu’il n’y a pas de réaction spécifique de l’histamine), sera ainsi responsable de la sensibilité exagérée de ces malades vis-à-vis du toxique.

Dans ces circonstances, la goutte d’histamine introduite dans le derme faisant déborder le vase, si cette image nous est permise.

N°y aurait-il pas alors un parallélisme entre linsuffisance hépatique et la sensibilité à lhistamine?

Mais répétons-le, il s’agit là d’une simple hypothèse qui a toutefois pour elle le mérite d’être basée sur des faits d'expériences, et en outre de commander une série de recherches intéressantes.

NS ete

Notre Maître Guy Laroche et le D' J. Saidman pensent qu'une autre hypothèse peut être envisagée pour expliquer la sensibilité à l’histamine. Cette hypothèse est la suivante :

La sensibilité à l’histamine ne résulterait-elle pas d’une aptitude des tissus à détruire ou fixer rapidement lhistamine introduite par voie dermique?

Rapport du tonus neuro-végétatif et de la réaction thermique

Le déréglement du système neuro-végétatif est souvent mis en cause en pathologie, pour expliquer un certain nombre de troubles : troubles vaso-moteurs, nervosisme, tremblement, palpitations, émotivité, en résumé tout ce cortège de petits signes dont se plaignent certains malades porteur d’un goitre sans élévation du métabolisme de base; dont se plaignent encore certaines fenimes aux approches de la ménopause, etc.

Ces troubles sont en grande partie amendés par le repos et les médicaments agissant sur le vague et le sympathique. Leur étiologie neuro-végétative semble donc établie.

Un fait frappe cependant lorsqu'on étudie le système neuro-végétatif de tels malades avec des moyens précis: c’est la difficulté de mettre en lumière le déréglement du système vaguo-sympathique.

D’après Santenoise et Garrelon, lorsque chez un sujet normal, on porte une excitation, suivant la technique indiquée par eux, sur le sympathique et le vague, on obtient une réponse positive dans les deux cas, mais légèrement plus positive pour le vague; autrement dit le sujet normal est un amphotonique à prédominance légèrement vagotonique,

Goes

Lorsqu'on pratique au hasard un certain nombre de tracés de ces réflexes, un fait s'impose, la rareté du sujet normal ainsi défini.

De létude des tracés que nous avons pu obtenir, il résulte que sur une série de trente sujets examinés, il n'y a qu'un seul vagotonique. On trouve au contraire, huit amphotoniques et vingt et un sympathicotoniques.

C'est dire qu'à aucune des réactions histaminiques fortes que nous avons observées, ne correspond la vagotonie observée en pareil cas par certains auteurs.

Il ne semble donc pas qu’on puisse expliquer l’un par l’autre.

Le seul sujet vagotonique que nous avons rencontré, était un hypertendu qui fit une réaction thermique normale, et une triade de Lewis normale, nous insistons sur ce dernier point.

Sur les huit amphotoniques, trois firent une réaction normale, cinq une réaction faible.

Sur les vingt et un sympathicotoniques, huit firent une réaction forte, six une réaction normale et sept une réaction faible.

D’après cette statistique, il nous semble difficile de conclure à un rapport entre l’intensité de la réaction

cutanée à l’histamine et le tonus neuro-végétatif.