II) RAPPEL DES MULTIPLES THEORIES PATHOGENIQUES E

Avant d'étudier les lésions du tissu interstitiel dans l’ictère catarrhal, il est indispensable de reprendre les diverses interprétations qui ont été données en moins d’un siècle du déterminisme de cette affection. Les deux grande théories de l’obstruction des voies biliaires d’une part, de la lésion hépatique d’autre part se succèdent puis

réapparaissent sous des noms variés, des descriptions chaque fois plus précises, tandis que le mécanisme PE lPic-

tère est de mieux en mieux étudié.

Parallèlement médecins et physiologistes envisagent 'É

problème de la biligenèse, discutent sur le siège de la formation du pigment biliaire, notion fondamentale pour qui veut expliquer l’ictère par l'hépatite.

De même que ce grand débat reste ouvert, de même

nous voyons toujours s'affronter les deux théories oppo-.

sées de l’obstruction des voies biliaires et de la lésion parenchymateuse de la glande hépatique et le problème, sans cesse repoussé, ne se trouve jamais définitivement résolu.

A) LA CHOLEDOCITE HISTORIQUE.

Le grand précurseur de la théorie rétentionniste est VircHow qui constate en 1858 et en 1864 l’obstruction de

Ja portion terminale du canal poto L’œdème de

la muqueuse cholédocienne, parfois associé à quelques hé-

morragies interstitielles, une concrétion muco-épithéliale à l’embouchure duodénale du Conduit constituent un obstacle suffisant au cours de la bile. La dilatation cholédocienne sus-jacente confirme l’obstruction. Cette théorie du « bouchon muqueux » est adoptée par Bupp, par VULPIAN, par DIEULAFOY, Vers la fin du siècle dernier le catarrhe, l’inflammation ictérigène des voies biliaires sont à la mode; ils reçoivent une éclatante confirmation, semble-t-il, dans les travaux expérimentaux et cliniques de GiLBErT et ses élèves sur l’angiocholite ascendante.

La conception de l’ictère catarrhal est alors très simple : l’inflammation digestive, la gastro-duodénite depuis longtemps décrite par BRoussars et par STOKES, se propagent de haut en bas par voie canaliculaire aux voies biliaires extra et intra-hépatiques. GILBERT et GIRODE en donnent la preuve bactériologique —; DuPrÉé constate l’identité lésionnelle sur les muqueuses biliaire et intestinale —; à sa suite, CHARRIN et ROGER, GILBERT et ses élèves réalisent expérimentalement l’ictère par angiocholite. Décrite par Dominic: sous le nom d”’ « espace portite »,’elle permet d’expliquer certains ictères avec rétention incomplète et persistance de la stercobiline fécale. Dans”d’autres cas la localisation du processus inflammatoire sur les voies biliaires extra-hépatiques réalise l’ictère catarrhal par cholédocite, avec sténose complète du cholédoque et décoloration des matières. Une confirmation valable semblait avoir été donnée de la réalité de

cette cholédocite par EPPiNGER; il publie en 1908 les ré-.

sultats de l’autopsie d’une jeune fille qui s’était suicidée au neuvième jour d’une jaunisse et chez laquelle l’obstruction de l’extrémité inférieure du conduit biliaire principal répondait à la fois du tableau clinique et de la dilatation du foie en amont.

B) L'HEPATITE. HISTORIQUE.

C’est vers la même époque que cette théorie de l’inflammation des voies biliaires, de l’origine rétentionnelle de l’ictère simple se trouva violemment critiquée à l’aide d'arguments dont certains sont péremptoires, mais d’autres peuvent nous paraître à l’heure actuelle discutables. Quoi qu’il en soit, la thèse de l’hépatite va désormais gagner du terrain puis régner en maîtresse absolue.

Déjà en 1887, HEITLER incriminait la dégénérescence parenchymateuse du foie dans l’ictère catarrhal, mais l’heure était plus favorable aux idées de ViRcHow et de Gilbert et cette opinion ne trouve point de partisan. Il faut attendre CHAUFFARD, les travaux de WipaL et de son école pour voir la notion d’hépatite prendre corps et s'imposer.

C’est d’abord la thèse. d’ABRAMI qui réfute la théorie

de l'infection ascendante dans les ictères infectieux et

catarrhaux pour donner la priorité à l’infection par voie sanguine et noter déjà l’existence d’altérations hépatiques au cours de ses recherches expérimentales. le

Par ailleurs, les arguments anatomiques se multiplient pour montrer dans bien des observations l'intégrité des voies biliaires extra et intra-hépatiques et l’atteinte importante et diffuse de la cellule du foie. Remarquons toutefois qu'il s’agit ici d’ictères infectieux assez graves pour avoir entraîné la mort. De telles observations, pour démonstratives qu'elles soiént, ne peuvent être utilisées lorsqu'il s’agit de l’ictère catarrhal; d’autre part la spirochétose ictéro-hémorragique était alors ignorée et leur lecture laisse à penser que cette affection à tropisme électif pour les parenchymes hépatique et rénal doit êtr: incriminée dans certaines d’entre elles. Il n’en reste pas