C) POSITION ACTUELLE DE LA PATHOGENIE DE L’'ICTERE CATARRHAL

Les deux thèses de la cholédocite et de l'hépatite parenchymateuse s'affrontent toujours et la conception de ces deux mécanismes différents s'enrichit d’acquisitions nouvelles qui viennent plaider en faveur de l’un ou de Pautre.

1) L’'HEPATITE PARENCHYMATEUSE

Telle qu’elle est décrite par FIESSINGER, CHIRAY, BRU- LE, s'appuie sur un ensemble harmonieux d'arguments.

a) Les bases modernes de l'hépatite.

Elles sont d'ordre clinique, biologique et anatomique.

Arguments cliniques

Parmi ceux-ci nous ne ferons que signaler l’absence habituelle d’hépatomégalie, la fréquence de la dissociation pigmento-choialique, auxquelles BRULÉ donne une grosse valeur. Il semble bien prouvé que ce phénomène d’excrétion dissociée soit mieux interprété en faisant intervenir la notion de rupture du cycle entéro-hépatique. Notre maître le Professeur Agrégé CHABROL, avec BÉNARD et GAMBILLARD a bien montré que cette dissociation se voyait même dans les ictères par rétention au bout d’un certain temps d'évolution. M. LABBÉ et DOUMER, grâce à leur épreuve de cholalurie provoquée, ont pu vérifier que cette dissociation n’était qu'apparente, due à la disparition des sels biliaires de l'organisme. Un métabolisme différent de la bilirubine et de l’acide cholalique suffit à rendre compte de ces faits sans qu'il soit nécessaire de

faire intervenir une altération fonctionnelle de la cellute noble du foie.

Aujourd'hui encore l'identité séméiologique entre l’ictère catarrhal et la forme catarrhale de la spirochétose ictérigène ou des ictères toxiques est considérée comme un argument de valeur. Il est impossible d'admettre que ces deux facteurs, le spirochète d’une part, le toxique d'autre part agissent autrement dans leurs formes bénignes que dans leurs formes graves dans lesquelles les lésions parenchymateuses dégénératives sont manifestes.

Les défenseurs de l’hépatite parenchymateuse voient encore dans la fragilité si marquée que laisse après lui

l’ictère catarrhal une preuve supplémentaire de lat-

teinte du tissu noble seule capable d’expliquer l’équilibre instable de ces convalescents.

TROUSSEAU déjà avait l’habitude de réserver le pro-

nostic dans cette affection si régulièrement bénigne. Pou: MurcHinsox elle laisse « un souvenir qu’on garde toute sa vie ». ROSSLE, EPPINGER, MJassnikow insistent sur la possibilité de voir l’évolution se terminer tragiquement dans un tableau d’atrophie aiguë ou subaigué du foie. FIESSINGER, étudiant ces faits et ceux de récidives sur un mode péjoratif, parle de cataphylaxie due à la fragilité de la cellule hépatique après la première atteinte morbide; l’épuisement des réserves cellulaires, la vulnérabilité des cellules nouvellement formées en répondraient. SCHIFF et PAULSON pensent pouvoir mesurer l'importance de l’altération fonctionnelle résiduelle de la convalescence par le retard à l’excrétion de la bilirubine injeciée.

Il est aisé de convenir avec ces auteurs qu’une telle:

fragilité implique plus l’atteinte de la cellule noble que celle du tissu de soutien.

Arguments biologiques.

Certaines épreuves fonctionnelles hépatiques montrent d’emblée des modifications profondes au cours de lictère catarrhal et conduisent à admettre la réalité de l’hépatite parenchymateuse. Les plus utilisées interrogent les traversées de l’eau et des hydrates de carbone.

Le trouble profond du métabolisme de l’eau est le plus évident. Rappelons l’oligurie de la période ictérique, la crise urinaire de la convalescence. L'épreuve de la diurèse provoquée de VAQUEz et Jules COTTEr permet de bien étudier l’importance et la précocité de ces perturbations; elle montre l’oligurie, le retard à élimination, lJ’inversion du rythme d'élimination et de la courbe des densités. BRULÉ et Jean COTTET, reprenant l’étude de cette épreuve, voient dans ses résultats la preuve d’une atteinte générale de l'organisme plus que celle d’une atteinte hépatique.

Le métabolisme des hydrates de carbone est profondément altéré dans la grande majorité des ictères catarrhaux : c’est dans la règle à l’étude de la traversée du galactose que l’on s'adresse pour mesurer cette altération.

L'épreuve de BAUER, première en date, est encore très en faveur en Allemagne et dans les pays anglo-saxons: récemment SCHIFF et SENIOR insistaient Sur sa valeur pour différencier l’ictère aigu, toxique ou infectieux, de l'ictère par obstruction, extra-hépatique. En France, c’est sous la forme de l'épreuve des concentrations galactosuriques fractionnées qu’elle est utilisée après les remarquables travaux de FIESSINGER, THIÉBAUT et DIERYCK. L’abondance de l’élimination du galactose dans les urines des deux premiers échantillons est l’aspect très caractéristique de cette épreuve dans lictère catarrhal. Pour FIESSINGER et ses élèves, pour de nombreux auteurs en France comme à l’étranger, il existe un parallélisme

parfait entre les troubles de la galactopexie et les lésions histologiques de l’hépatite parenchymateuse dans ses diverses variétés. ‘

Deux remarques s'imposent toutefois : d’une part l’épreuve de la galactosurie peut être normale avec des atteintes hépatiques diffuses et intenses: dans de tels.cas, il est nécessaire de postuler avec FIESSINGER, THIÉBAUT et ALBOT la qualité, la valeur des lésions histologiques de lhépatite, d'admettre l’existence d’altérations morphologiques profondes de la cellule du foie sans conséquence fonctionnelle grave et à l’opposé d’altérations moins évidentes dont le retentissement serait infiniment plus sérieux.

D'autre part il est apparu que certains résultats paradoxaux devaient être liés à une modification de l’absorption intestinale ou de l'élimination rénale du galactose. CHiRAY et ses collaborateurs se sont intéressés à cette question et ont été conduits à faire intervenir quelques correctifs à l’épreuve de galactosurie provoquée courbe parallèle d’hyperglycémie provoquée, épreuve du fonctionnement rénal. Or, à côté de l'intestin et du rein, le pancréas et les autres glandes endocrines qui concourent à la régulation du métabolisme des sucres, les tissus eux-mêmes, musculaires en particulier, ne doivent pas être sans influer sur la traversée de l’organisme par le galactose. Pour ces raisons il ne nous semble pas que l’épreuve de galactosurie provoquée, pour intéressante

qu’elle soit dans sa portée pratique, puisse d’une manière

absolue témoigner en faveur de l’hépatite parenchymateuse dans l’ictère catarrhal.

Arguments anatomiques.

Depuis les autopsies classiques d’EPPINGER, le dossier des constatations anatomiques s’est considérablement enrichi : quelques autopsies, des biopsies faites au

cours d'interventions chirurgicales, plus récemment avec deux auteurs danois P. IVERSEN et K. RoHOLM, des ponctions du foie permettent une étude d’ensemble des modi- . fications hépatiques dans l’ictère catarrhal.

L'interprétation donnée de ces lésions par la plupart

des auteurs constitue l’argument princéps en faveur de l'hépatite parenchymateuse. La lecture des relations anatomiques de KLEMPERER, KiLiAN et HEYD, de SCHRUMPF,

- sont déjà classiques. A celles plus récentes de LENÈGRE,

AzgoT et Dupuy, de Dupuy rapportant dans sa thèse une observation de TzancK, de BARBER et OSBoRN sont venus s’ajouter les enseignements fournis par les ponctions de foie des médecins danois. IVERSEN et ROHOLM, décri-

vent leur technique, dérivée de la ponction à l'aiguille sui-

vie d’étalement, de l’hépatogramme tel que l’utilisent en France P.-E. WEIL et FIESSINGER, puis rapportent les résultats histologiques de trente-huit « biopsies-aspirations » pratiquées dans vingt-six cas d’ictère catarrhal. Leurs conclusions sont fort voisines de celles précédemment émises et sont venues appuyer de nouveau la thèse de l’hépatite aiguë parenchymateuse.

Que les examens soient précoces, du cinquième au douzième jour de l’ictère, ou tardifs, après le trentième jour dans les formes prolongées, seule la réaction inflammatoire et la PSUUR conjonctive lorsqu'elles existent, se présentent sous! des aspects différents; nous aurons à revenir sur ces faits.

Par contre les lésions parenchymateuses revêtent un aspect remarquablement 'univoque :

L’hépatite respecte l'architecture générale du lobule; elle est toutefois diffuse, faite de foyers de taille variable de nécrose cellulaire, à maximum centro-lobulaire. La clarification cellulaire est l’aspect le plus habituel de cette nécrose; les cellules sont volumineuses, inégales, à

limites floues. Les noyaux présentent des degrés variables de dégénérescence allant du gonflement nuageux à la caryolyse et à la pycnose: certaines cellules sont à plusieurs noyaux. Par ailleurs les cellules de la zone périphérique du lobule présentent par endroit l’aspect tassé, foncé, de la dégénérescence homogène atrophique.

Le résultat de ces lésions est une disloéation discrète mais constante de la travée de Remak. Une prolifération des cellules de Kuppfer est presque toujours notée; dans certaines coupes où la nécrose cellulaire va jusqu’à la destruction, la réaction kuppférienne est surtout intense au niveau de ces foyers.

- De même que l'exploration chirurgicale a montré, dans les cas où elle a été pratiquée, l’intégrité des voies biliaires extra-hépatiques, de même l’histologie montre dans les espaces portes des canaux biliaires intacts. Autour des éléments de ces espaces, diffusant plus ou moins loin à l’intérieur du lobule, certains protocoles histologiques décrivent la réticulose, la prolifération conjonctive, l’infiltration inflammatoire de cellules rondes et de leucocytes.

Telle est l’image classique habituellement décrite dans l’ictère catarrhal, Elle n’est pas sans évoquer par son caractère d’hépatite dégénérative centro-lobulaire et diffuse les lésions d’atrophie jaune aiguë du foie de Roxrransxk1 et FRericus. Ne voyons-nous pas l’aggravation de l’ictère catarrhal se faire au cours de son évolution ou dans une reprise, la coexistence dans certaines épidémies de cas d’ictère catarrhal -et d’ictère grave (BERGSTRAND, TROISIER), l’importante perturbation des épreuves fonctionnelles hépatiques dans une affection en apparence si bénigne. De tels arguments cliniques, épidémiques et biologiques sont rapprochés par bien des auteurs d’une similitude histologique frappante; elle per-