ME RU

née suivie d’une lecture facile, les sujets normaux et vierges de toute contamination tuberculeuse de ceux qui ont été touchés par le bacille et l’hébergent à l’état d'hôte plus ou moins indiscret dans un quelconque de leurs tissus.

Mais le double écueil de ces réactions tuberculiniques pourrait bien résider justement dans leur excessive sensibilité et dans certaines difficultés pour l'interprétation de leurs résultats. 6

Pour bien comprendre la place que la cutiréaction et ses dérivés doivent et peuvent occuper dans l’ensemble de la symptomatologie tuberculeuse, il est indispensable de revenir sur quelques définitions élémentaires, entrant dans la catégorie de ces vérités premières qu’il ne serait pas utile de répéter si elles n'étaient pas aussi souvent perdues de vue.

Les réactions tuberculiniques positives sont le témoignage de l’infection tuberculeuse chez un individu et de l’état d’allergie dans lequel il a été placé à la suite de cette infection.

Qu'est-ce donc que cet état d’allergie ? En réalité, nous ignorons tout de sa nature intime ; mais il se présente comme un état d’équilibre instable entre l’immunisation et la sensibilisation. Sensibilisé à l’égard des assauts ultérieurs du bacille, qu’ils soïent d’origine endogène ou qu’ils résultent d'infections exogènes ultérieures, l’organisme se défend mieux et lutte pied à pied sous forme de tuberculose chronique, dont la guérison ou l’aggravation progressive sont fonction de notre thérapeutique plus ou moins active ou précoce et aussi d’une série de facteurs qui échappent à notre action et dont l’ensemble constitue le « potentiel évolutif des lésions ». Ainsi que l'indique l’étymologie du mot, les réinfections « agissent autrement » que les primo-infections.

La primo-infection crée entre le bacille et l’organisme infecté un état de symbiose bacillo-cellulaire d’où résulte l’état allergique et dont la réaction tuberculinique positive est la manifestation visible. Sans symbiose, il n’y a pas de réaction positive, et toute réaction positive permet d’affirmer que le bacille est présent dans l’organisme considéré. Est-ce à dire pour cela que le sujet porteur de cette symbiose soit un malade actuel ou en puissance ? Nul ne saurait le prétendre. C’est un organisme dans lequel le bacille s’est introduit et a trouvé une résistance plus ou moins efficace, plus ou moins durable : son avenir est fonction de la richesse de cette infection primitive, des infections secondaires auxquelles il sera soumis plus tard et du terrain plus ou moins favorable qu’il leur

LENgYeut

offrira. Une réaction positive met donc en évidence l'infection tuberculeuse ; elle ne signe pas la lésion tuberculeuse, elle permet d'affirmer la tuberculose biologique ; elle ne justifie pas le diagnostic de la maladie tuberculeuse, seule conclusion qui importe pour l'avenir d’un sujet et pour les décisions thérapeutiques ou professionnelles à prendre à son égard.

Et, inversement, une réaction négative permet-elle de conclure sans discussion à l’absence de toute infection tuberculeuse ? Ce serait une conclusion imprudente. |

En premier lieu, il existe des états morbides au cours desquels l'allergie peut disparaître provisoirement sans que la symbiose se soit pour cela dissociée ; ces disparitions transitoires se produisent même souvent au cours des évolutions tuberculeuses graves, quand l’organisme se défend mal, quand Vélément « sensibilisation » prend le dessus sur l’élément « immunisation ». De plus, certains états physiologiques, en rapport vraisemblablement avec des variations hormonales, se manifestent en négativant des cutiréactions habituellement positives. Avant d’affirmer, sur la foi d’une cuti négative, l’absence d’allergie et d’infection tuberculeuses, il est nécessaire de recommencer l’épreuve après un délai de quelques semaines et au besoin de substituer à la méthode simple de la cutiréaction les procédés plus compliqués des intradermoréactions à doses progressives.

A ce propos, il est nécessaire d’insister sur l'insécurité que donneraient les procédés de recherches « par percutiréactions », prétendant déceler l'infection tuberculeuse par simple friction du tégument avec la tuberculine, sans scarification. À la technique, déjà sujette à caution, des cutiréactions par scarification, ce serait substituer un procédé encore plus aléatoire, de pénétration à travers une peau intacte dont la perméabilité, essentiellement variable, nous est totalement inconnue.

Donc les cutiréactions positives ne permettent aucune appréciation sur la véritable situation d’un sujet vis-à-vis de la maladie tuberculeuse et de tirer quelque conclusion que ce soit quant à son état présent ou futur, et quant à l’orientation de son avenir. l

Inversement, avant de tirer une conclusion d’une réaction négative, il est nécessaire de renouveler la recherche et d’utiliser des techniques plus sensibles qui, ayant donné en fin de compte des résultats positifs, ne nous apporteront pas plus

MSA QUE

d'éléments de diagnostics et de pronostics que les réactions d'emblée positives. La simplicité technique des réactions tuberculiniques est donc plus apparente que réelle et les constatations auxquelles elles aboutissent ne nons permettent pas à elles seules de distinguer les sujets à soigner, à éliminer et

à. surveiller.

LES CONSTATATIONS RADIOLOGIQUES. LA RADIOSCOPIE SYSTÉ- MATIQUE. — Ayant ainsi éliminé les symptomatologies cliniques et les recherches bactériologiques comme moyens de recherche systématique des tuberculeux, et ayant mis en évidence les inconvénients et les erreurs des réactions tuberculiniques, nous nous trouvons en présence des constatations que nous permet de faire l'emploi systématique de la radiologie.

Le passage devant l’écran d’une série de sujets se présente

.comme le procédé le plus rapide de discrimination entre les sujets sans lésions et ceux qui présentent des aspects intrathoraciques anormaux dont les examens ultérieurs complets, cliniques, bacilloscopiques et biologiques, devront fixer le caractère pathologique, la nature tuberculeuse, le caractère actif, stabilisé ou cicatriciel, et enfin le potentiel évolutif. .. Sous réserve que soient réalisées certaines conditions techniques que nous aurons plus loin à préciser, la radioscopie est le moyen le mieux adapté aux nécessités des collec-, tivités qui ne peuvent consacrer qu’un temps limité à ces prospections systématiques. Contrairement aux réactions tuberculiniques, elle met en évidence la maladie et la lésion tuberculeuse, et non pas seulement la tuberculose biologique, dont l'existence ne doit, dans l’immense majorité des cas, troubler en aucune façon l’existence et l’avenir des innombrables sujets qui en sont entachés.

On a souvent cru pouvoir opposer la radioscopie à la radiographie et les insuffisances de la première aux richesses d’information de la seconde.

L'infériorité de l'écran sur le film est incontestable et il est vain de les opposer l’un à l’autre. Le passage devant un écran a pour lui la modicité du prix de revient, la rapidité, la perte de temps minime pour les sujets soumis à l’examen, et aussi la possibilité pour l’opérateur d’examiner ses sujets sous diverses incidences, en même temps que d’observer la cinématique du thorax ; il a contre lui quelques défaillances, et il est incontestable qu’au nombre des examens complémen-

Lt QU

taires auxquels doivent être soumis les sujets retenus par le premier triage, la radiographie figure en première ligne. Le film a contre lui la perte de temps, son prix de revient prohibitif, quand il s’agit de radiographier de nombreux sujets dont la plupart sont normaux. Si le film sur papier, dont on peut rapprocher la rœntgen-photographie d’ABREU, sur laquelle nous reviendrons ultérieurement, atténue sensiblement cette dépense, c’est un peu aux dépens d’une richesse d’information qui, alors, diminue et se rapproche de celle de l'écran. De plus, la radiographie ne donne qu’un aspect statique du thorax et sous une seule incidence, à moins d’effectuer plusieurs prises de films dans différentes positions, ce qui aggrave dans des proportions inadmissibles la perte de temps et le prix de revient.

Bref, la radioscopie systématique nous apparaît comme Île premier geste à faire en vue du triage des lésions tuberculeuses et incipientes dans les collectivités normales.