OBSERVATION I

(J. FROMENT et O. MONOb, in Lyon Médical, n° 7, 15 février 1914

Aphasie motrice avec agraphie, lyne Broca, troubles résiduels d'une aphasie totale due à une embolie (rélrécissement miitrail). Vocabulaire toujours extrêmement réduit quatre ans après le début.

La rééducation bien que très tardive améliore notablement le malade en 5 mois, mais est interrompue par une nouvelle embolie cérébrale.

N. J.., repousseur, d'origine italienne, mais élevé en France et parlant bien le français avant son ictus, entre dans le service du D' GALLAVARDIN à l’hôpital de la Croix-Rousse en novembre 1911. Le malade atteint de rétrécissement Mmitral, est devenu aphasique consécutivement à un ictus avec pere de connaissance et hémiplégie transitoire survenue en 1908. Il n'a subi aucune rééducation et son aphasie depuis quatre ans, n'a subi aucune modification.

15 novembre 1911. — Sur la demande du D' Gallsävardin, nous examinons pour la première fois le malade au point de vue de ses troubles du. langage. Nous notons l'existence d'aphasie motrice compliquée de paraphasie, d'agraphie et d’alexie très aceusées, en l'absence de surdité verbale notable (1). En dépit d’une réduction considérable du vocabulaire dans la parole spontanée, en dépit de l'impossibilité de la parole répétée, on retrouve dans les quelques expressions prononcées par le malade (qui relèvent

(1) Cette observation est très résumée, exception faite pour la partie concernant la rééducation. Cf. FROMENT et Moon. Etude anatomique et clinique d'un cas d’aphasie totale, Lyon Médical, et avril 1913, t. IL, p. 881-897,

beaucoup plus de la parole automatique que de la parole réflé- Chie) la totalité des phonèmes à l'exception de « CSN EE malade est très nettement apraxique.

Rééducation par la méthode pédagogique. — Nous avons d'abord essaye de rééduquer le malade suivant les procédés classiques en lui montrant la manière d'articuler les différents sons élémentaires, voyelles, consonnes, syllabes simples. Mais cette méthode d'apphcation déjà difficile pour des sons tels que à, 0, e, i, dont la mimique est cependant d'une remarquable simplicité, devint absolument inefficace dès qu'il s'agit des sons d'articulation plus complexe tels que « un, K ». £e malade, apratique et très inattentif, faisait peu attention aux mouvements qu'on lui montrait et ne parvenail généralement pus à les imiter. C'est ainsi que pour articuler le son « à», sans tenir aucun compte des mouvements que nous venons de lui montrer et de lui *xpliquer, 10 malade avance les lèvres et tire la langue. En dépit de nos observations, il ne parvient pas à rectifier. ce geste et il faut que nous imprimions nous-même à son orifice buccal le mouvement nécessaire. C'est en vain que pendant plusieurs semaines, nous avons essavé de faire comprendre au malade la manière d'’articuler le son « K », en nous aidant de tous les expédients, glace, palpation, etc.

Les résultats sont meilleurs lorsqu'on réussit à suggérer inrtirectement le mouvement cherché en le ramenant un peu artificiellement à&-un uuire mouverñent habiluel. Cependant que Île malade ne parvient pas à articuler le son « r 5 en dépit de toutes les explications et de toutes les démonstrations, il y parvient d'emblée lorsqu'on le fait gargariser d’abord avec un liquide, puis à vide. Et il suffit à partir de ce jour pour quil retrouve aussitôt le procédé qu'il pense au garearisme et qu'il ébauche Île geste de se gargariser. Pour lui faire retrouver aisément | « 1 », il suffit de lui faire exécuter des mouvements rapides de la langue rappelant le geste du chien qui lappe. Mais gans l'impossibilité où l’on est de trouver pour chaque son un semblable expédient, on doit renoncer à la méthode de rééducation motrice dont l'application était ici par trop décourageante.

On pouvait même se demander si cette méthode n'allait pas à l'encontre du but cherché. En attirant l'attention du malade sur la complexité des actes articulaires, on augmentail d'autant, semblait-il, La difficulté de ces actes. F'articulation était, en effet, beaucoup meilleure dans la parole automatique, toutes les fois que le malade articulait machinalement sans y penser. Cette constatation et la constatation suivante : «on retrouvait dans la

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parole automatique tous les procédés articulaires », nous ont incités à délaisser toute rééducation motrice.

Rééducation par le réveil de la mémoire des sons. — Nous nous sommes dès lors contentés d'aider par tous les moyens l'évocation du son dont nous cherchions à obtenir la prononciation. Pour y parvenir, nous plaïant a côté du malade et non pas en face de lui et dissimulant complèlement notre mimique articulaire, nous nous sommes contentés de répéter les sons considérés en nous efforçant de fixer l'attention du malade sur ces sons. Ne pouvant guère compter sur l'attention volontaire très défectueuse, nous cherchions plutôt à mettre en jeu l'attention spontanée, en surprenant pour ainsi dire l'audition du malade. La seule diffi-: culté était d'obtenir l'émission d'une consonne nouvelle. Cette consonne ayant été prononcée une première fois associée à une voyelle où à une diphtongue quelconque, sa répétition devenait assez rapidement facile ainsi que l'émission de tous les monosyllabes si variés soient-ils commençant par cette même consonne. On en obtenait l'articulation par une espèce de déclinaison, sans donner aucune explication articulaire et en se contentant pour ainsi dire de donner le « la » au malade.

Pour obtenir cette consonne nouvelle, il ne suffisait pas toujours de la répéter, à fallait parfois la Suggérer en Ss'aidant d'un mot court servant de support au son cherché. Quant au mot lui-même, on en obtenait l'articulation en se servant d’un de ces moyens mnémotechniques que nous avons signalés, d’une de ces - associations rythmiques persistantes. C’est ainsi que la série des nombres nous ‘permit d'obtenir l'articulation du « d » (deux, douze), 1 « s » (six), du « z » (douze). C’est ainsi que la mélodie « Connais-tu le pays » nous permit d'obtenir l'articulation des sons k, et, et l'on se souvient que nous n'étions pas parvenu à obtenir par la méthode de rééducation motrice l'articulation. de ce son.

Parfois encore on obtenait l'émission du son cherché en mmettant en jeu des associations d'idées ou d'images. Le malade, incapable d’articuler le son « un » lorsqu'on lui expliquait et lui montrait la manière de procéder, y parvint du premier coup dès qu'on l’invita à exécuter en comptant des mouvements de gymnastique militaire. Ce moyen détourné servit par la suite de procédé mnémotechnique au son rebelle jusqu'au jour où ce son fut sûrement et rapidement évoqué. L'articulation des mots vin, pain, pont, pot, feu (et, par suite, l’articulation des phonèmes v, p et f), fut de même beaucoup facilitée par la vue des objets correspondants. Le malade restait en contemplation et

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comme en arrêt devant l’objet, essayant des syllabes plus ou moins rapprochées, plus ou moins correctes, puis, tout d'un coup, le mot était retrouvé et aisément articulé. Cette contemplation de l’objet était plus efficace que toutes les explications concernant la manière de prononcer le mot. On peut se demander si la vue de l'objet agissait parce qu'elle détournait l'attention du malade de l'acte articulaire dont la préoccupation l’inhibait et le hantait ou si elle agissait grâce aux associations d'idées persistantes qui unissent étroitemént dans l'esprit le mot et l’idée de l’objet. L'articulation d’un mot que le malade ne parvenait pas à répéter était de même de beaucoup facilitée lorsque, détournant l'attention du mot, on la reportait sur l’idée qu’il exprimait.

En somme pour obtenir la répétition d’un son, nous cherchions toujours à en aider d'abord l'évocation par la mise en jeu d’une association d'images ou d’une association d'idées, quitte à nous passer de ce moyen mnémotechnique dès qu'il n'était plus nécessaire. Mais une fois l’articulation de la consonne obtenu, l'émission de tous les monosyllabes et même de tous les mots commençant par cette consonne et dont l'articulation volontaire était jusque-là impossible, était rapidement obtenue. Le lendemain du jour où le malade put, grâce à la mélodie de Mignon, articuler dans cette mélodie, puis à l'état isolé le son «ko », il put articuler tous les monosyllabes ki, kou, kan, etc., et les mots coq, quai, canard, crapaud, que nous n'avions jamais pu lui faire prononcer.

27 avril 1912. La méthode de rééducation par le réveil directement ou indirectement provoqué de la mémoire des sons, nous a paru d’une remarquable efficacité. Elle a, seule, permis au malade de faire de très grands progrès. Elle vient malheureusement d'être interrompue par un nouvel accident : le malade à fait de la gangrène du pied, gangrène accompagnée d'accidents fébriles et ayant nécessité l’amputation. Il est intéressant de noter que le malade, en dépit de l'interruption forcée de toute rééducation (et ceci pendant près d'un mois) n’a perdu aucune des notions apprises.

15 août 1912. — Le malade est mort brusquement à la suite d'un nouvel ictus, sans qu’on ait pu reprendre la rééducation interrompue. |

Résumé de l'autopsie. — Foyer de ramollissement ancien et étendu de la zone du langage intéressant la zone de Wernicke {mais surtout le pli courbe), le centre de Broca et la zone lenticulaire. Ramollissement ancien de la face inférieure de l'hémisphère cérébelleux droit. Ramoilissement récent et étendu, vraisemblablement terminal, de l'hémisphère cérébral droit.