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ial.
ge du tunnel t
3) Fora
Fic. 22
d'examiner parfaitement le ménisque et de l’extir- . | per si c’est nécessaire.
6° Alors commencent les temps de réparation proprement dite. [Il semble préférable de faire aupara-
dans le tunnel.
- F1G. 23. — 4) Taille du lambeau de fascia lata qui est introduit à ; / à | vant la toilette de l’échancrure intercondylienne et | d'enlever les vestiges ligamentaires, inutilisables en général, afin de bien voir les zones d'insertion où
| doivent aboutir les tunnels. | |
7° À travers le condyle externe (fig. 21),. d’abord, on creusera un tunnel aussi court que possible (pour |
* Lis
nie de,
ménager le transplant de fascia lata qui n’est jamais trop long). On placera d’abord l'extrémité fourchue
Fig. 24, — 5) L’extrémité du lambeau est reportée en haut et suturée au condyle interne.
de l’appareil-guide dans l’échancrure intercondylienne de telle sorte que l’excavation demi-circulaire com-
prise entre les deux pointes corresponde exactement à l’insertion du ligament antéro-externe sur la face axiale du condyle externe (très en arrière). Puis, en faisant glisser le cylindre mobile, on choisira sur la face cutanée du condyle l'entrée du tunnel dont la situation exacte n’importe qu’en fonction de l’économie à réaliser sur la longueur du fascia lata : on la placera donc à peu près en regard xle da sortie intercondylienne, au même niveau. L’extrémité centrale du cylindre mobile possède une fine dentelure qui s’incruste dans l'os et, une fois la vis serrée. Pappareil tient seul en place. L’atde le maintiendra cependant pour éviter tout dérapage pendant le forage du tunnel qui est très aisé dans l’os spongieux du condyle. On pourra l’exécuter soit avec la tarière à main (type Ombrédanne, 8 mm.), soit avec un foret monté sur chignolle.-A notre appareil est adapté un foret allongé de 8 mm.
8° La même opération est répétée sur la tubérosité tibiale interne (fig. 22) ; mais ici les deux extrémités du tunnel sont anatomiquement déterminées : l’entrée par l'insertion du ligament latéral interne, la sortie par l'insertion du ligament croisé. L’extrémité échancrée de l’appareil sera placée sur le plateau tibial, immédiatement en avant du tubercule interne de l’épine ; le cylindre-guide sur la face interne du tibia, en arrière de la patte d’oie. La vis de serrage peut être placée à volonté d’un côté ou de l’autre de
es
l'appareil, selon que l’on opère sur le genou droit ou gauche.
9° Prélèvement du transplant de fascia lata : le membre est replacé en extension. On prolonge la branche externe de l’incision jusqu’à la région trochantérienne, plus ou moins haut suivant la taille du sujet et la longueur de fascia lata dont on veut disposer (fig. 23). La bandelette doit avoir 4 à 5 cm. de large, « 1 1/2 inch », dit AI. Smith, « et la crainte « de ne pouvoir suturer la brèche aponévrotique < correspondant à la bandelette isolée ne doit pas « empêcher d'en prélever suffisamment ».
« Je n’ai jamais vu de hernie musculaire. Les < malades se plaignent souvent, pendant quelques < jours, d’une gêne à la cuisse, due à la tension de < la suture du fascia. Cela passe avec l’atrophie « musculaire ».
La dissection du lambeau sera poussée en bas jusqu’en regard de l’orifice d’entrée du tunnel, ou un peu plus bas pour éviter une coudure du pédi-
cule aponévrotique.
10° Passage de la bandelette de fascia lata dans les tunnels au moyen d’une anse de crin ou d’un fil quelconque noué à son extrémité.
11° Puis, on procède à sa fixation sous tension. Pour cela, on place le genou en flexion légère, à 30°, position de relâchement relatif des ligaments croi-
sés. Puis on fixe solidement la bandelette aponévrofique au périoste, par plusieurs points au fil mon résorbable, à son entrée dans le tunnel du condyle externe.
On replie vers le haut l’extrémité de la bandelette qui va renforcer le ligament latéral interne, et on la fixe à la tubérosité du condyle interne, soit en la faisant passer dans un court tunnel traversant cette tubérosité, soit en la suturant à l’extrémité supérieure du ligament latéral interne (fig. 24).
12° Fermeture de l'articulation et réparation des divers plans fibreux — aisée si l’on a eu soin de les repérer chemin faisant. — Petit drainage par lame de caoutchouc de la face externe de la cuisse pour éviter la formation d’un hématome pouvant filtrer secondairement dans larticulation.
13° Immobilisation du genou dans une attelle plàtrée en flexion à 30°, position dans laquelle le membre a été rigoureusement maintenu depuis le temps de fixation du néo-ligament. \
D’autres auteurs, s'inspirant de la technique de Hey Growes-Smith, ou s’en écartant résolument, ont utilisé et décrit les procédés suivants de syndesmoplastie des ligaments croisés
Putti emploie un lambeau libre de fascia lata prélevé sur l’autre cuisse, il le double en le pliant sur
sa longueur et en suturant ses deux bords. Les extrémités du transplant sont fixées aux deux extrémités
; par un clou placé à un centimètre en dehors de chaque orifice (voir fig. 25 et obs. 40).
Fie. 25. — Réfection du ligament croisé antérieur et des ligaments latéraux par des greffes libres de fascia lata (technique de Putti).
Il insiste sur la nécessité de parer aux mouvements de latéralité associés par la réfection des ligaments latéraux, mais il n'utilise pas le procédé de Smith car il redoute la nécrose du transplant en son point de réflexion, à la sortie du tunnel tibial.
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Eiïkenbary décrit Putilisation du ligament rotulien dont il fait glisser un lambeau à travers des tunnels osseux creusés de haut en bas dans le fémur et le tibia. Il utilise l’incision longitudinale para-rotulienne
interne.
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Ve / À h Fic. 26. — Technique de Edwards.
Les tendons de droit interne et du demi-tendineux sont désinsérés et passés dans le tunnel fémoral.
Galeazzi utilise le tendon du demi-tendineux pour la réfection du ligament croisé antérieur, une lanière de biceps pour celle du ligament croisé postérieur.
Le Professeur P. Duval a réparé le ligament croisé
DT
antérieur à l’aide d’un faisceau musculo-tendineux (prélevé sur le couturier) dont il a suturé l’extrémité à l’épine tibiale après l’avoir fait passer dans un tunnel condylien.
F1G. 27. — Technique de Edwards.
Les tendons sont passés dans deux tunnels tibiaux distincts et suturés au périoste tibial.
1) Droit interne.
2) Demi-tendineux.
Edwards emploie les tendons du droit interne et du demi-tendineux qu’il désinsère, fait passer dans
un tunnel condylien commun, puis dans deux tunpels tibiaux distincts de façon à reproduire une sorte
ti
de croisement de ces nouveaux ligaments. Les extrémités tendineuses sont suturées à la face antérieure du tibia (fig. 26 et 27).
Dupuy de Frenelle pratique des plasties tendineuses complexes qu’il renforce par un tendon de
arme
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F1G. 28. — Technique de Gold pour la réfection du ligament croisé antérieur.
1) Taille d’un lambeau capsulaire à pédicule inférieur et forage d’un tunnel tibial.
2) Le lambeau est passé dans le tunnel et suturé aux vesti-
ges du ligament croisé, puis la capsule est refermée longitudinalement.
veau passé en anneau dans le condyle externe et la tubérosité externe du tibia.
Gold taille dans le plan capsulaire antéro-interne un court lambeau à pédicule inférieur qu’il fait passer dans un tunnel tibial aboutissant au-devant de l’épine, puis il le suture à la partie haute du liga-
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ment croisé postéro-interne près de son insertio fémorale (fig. 28). | |
Portzelt utilise le même lambeau capsulaire, mais au lieu de forer un tunnel, il le fait entrer directement dans l’articulation pour le fixer à l’extrémité libre des vestiges du ligament croisé antérieur (fig. 29).
Wittek emploie un fragment de ménisque interne lorsqu'il est lésé pour remplacer le ligament croisé antérieur. Il le fixe par des agrafes. Deux fois il utilisa un morceau de périoste.
Quant au ligament croisé postérieur, peu fréquentes sont ses lésions et bien rares ont été ses réparations. Hey-Groves, Gallie et Le Mesurier, Madranges et Masini ont utilisé le tendon du demi-tendineux, soit en forant un tunnel tibial, soit en le glissant à travers la capsule postérieure.
o° Certains chirurigens préfèrent encore la prothèse à la plastie. AI. Smith avait utilisé la soie, puis y a renoncé. J. Valls, à l’imitation de Lange, emploie un faisceau de 7 à 8 grosses soies tressées, stérilisées par ébullition répétée deux fois pendant 15 minutes dans une solution d’oxycyanure à 1/1.000. TT y trouve lavantage d’écourter l’opération et de faciliter la fixation, les fils de soie étant suturés deux par deux après passage sous le périoste. Il a observé, après Lange, que ces soies se « tendinisaient » parfaitement après quelque temps.
Signalons enfin le procédé imaginé par Romich pour pallier, par une opération extra-capsulaire, aux mouvements antérieurs de tiroir (voir fig. 30).
Lire
Quel que soit le procédé employé dans la réfection des ligaments latéraux ou croisés, certaines précautions méritent d’attirer l’attention.
Faut-il ou non employer l’hémostase préventive
par bande d'Esmarch ?
Fic. 29 F1G.30
F1G. 29. —- Technique de Porzelt.
Réfection du ligament croisé antérieur au moyen d’èn lambeau capsulaire antéro-interne entrant directement dans l’articulation.
FiG. 30. — T'echnique de Romich.
Traitement de la laxité antéro-postérieure par une intervention extra-articulaire. Un faisceau de soie fixé par ses extrémités aux condyles fémoraux est passé dans un tunnel percé dans la tubérosité tibiale antérieure.
Smith la rejette comme pouvant entraîner un saignement en nappe difficile à arrêter à la fin de l’intervention. M. Mathieu l’utilise au contraire systématiquement et pense que le temps gagné au début de
l’intervention, le fait d'éviter la pénétration de sang dans l'articulation méritent d’être pris en considération. Mais il est indispensable d’attendre quelque temps à la fin de l’opération après l’ablation du garrot en tamponnant les surfaces cruentées pour éviter l’épanchement articulaire.
Mandl conseille et a utilisé le procédé suivant pour la prophylaxie des épanchements post-opératoires : il attire avec une pince le fond du cul-de-sac sousquadricipital, dans lequel il taille d’un coup de ciseaux une fenêtre capsulaire.
Il est bon, surtout si l’on a dû pratiquer un large décollement (prélèvement de fascia lata) de drainer par une lame de caoutchouc le plan sous-cutané pour éviter un hématome et l’infiltration du sang dans l'articulation.
Il est très important d'assurer aux ligaments réparés ou substitués le maximum de tension. On tendra le ligament avant d’en fixer l’extrémité dans une position de relâchement : en flexion assez prononcée pour les ligaments latéraux, en légère flexion à 30° pour les ligaments croisés.
Les procédés de fixation des ligaments ou des plasties à l’os sont très divers. M. Mathieu pratique en général un petit tunnel dans la partie corticale de l'os, il y fait passer le ligament ou le lambeau de plastie qui est étroitement suturé en boucle autour du tunnel osseux. D’autres chirurgiens (Putti) utilisent une petite vis qui traverse le ligament et est serrée dans los. D’autres, après avoir taillé un petit lit
sous le périoste dans la corticale, fixent l’extrémité du ligament par un clou. Jirasek utilise un petit clou en forme de T, dont la branche horizontale est finement cannelée pour éviter le dérapage du tendon. D’autres enfin se contentent de suturer le ligament au périoste ou à l’extrémité voisine d’un tendon.
Signalons que certains chirurgiens (M. Desplas en particulier) évitent soigneusement de placer des fils sur la synoviale dont ils rapprochent seulement les lèvres en suturant le surtout et la capsule.
