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entorses du genou droit traitées, la première, par un plàtre et deux mois de lit, la deuxième, par ponction de l’hémarthrose.
En juin 1935, peu de temps avant son accident, il marchait difficilement avec une canne et pliait à peine le genou.
A son entrée à l’hôpital, le soir même de l'accident, on note l'existence d’une hémarthrose volumineuse, de mouvements de latéralité et de tiroir et de points douloureux sur la partie postérieure de la face cutanée du condyle externe. Pas de lésions osseuses à la radiographie.
Intervention le 6 juillet 1935. Incision cutanée en U, à concavité supérieure, le ligament latéral interne paraîit plutôt distendu que déchiré. On commence par le faufiler en lacet, on arrive ainsi à le raccourcir notablement. Les mouvements de latéralité persistent. On ne trouve pas, malgré une recherche attentive, de ligament latéral externe bien individualisé. On fait une plastie au moyen d’un fragment du tendon du biceps et du fascia lata. Immobilisation dans un plâtre qu’on laisse 40 jours, puis mobilisation, mécanothérapie et électrothérapie.
Le blessé sort le 11 octobre 1935, les mouvements de latéralité ont disparu, mais la marche est toujours difficile en raison des lésions anciennes ; la flexion est limitée comme avant l’accident.
Obs. 63 (personnelle, inédite).
Froncement et syndesmoplastie du ligament latéral interne.
Ben... Victor, âgé de 27 ans, manœuvre, entre dans le service du Professeur Agrégé CADENAT, le 2 août 1936,
à la suite d’un accident. Il est tombé sur le genou droit. Epanchement articulaire augmentant rapidement ; impotence complète.
A l'examen, on trouve une hémarthrose assez abondante que l’on ponctionne. Il existe des mouvements de latéralité accentués en valgus. La flexion est limitée à 90°. La radio est absolument négative.
Le blessé reste dix jours à l'hôpital, puis est envoyé en convalescence.
Le 8 septembre, il revient dans le service. La marche est très difficile ; le blessé se plaint d’une sensation d'insécurité de son genou ; celui-ci reste douloureux.
À l'examen, on trouve des points douloureux en dehors, au niveau de l'articulation péronéo-tibiale, et surtout en dedans, à la face interne du plateau tibial. Les mouvements de latéralité persistent (15 à 20° en valgus). Il n’y a pas de mouvement de tiroir. Atrophie assez marquée du quadriceps.
Intervention : Le 11 septembre 1936. Rachi.
Incision verticale à la face interne du genou, depuis le tubercule du grand adducteur jusqu’au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. On découvre le ligament latéral interne qui n’est pas déchiré, mais est manifestement distendu, ainsi que la portion postéro-latérale de la capsule. Après avoir placé le membre en demi-flexion (30° environ), on retend le ligament et la capsule en passant des points en lacet au catgut sur toute la hauteur du ligament ; maïs, comme celui-ci paraît aminci, on décide de le renforcer par une plastie. Après avoir récliné le couturier, on découvre le droit interne que l’on sectionne au niveau du bord supérieur du condyle. Le bout proximal du tendon est immédiatnment repéré au moyen d’une pince, le segment distal est libéré jusqu’à son insertion tibiale, puis il est ramené en avant
parallèlement au ligament latéral interne et est fixé après avoir ruginé l'os à l'extrémité inférieure du tendon du grand adducteur et au périoste voisin.
Fermeture de l’aponévrose au catgut, crins sur la peau.
Le membre est immobilisé dans une gouttière plâtrée maintenant le genou en flexion à 30°, que l’on enlève au bout de quinze jours; puis mobilisation passive et active.
Résultat : Le 1°" octobre (20 jours après l'opération), le blessé commence à marcher. Les mouvements de latéralité ont disparu.
Le 25 octobre, à sa sortie de l'Hôpital, tous les mouvements du genou sont récupérés ; l’atrophie du quadriceps a disparu ; la marche et la course sont très aisées.
Il existe une zone d’anesthésie complète à la face antérieure du genou, en regard de la tubérosité tibiale, s'étendant au quart supérieur de la jambe.
Obs. 64 (F. LAZARD (:), inédite).
Rupture du ligament latéral interne, arrachement du croisé antérieur, suture du premier, excision du second.
Na Yves, âgé de 22 ans, pompier de musculature athlétique, entre à l’Hôpital Cochin dans le service du Professeur Lenormant le 27 janvier 1936, pour une entorse grave du genou droit datant de la veille.
Au cours d’un match de football association, à l’instant où il « shootait » du pied droit, il reçoit, d’un camarade, un violent coup de pied sur la face externe du
(1) Nous adressons nos très vifs remercicments à note collegue et ami Francis Lazard qui a bien voulu nous confier son observation inédite.
genou. Il tombe, essaie de se relever, mais sent à ce moment sa jambe se dérober en valgus.
Il a l’année précédente, également au cours d’un match, présenté, semble-t-il, une rupture musculaire partielle du quadriceps droit: il persiste actuellement une tuméfaction localisée sur la face antérieure de la cuisse apparaissant au moment de la contraction musculaire.
Examen le jour de l'entrée: genou droit augmenté de volume, distendu par un épanchement de moyenne abondance qui donne un choc rotulien net (circonférence: 40 cm. et 37 cm. du eôté sain). Des excoriations superficielles, traces du traumatisme, sont visibles sur la face externe du genou.
La palpation révèle une douleur vive sur le ligament latéral interne, au niveau de l’interligne articulaire. Un point douloureux moins violent existe du côté externe au point d'application du choc. Aucune ecchymose, creux poplité normal.
Les mouvements de latéralité sont importants : mesurés sous écran par orthodiagramme, la malléole interne se déplace de 7 cm. avant que le mouvement n’éveille de douleur; il n’existe rigoureusement aucun mouvement de tiroir; mais il existe des mouvements anormaux de rotation de la jambe, le genou étant en extension.
La flexion passive dépasse un peu l’angle droit, l’extension est complète sans hyperextension.
La cuisse est légèrement atrophiée (circonférence : 92 cm. et côté sain, 56).
Aucune lésion osseuse n’est visible à la radiographie. Les clichés pris successivement en varus et en valgus montrent le bâillement de l’interligne. Mais alors que le bâillement du côté interne répond à notre attente,
nous sommes surpris de constater un écart au moins aussi important du côté externe au moment de l’adduction.
Quoi qu’il en soit, le ligament latéral externe nous paraissant cliniquement indemne, nous décidons de n’explorer que le côté interne et la cavité articulaire.
Au bout de 48 heures, le 29 janvier, la ponction du genou évacue 45 cc. de liquide séro-hématique clair. Nous appliquons un pansement légèrement compressif alcoolisé, pour préparer la peau en vue de l’intervention.
Intervention : le 3 février, soit le 8° jour, avec la bienveillante autorisation de notre Maître M. le Professeur Lenormant (Lazard. Aide : Cauchoix). Anesthésie générale à l’éther.
On commence l'opération le genou étendu. Incision en J dont la partie moyenne répond au point culminant du condyle interne et approximativement au bord postérieur du vaste; dont l'extrémité supérieure remonte à 3 travers de doigts au-dessus de la base de la rotule, et l’extrémité inférieure se recourbe en avant au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. On relève le lambeau ainsi dessiné. On incise dans le sens des fibres le plan aponévrotique sous jacent, couturier, fascia lata, vaste interne, qui est intact et ne laisse voir aucun hématome. En l’écartant on découvre facilement le ligament latéral interne qui est rompu transversalement au niveau de l’interligne, dans toute son épaisseur et, semble-t-il, dans tout sa largeur.
On fléchit alors le genou presque à angle droit en basculant la table, ce qui découvre complètement le ligament, les fragments, écartés de 3 à 4 millimètres, présentent une surface de section nette, à peine effilochée au niveau des fibres superficielles, et montrant
toute l'épaisseur du ligament, environ 3 millimètres. Dans le fond, entre les fragments, on aperçoit la synoviale intacte.
On fait alors une arthotomie exploratrice par une incision en L dont la branche verticale est au devant du ligament latéral interne, et dont la branche horizontale se dirige en avant au bord supérieur du ménisque (en débridant en même temps le plan aponévrotique superficiel).
A l'ouverture de la synoviale, il s’écoule un peu de liquide séro-hématique.
L'incision faite, on luxe très facilement la rotule en dehors, on a alors un jour très large sur l'articulation, en la faisant bâiller en valgus.
Les ménisques sont intacts.
La synoviale qui tapisse le ligament croisé antérieur est ecchymotique. Celui-ci, rompu et effiloché, est réduit à un court moignon tibial, à un grêle fascicule tibial un peu plus long, et à un grêle faisceau tenant au fémur. On résèque ces deux derniers faisceaux de fibres.
Suture de la synoviale par un surjet de catgut. Suture de la capsule à la soie N° 1.
On avive ensuite les tranches du ligament latéral interne en les raclant avec le tranchant du bistouri.
Portant la jambe en varus, on suture le ligament par des points en U à la soie N° 2, puis on place des points séparés de renfort et d’affrontement.
Suture du plan aponévrotique superficiel par des points séparés de soie N° 2.
On remet alors la jambe en extension en redressant la table : on voit se tendre le ligament, il semble que les mouvements de latéralité aient presque disparu : cependant on n'ose pas en faire l’essai en forçant.
= fe
Suture du fascia superficielis au catgut et de la peau aux crins. Immobilisation sur une attelle de Boeckel.
Suites opératoires: Bonnes mais non parfaites : courbe thermique irrégulière, agitation nocturne, sueurs. On vérifie une fois la suture qui est saine.
Ablation des fils le 15° jour. On remplace l’attelle de Boeckel par une gouttière métallique où le membre est plus libre.
Grosse atrophie musculaire, la contraction volontaire du quadriceps est impossible. Petite hydarthrose. On commence le massage.
Le 17° jour, le quadriceps se contracte bien, le blessé soulève son membre entier au-dessus du lit.
Le 25° jour, bonne récupération des mouvements volontaires, le genou est sec.
Le 35° jour, reprise de la marche.
A ce moment, le genou est encore un peu gros : circonférence 39, côté sain 36 ; les deux cuisses sont un peu atrophiées : à droite 48, à gauche 51. Les mollets également (34, des deux côtés).
Il persiste de légers mouvements de latéralité : 2 cm. de déplacement des malléoles mesurés à l’écran par orthodiagramme. Un léger mouvement de tiroir est apparu des deux côtés, mais il n’existe aucun mouvement anormal de rotation. L'extension est complète, la flexion dépasse l’angle droit.
Le 41° jour, le blessé sort de l'Hôpital, marchant sans canne et presque sans aucune claudication.
Revu un an après l'opération, le 6 février 1937 ; l'état fonctionnel est excellent. Jusqu'à il y a 4 mois, soit 8 mois après l’opération, le blessé sentait son genou un peu faible et aux mouvements forcés souffrait un peu en dehors, au point d'application du traumatisme, mais nullement au niveau du ligament suturé.
Depuis cette époque, il marche et court de façon absolument normale, il a recommencé la natation mais n’a pas encore osé reprendre le football. Il n’a jamais eu de poussées d’hydarthrose.
L'examen montre une musculature parfaite : les circonférences des genoux sont égales (40 cm. 5), la cuisse gauche mesure 58 cm., la droite 57, les mollets 40 et 38,9. La flexion et l’extension sont complètes.
Cependant il persiste de légers mouvements de latéralité : on obtient, en forçant, un déplacement de 3 cm. de la malléole interne, par rapport à la ligne spino-rotulienne. Il existe également de légers mouvements de rotation ; mais toujours aucun mouvement de tiroir.
Les radiographies montrent que le mouvement de laléralité est dû à une laxité du côté externe de l’articulation ; malgré la tentative d’abduction faite avec contre-pression sur le genou, l’interligne interne ne bâille pas, témoignant de la bonne tension du ligament suturé.
C’est au contraire dans le mouvement d’adduction que s’euvre l’interligne externe, exactement comme avant l'intervention.
Y a-t-il eu, au moment de l’accident, une entorse externe associée à l’entorse interne ?
La persistance de la douleur est maintenant un argument important en faveur de cette hypothèse que nous avions, il y a un an, tendance à rejeter.
En ce qui concerne le ligament latéral interne, nous pouvons conclure, des éléments de cette observation, que la suture a donné un excellent résultat, puisque le ligament, rompu en totalité, est actuellement solide et indolore.
Obs. 65 (Auvray, Soc. Nat. de Chir., 7 déc. 1927). Suture du ligament latéral interne.
Homme projeté sur le sol, la jambe en flexion à 45°, ne peut l'allonger. Il entre le 23 février 1927 à l’hôpital.
A l'examen on constate une laxité de la jointure, et sur la face interne du genou un sillon de la peau indiquant que les téguments sont pincés dans l'interligne.
Première intervention (Girode) : Libération des téguments, réduction de la flexion, le genou est placé en rectitude.
Revu le 5 avril 1927 : impotence fonctionnelle, laxité anormale.
Deuxième intervention (Auvray) : Voie transrotulienne. La rotule est sciée, le ligament latéral interne est rompu en travers et s’interpose entre le condyle interne fémoral et la tubérosité interne du tibia. Le ménisque est intact. On libère le ligament, on relève la capsule et on reconstitue ligament et capsule en suturant la partie inférieure à la portion restée adhérente au condyle fémoral. (Catgut chromé).
Suiles opératoires : raideur du genou cédant sous anesthésie, puis mobilité revenant peu à peu. |
Résultat : Excellent. 8 mois après l'opération, l’extension se fait complète, flexion à angle droit. Plus de mouvement de latéralité anormale, un peu d’atrophie de la cuisse gauche.
Obs. 66 (MERLE D'AUBIGNÉ, Soc. Nat. de Chir., 23 octobre 1935). Rap. : P. MATHIEU.
Ostéosynthèse de la tête péronière fracturée et réinsertion du ligament latéral externe.
SEM des
M. F..., 43 ans, officier de cavalerie, tombe de cheval le 16 juin 1935, et il semble s’être produit un mouvement de varus forcé avec violente contraction musculaire. Impotence complète.
Le lendemain à l’examen on trouve des signes de fracture de la tête du péroné, des mouvements de latéralité, pas de mouvement de tiroir, absence d’épanchement articulaire. Ecchymose à la face externe de la jambe.
Intervention : Le 20 juin, sous anesthésie générale. Incision latérale externe qui découvre une fracture légèrement oblique de la tête du péroné; le ligament latéral externe déchiré et désinséré est rétracté en avant du fragment péronier supérieur. Capsule et synoviale sont déchirées au-dessous du ménisque externe dont la face inférieure apparaît. L’articulation est vide de sang, la partie externe du jumeau externe est également déchirée ; seul le nerf sciatique poplité externe est intact. On conserve le ménisque dont les connexions sont peu touchées. On fixe le fragment péronier par un câble d'acier passé à travers le fragment péronier inférieur d’une part, à travers le tendon du biceps d’autre part. Coaptation difficile, mais satisfaisante. Les mouvements de latéralité persistant encore, on réinsère le ligament latéral externe par une anse de crin double passée à travers le ligament puis à travers le péroné, puis à nouveau dans le ligament, on arrive ainsi à obtenir une très forte tension du ligament réinséré et les mouvements de latéralité ont complètement disparu. Suture de la synoviale au catgut, de la capsule au fil de lin, du jumeau externe enfin. On se sert de ce dernier pour envelopper le nerf sciatique poplité externe au niveau du foyer de fracture. Fermeture de la peau et plàtre prenant tout le membre inférieur.
Au bout de 10 jours on enlève le plâtre et on commence la mobilisation ; le 15° jour, il marche.
Résultat : Le 20° jour, ce malade a été présenté à la Société de Chirurgie, marchant bien, avec une ambplitude normale des mouvements de flexion-extension et un genou stable sans mouvements de latéralité.
Obs. 67 (R. LEJEUNE, Gaz. Méd. de France, 1° mai 1936).
Froncement et renforcement du ligament latéral interne par un tendon de renne.
D... âgée de 61 ans, entre le 15 novembre 1934 dans le service du Docteur Bazy. Renversée par une auto, tombe sur le genou droit en extension. Impotence fonctionnelle ; le genou augmente de volume et hémarthrose abondante. Tuméfaction douloureuse au niveau de la face interne et ecchymose étendue. Mouvement de valgus pathologique d’au moins 30°. Dépression au niveau de l’interligne articulaire interne.
À la radio : Aucune lésion osseuse.
Ponction et pose d’une gouttière plâtrée qu’on enlève le 10 décembre. Persistance des mouvements de latéralité.
Intervention : Le 19 décembre. Incision en J sur la face interne du genou, allant jusqu’à la tubérosité antérieure du tibia.
Le ligament latéral interne n’est pas rompu, mais relâché ainsi que la partie antéro-interne de la capsule.
Incision transversale de la capsule en avant du ligament qui montre l'intégrité du fibro-cartilage semi-lunaire intérieur. La capsule est suturée en la plicaturant; points en U sur la face interne de la capsule et sur le ligament. Un tendon de renne est en outre fixé en avant
du ligament latéral interne, la jambe étant remise en position normale.
Gouttière plâtrée qui est enlevée le 5 janvier. Mobilisation progressive, massages et marche au bout d’un mois.
Résultat : A la sortie du service le 15 février, le malade fléchit le genou à angle droit et la marche est aisée.
Obs. 68 (R. LEJEUNE, idem).
B.., âgé de 64 ans, entre le 1° octobre 1934 dans le service du Docteur Bazy.
Heurté par une auto à la face externe du genou en extension, il se relève, mais le genou faiblit et le blessé ne peut marcher. On constate un épanchement immédiat, très abondant dans l'articulation : hémarthrose, douleur au niveau du traumatisme sur la face externe du genou, mais c’est sur la face interne que siègent les signes les plus importants : douleur à la pression, zone tuméfiée avec ecchymose, impotence du genou, genu valgum marqué avec une amplitude d’environ 25°, la jambe en extension sur la cuisse.
À la radio : Aucune lésion osseuse.
Immobilisation sur une attelle de Boeckel. Ponction le 5 octobre, ainsi que le 14 octobre.
Intervention : Le 22 octobre. Incision en J sur la face interne du genou dont la branche inférieure horizontale passe au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. Le ligament latéral interne ne présente pas de rupture, mais une élongation ; fissures peu profondes sur la longueur du ligament ; près de l'insertion fémorale existe une entaille transversale.
Double suture verticale au catgut chromé par points
en U sur le ligament; suture analogue de la capsule en avant du ligament. Le membre est mis sur une attelle de Boeckel 15 jours. Mobilisation progressive et massages.
Le 18 novembre, le blessé sort du service fléchissant la jambe à angle droit; il n’y a- plus de mouvements de latéralité.
Résultat : Excellent, plus d’hydarthrose, flexion normale le 30 janvier.
Obs. 69 (LE Fort, Réunion Médic. de la 1° Armée, mai 1916).
Froncement du ligament latéral interne et de la capsule interne.
Le soldat M. L.. se fait une entorse du genou droit le 23 décembre 1915. Laxité articulaire du côté interne avec déviation de la jambe en valgus, pas d’hydarthrose, marche difficile.
Première intervention : Le 29 janvier 1916. Froncement de l’aileron rotulien interne par un surjet au catgut qui traverse le ligament latéral interne qui est allongé et affaibli. Inimobilisation en flexion légère.
Bénéfice douteux où nul. \
Deuxième intervention : Le 9 mars. Incision dans la cicatrice (verticale interne), dissection du ligament latéral interne, froncement de toute la moitié interne de la capsule postérieure par 3 anses verticales de catgüt, réparation de la patte d’oie, sutures.
Résultat : Excellent. Suites simples.
Obs. 70 (Ouparp, Journ. de Chir., sept. 1931). Suture du ligament latéral interne et autoplastie de fascia lata
C. G.…, 25 ans, joueur de football, se tord le genou droit le 25 novembre 1917. Genou tuméfié, rotule luxée en dehors; radiographie négative. Après quelques jours d'immobilisation plâtrée: intervention.
Intervention : Le 4 décembre. Incision verticale sur la face interne. On constate une déchirure de l’appareil ligamenteux latéral de la rotule. La bourse séreuse est ouverte. On suture en deux plans l’appareil aponévrotique et on consolide en le recouvrant par une greffe aponévrotique prise sur le fascia lata. Mobilisation à partir du vingtième jour.
Résultat : Excellent. Le blessé sort le 4 février le genou sec, flexion dépassant l’angle droit ; amyotrophie importante de la cuisse, mais marche facile sans boiterie.
Obs. 71 (OUDARD, idem).
Suture du ligament latéral interne et ablation du ménisque interne.
J. G.…., 21.ans, tombe le 23 janvier 1926 au cours d’une partie de football. Epanchement articulaire sans distension, douleur au niveau de l'interligne et des insertions de la patte d’oie, signe du tiroir, extension et flexion limitées, axe de la jambe dévié en dehors. Entorse grave avec rupture du ligament interne et lésions des ligaments croisés. Radio négative.
Intervention : Le 29 janvier. Incision cutanée courbe à concavité postérieure sur la face interne. Aponévrose déchirée, tendons de la patte d’oie rompus, capsule déchirée, ménisque interne flottant. Excision des tissus contus, ablation du ménisque interne. Suture du ligament des tendons de la patte d’oie, et des plans fibreux. Attelle plâtrée.
