II. — Vue d'ensemble de l’ostéologie de la région rénale
Vue d'ensemble, bilatérale, l'architecture osseuse de la région rénale sera donc constituée par un axe vertical, médian, légèrement concave en arrière, c’est la colonne vertébrale qui repose sur
16 LA RÉGION THORACO-LOMBAIRE LE k
ee ——————————
le sacrum, soutient la colonne dorsale et des bords externes de Jaquelle se détachent successivement les 2 paires de fausses côtes, les 5 paires d’apophyses costiformes et les 2 paires de crète iliaque. Cette vue d'ensemble est à considérer de face, de profil. L'étude des dimensions fera distinguer deux types: féminin, masculin.
1° Vue d’ensemble de face. — Examiné d’arrière en avant, un squeletté monté décèle au niveau de la région thoraco-lombaire :
a) Un axe médian vertical, formé par les apophyses articulaires des vertèbres de D! à St, flanquées des apophyses transverses et séparées par les apophyses épineuses ;
b) En haut, les deux paires de côtes flottantes qui se dirigent en bas, en dehors et légèrement en arrière ; la 12° est rectiligne, la 11e commence à s’incurver en avant et présente surtout une concavité inférieure et interne ;
c) En bas, les crètes iliaques dont la convexité est supérieure et qui se dirigent en haut et en dehors: le sommet de leur courbure correspond généralement à un plan (1) vertical passant par la pointe de La 11° côte.
Ces éléments osseux délimitent entre eux un espace vide qui sera occupé par la région lombaire. Cet espace est limité en dedans par une verticale, en haut et en bas par deux courbures à concavité inférieure tendant à se rapprocher en dehors. Mais l’espace est toujours libre en dehors : # à 10 centimètres séparent la pointe de la 11° côte du sommet de la crête iliaque. En outre cet espace n’est pas plan, en haut il est plus antérieur qu’en bas et la surface générale amorce la rotondité du corps.
Signalons tout de suite l'importance de la longueur des côtes et de la forme de la crête iliaque qui modifieront profondément l’espace qu’elles délimitent.
2° Vue d'ensemble de profil. — Si nous examinons un squelette monté, de profil, dans le plan passant par les trous de conjugai- Son, on constatera :
a) Que la. colonne lombaire est concave en arrière. La seule
(1) Je dis plan, et non pas ligne verticale. Une ligne verticale abaïissée de la pointe de
la 11° côte ne rencontre presque jamais la crête iliaque. Elle tombe en dedans de celle- Ci, surtout chez la femme.
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vertèbre horizontale étant la troisième. Au contraire, les dernières vertèbres dorsales amorcent une concavité antérieure
b) Que les deux dernières côtes se dirigent dans un plan nettement postérieur de telle sorte que leur extrémité se trouve être à peu près dans Le plan qui rase le bord postérieur de la 3° apophyse épineuse lombaire
c) Que la crête ilaque (jusqu'à mi-distance des deux épines iliaques) est située franchement en arrière du plan passant par Les trous de conjugaison. Cet évasement postérieur est surtout marqué sur un bassin féminin.
Chez un homme il est assez fréquent de constater situés sur un même plan: la pointe de la 12° côte, le milieu de la crète iliaque et le bord postérieur de la 3° apophyse épineuse lombaire
Quels sont donc les rapports anatomiques du rein avec cette vue d'ensemble ostéologique de face et de profil? Bien des auteurs ont cité des mensurations variables ; sans les rappeler, nous ajouterons les nôtres qui concordent avec celles de Récamier et qui sont les résultats des constatations de dissections, de coupes et de repères par l'aiguille.
1° Dans un ensemble ostéologique vu de face, les reins se placent tout d’abord en oblique, de haut en bas et de dedans en dehors. Les pôles supérieurs sont contre les disques vertébraux, les pôles inférieurs en sont séparés de 1 à 2 cm. D’après Greig Surrh, «les axes des deux reins prolongés se coupent suivant un angle de 40° à sinus inférieur. Vozkov et DELITZININE ont trouvé Da ment dans 3 cas un angle de 13°, 25° et 27°».
De plus, on trouve à peu près normalement, surtout ue femme, Le rein droit situé plus bas que le rein gauche.
Voici les repères qui nous ont semblé être les plus constants, chez l’homme, pour le rein gauche.
- Pôle supérieur (extrémité supérieure): bord supérieur de l'angle de la 11° côte.
Pole supérieur (saillie sus-hilaire) : tête de la 12+ côte.
Hile et bassinet : espace entre 1° et 2° costiforme.
Pôle inférieur (saillie sous-hilaire) : 2° costiforme,
Pôle inférieur Sa inférieure) : pointe de la 3% costiforme.
Les rapports osseux du rein droit seront décalés en bas de 1 à 2 cm. Eu outre, on se rappellera que d’après HeLu, chez la femme,
le rein est situé plus bas que chez l’homme, de la valeur d’une demi-vertèbre, c’est-à-dire en moyenne de 15 mm.
Il faut donc se souvenir qu’au point de vue topographique, et en moyenne, sans préjuger des cas pathologiques
a) La 11° côte coiffe le pole supérieur du rein et suit une partie de son bord externe;
b) La 12° côte est successivement rétro-hilaire supérieure et susrétro-pyélique. Lorsqu'elle est de longueur moyenne, c’est-à-dire 12 cm., sa pointe marque à peu près l'extrémité inférieure de son bord externe. Lorsqu'elle est courte, elle reste dans laire du rein. Quand elle est longue, elle déborde le bord convexe du rein et descend plus bas que la 11° côte. Sa pointe est alors souvent située plus bas que le pôle inférieur du rein.
Étant donné son obliquité à 45 degrés, on a remarqué depuis longtemps que la 12° côte sépare le rein en 2 zones, l’une thoracique, l’autre lombaire, ces deux zones étant sensiblement égales, surtout pour le rein gauche. Dans le cas de côte courte et horizontale, on admet que les 3/4 du rein sont en situation lombaire. Certains auteurs ont attaché une trop grande importance pratique au fait de la 12° côte longue : difficulté de la néphrectomie, danger de blesser la plèvre. En réalité, cette difficulté et le pneumothorax ne sont qu’effraie-moineaux. Noûs verrons, au contraire, plus loin, l'importance du sinus pulmonaire,
c) La {re costiforme est recouverte par les éléments du hile ;
d) La 2e costiforme est toujours barrée, verticalement, au niveau de sa pointe, par le trajet naissant de luretère ;
e) La 3° costiforme, par sa pointe, vient menacer la convexité du pôle inférieur ;
[) La 4° et la 5° costiformes sont des points de repère en cas de ptose, de même que la crête iliaque qui est distante de 5 cm. en moyenne du pôle inférieur.
2° Dans un ensemble ostéologique vu de profil, le rein sera couché sur les faces latérales de la colonne lombaire, de telle sorte qu'un plan passant par son bord convexe el sortant par son hile formera avec un plan saggital un angle de 45 degrés. D’après Luscaka «le plan des 2 reins prolongés, forme un angle ouvert en arrière de 60 à 80 degrés ».
On remarquera que vu d’en arrière ou de côté, le rein n’apparaitra que sous un angle de 45 degrés. Vu d'en arrière, ce sera sa face interne, vu de côté sa face externe, mais chacune sous le même
VUE D'ENSEMBLE DE L'OSTÉOLOGIE DE LA RÉGION RÉNALE 19. NT SE De an die en
angle d’inclinaison. Cette remarque peut avoir son application lors d'une mise en place du malade pour une pyélographie. Si l’on désire obtenir une image réelle d’un bassinet, avec des rayons frappant celui-ci perpendiculairement, on placera le malade en oblique postérieure.
Les rapports du rein, dans l’ostéologie vue de profil, seront alors bien différents.
a) La 11° côte semblera s’enrouler en spirale autour du rein. Elle déborde d’abord en arrière le pôle supérieur. Elle bretelle ensuite en écharpe son bord convexe. Par sa pointe, elle déborde franchement en avant de son pôle inférieur et le plus souvent se termine à un niveau inférieur ;
b) La 12° côte, rectiligne, restera au contraire rétro-rénale. Mais la portion sous-jacente du rein tendra à déborder en arrière du plan de cette côte.
c) La colonne des corps vertébraux se profilera derrière Le rein formant une concavité postérieure, de sens contraire à celle du haricot rénal. La colonne des apophyses transverses correspond à peu près au bord externe du rein. La colonne des apophyses épineuses se rapprochera en bas du bord convexe du rein; au contraire, au niveau du pôle supérieur, elle en sera très éloignée. Ces rapports sont nettement visibles sur une radiographie prise de profil.
Si donc nous reprenons le type d’un rein gauche normal chez l'homme, nous pouvons lui assigner comme repères sur l’ostéologie thoraco-lombaire, examinée de profil :
Pôle supérieur (extrémité supérieure) : milieu du corps de la 11° ND:
Pôle supérieur (saillie sus-hilaire) : bord antérieur du corps de dé la 12° V. D.
Hile et bassinet : bord antérieur, disque intermédiaire entre 1r° et PEAU PS
Pole inférieur (saillie sous-hilaire) : bord antérieur du corps de PSN D:
Poleinférieur (extrémité inférieure) : milieu du corps de la 3° V.L. à 3 Cm. en arrière, se trouve la pointe de la 11e côte.
Bord convexe distant du bord supérieur des apophyses épineuses :
Au niveau de la 12° V. D. : 5à 7 cm.
LS PEN ACER bem.
d) La crète iliaque apparaitra de profil contournée en S, avec
20 LA RÉGION THORACO-LOMBAIRE NE ER ee Re son épine iliaque postéro-supérieure prolongeant la colonne des apophyses épineuses. Mais ici la différence sera bien marquée par le sexe. Chez l’homme, la crête très épaisse tend à se rapprocher de la pointe de la 12° côte, sans dépasser en arrière le plan des apophyses épineuses des dernières vertèbres lombaires. Chez la femme, la crête plus grèle, reste plus éloignée des côtes en se contournant largement en arrière du plan des apophyses épineuses. Chez l’homme on a l'impression que la crête iliaque tend à venir soutenir le pôle inférieur du rein. Chez la femme, au contraire, elle s’en éloigne de telle sorte que le rein semble suspendu audessus et à l’intérieur du bassin. Dans une vue de profil, cet aspect de situation marque bien mieux que par la vue de face la différence entre les deux sexes.
Cette situation vertigineuse, pourrait-on dire, du rein, chez la femme, avec bien d’autres raisons anatomiques et congénitales, nous semble à invoquer dans la pathogénie des ptoses rénales si fréquentes chez la femme.
Telle nous apparait l’ostéologie thoraco-lombaire examinée de face et de profil avec ses deux types masculin et féminin. Nous venons de voir que le rein s'inscrit dans la partie interne et supérieure de cette ostéologie. Mais pour mieux localiser le rein, tant au point de vue clinique que radiographique, il nous a paru intéressant de l’enclore dans des limites plus proches de ses bords: limites faciles à déduire de trois points de repère, faciles à trouver : c’est Le cadre rénal.
ITT, — Le cadre rénal.
Le cadre, dans lequel nous considérons que le rein s'inscrit le plus normalement, est constitué par deux bords osseux, supérieur et interne et deux bords fictifs, inférieur et externe.
Le bord supérieur est constitué par la 11° côte, ou mieux par une ligné tendue entre la pointe de cette côte et la 11° apophyse épineuse dorsale.
Le bord interne est constitué par la verticale qui passe par les apophyse épineuses de La 11° V. D. à la 3 V. L.
Le bord externe et le bord ‘inférieur sont constitués par la vertébrale abaissée de la pointe (1) de la 12° côte, et par l'horizontale
ie . Le :
(1) Pour mieux « serrer » les limites du rein on peut mener cetle verlicale, non plus
RNA PF JO SR Te
menée par le milieu de la 3° apophyse épineuse lombaire jusqu’en leur point de rencontre respectif.
Les apophyses épineuses des 11° V. D. et 3 V. L. sont bien faciles à trouver. (Cependant chez les femmes grasses on a parfois quelque difficulté à sentir la pointe de la 11° côte.)
La forme de ce cadre est celle d’un parallélipipède, dont le côté oblique supérieur B est costal, la grande base verticale H est épineuse, la petite base 2 formée par la verticale abaissée de la pointe costale, Le 4° côté horizontal 0.
De nos nombreuses mensurations nous donnerons la moyenne
utcole
F1G. 3, — Cadres rénaux normaux (type féminin).
des longueurs obtenues pour Les côtés du cadre rénal. Elles sont différentes, suivant le type féminin ou masculin.
Dans le type féminin, en raison de l’obliquité descendante plus accusée des côtes, le cadre rénal tend à devenir un triangle.
Coté gauche 711 15.cm.5 Côté droit : H —=15cm. 5 B=°23— B— 22cm
nil D 19
hk=" Oems h—1 —
Une première constatation, c’est que le cadre rénal chez la femme tend à être triangulaire, Une deuxième constatation c’est que le cadre rénal droit semble être de dimensions moindres que
celui du côté gauche. (Peut-être est-ce dû à la scoliose physiolo-
gique lombo-dorsale à convexité gauche ?)
de l’extrémité, mais du milieu de la 12: côte. Cela fait passer la verticale h à 10 cm. en moyenne en dehors de la ligne médiane, tangente à peu près au bord convexe du rein. Cela n’est plus vrai lorsque la 11° côte est courte et qu’elle est inférieure à 20 cm.
mr
Voici les dimensions moyennes que nous avons obtenues chez l’homme :
Côté gauche : H — 16cm. Côté droit : H — 16 cm. /
B = 25 — B —= 24 — D—23— DIE 10cm: h— 1 cm. 5
Le cadre rénal masculin plus important est aussi plus nettement un parallélipipède (1).
Bien entendu, les formes de ce cadre rénal varieront avec les mouvements de la colonne vertébrale et avec Les longueurs exagérément augmentées où diminuées de la 11° côte. C’est pourquoi il ne faut attacher d'intérêt à ce cadre rénal que s’il a été mesuré sur un sujet horizontal et rectiligne dont la 11° côte est d’une longueur voisine de 23 cm.
Il est bien évident que le cadre augmentera lorsque B tendra vers l’horizontale, c’est-à-dire lorsque H aura une courbure convexe dirigée vers À: c’est la position idéale pour une néphrectomie.
Ce qui est plus intéressant c’est que ce cadre rénal osseux va nous donner des renseignements qui peuvent avoir leur importance lors d’un examen clinique ou radiographique.
A. Lors d’un examen clinique, il est facile de prendre les trois points de repère de chaque côté (en tout 4), et de dessiner sur la peau du malade les deux cadres rénaux. En tenant compte de la légère déficience de celui du côté droit (ce qui n’est pas toujours vrai), On pourra comparer les deux eadre rénaux et en déduire des renseignements qui viennent corroborer le diagnostic suspecté.
[ faut évidemment pour tirer des conclusions de valeur, que les deux 11° côtes soient sensiblement de même longueur, c’est-à-dire que leur différence n’excède pas 2 cm. Il faut en outre que leur longueur se rapproche de la moyenne 23 à 22 cm. 5.
Ceci étant posé, il nous a paru qu’en cas de congestion de la fosse lombaire, de tumeur du rein, de phlegmon périnéal, le cadre rénal était augmenté du côté intéressé. Il tend à devenir un parallélipipède avec L de 3 à 5 em., tandis que le cadre rénal sain est devenu triangulaire par compensation, avec 4 de valeur négative.
(1) Notons en passant que l'horizontale b sera plus proche de la crête iliaque, chez l'homme, que chez la femme.
Dans le cas de processus inverses ; sclérose péri-rénale, vieille hydronéphrose, ptose rénale, douleurs calculeuses ou autres qui font se contracturer les muscles lombaires -— le cadre rénal du côté incriminé devient triangulaire.
FiG. 4. — Cadre rénal révélant une tuméfaclion lombaire gauche.
Sans trop vouloir schématiser nous risquerions de dire : Cadre rénal triangulaire — processus de sclérose lombaire. Cadre rénal parallélipipédique — processus de tuméfaction lom-
baire, Ou bien ce qui revient au même :
h voisin de { cm — normal L de valeur positive — tuméfaction, congestion.
L de valeur nulle ou négative — sclérose, douleur.
Fic. 5. — Cadre rénal révélant un processus de sclérose lombaire droit.
Ou bien encore de mesurer l’angle que fait la 11° côte avec la verticale épineuse. Cet angle esten moyenne de 40 degrés pour la femme, de 45 degrés pour | homme. Mais la difficulté tient dan le fait qu'il faut un instrument spécial pour le mesurer.
Tout cela n’est pas absolu bien entendu. Mais ce que nous ANOS pu vérifier, c’est que ce schéma, lorsqu'il existe, est spécial à une affection du rein, ou mieux d’une organe situé dans la fosse ou la région lombaire. Ce schéma est le plus souvent inversé quand il s’agit d’une affection thoracique postéro-inférieure, pleuro-pul-
F1G. 6. — Ptose rénale {avec hydronéphrose chronique) = cadre triangulaire ; h = 0.
monaire par exemple. Nous avons pu observer dans deux cas le cadre osseux rénal qui était :
Triangulaire à droite, dans un cas de pleurésie purulente droite ;
Quadrangulaire à droite, dans un cas de rétraction par sclérose post-pneumothorax.
C'est-à-dire, juste l'inverse de ce que l’on observe dans des cas analogues de sclérose ou de congestion de la fosse lombaire.
Ce procédé, rapide, précis, facile, nous semble donc permettre de corroborer un diagnostic hésitant en diseréminant, sans aide
de radiographies, ce qui est d’étiologie lombaire ou thoracique.
Bien entendu il est des cas mixtes, où la réaction pleuro-pulmonaire secondaire à une affection de la fosse lombaire (ou inversement) vient rétablir dans sa norme le cadre rénal.
Fire. 7. — Tuberculose rénale chronique, avec sclérose péri-rénale : — cadre triangulaire ; h = 0,6.
Ajoutons qu’en cas de ptose rénale, outre la triangulation du cadre rénal quiest fréquente, on sentira le pôle inférieur au-dessous de l'horizontale b, à une distance variable de la crête iliaque. Fe |
B. Lors d’un examen radiographique — sans injection préalable
d’un liquide opaque dans le bassinet, les renseignements fournis par la forme et les dimensions du cadre rénal sont encore plus précis. On peut les dessiner sur un positif ou sur un calque pris sur le négatif examiné au négatoscope.
F1G. 8, — Lombalgie calculeuse — cadre rénal avec h — 1.
Mais ici deux remarques s'imposent sous peine d'erreur :
1° La première c’est qu’on ne peut choisir une moyenne de longueur, étant donné les variétés des épreuves obtenues.
Celles-ci sont en fonction de la distance de la plaque, de l’incidence des rayons. C’est ainsi qu'une 11° côte qui mesure 23 cm. sur un sujet, n en mesure plus que 49 cm. sur la plaque (de l’apo-
physe épineuse de la 11° V. D. à la pointe), parce que les rayons pénètrent sa dernière moitié inférieure, dans une incidence de plus en plus marquée. La 12° côte au contraire, qui est rectiligne, conserve sensiblement sa longueur réelle sur une radio. C’est ainsi qu'il peut arriver que sur une radiographie les 2-3-4 dernières
Fr. 9. i— Rein normal — cadre rénal normal avec h — 2.
«ôtes peuvent se terminer au même lieu en imbriquant leur pointe. Étant donné ce qui précède, il faut donc rajouter en moyenne 3 à 4 em. pour obtenir la longueur réelle de la 11° côte.
20 La seconde c’est que seules sont réelles les longueurs mesurées au centre de la plaque; c’est ce qui explique l'importance des disques intervertébraux situés aux limites de la plaque.
