LES MUSCLES DU PLAN PROFOND
1° Le muscle carré des lombes. — C’est un muscle aplati, de forme quadrilatère, situé transversalement dans le plan des costiformes lombaires, étendu de la crête iliaque à la 12° côte.
Il est formé par deux sortes de faisceaux qui forment deux plans :
1° Des faisceaux internes, transversaires, formant un plan postérieur ;
2° Des faisceux externes, costo-iliaques, formant un plan antérieur ;
1° LES FAISGEAUX INTERNES Ss’insèrent sur la partie antérieure du sommet des quatre premières apophyses transverses lombaires et. sur la partie latérale du corps de la XIT° vertèbre dorsale, parfois sur l’apophyse transverse de cette vertèbre; ces insertions se font,
sur quelques millimètres, en dehors des insertions du faisceau postéro-exterhe du psoas.
Des costiformes partent 4 à 5 languettes musculaires, Les unes. ascendantes, les autres descendantes.
a) Les fibres ascendantes, peu importantes, surtout tendineuses, sont en général au nombre de 3. Obliques en haut et en dehors, elles sont tendues des 3 premières costiformes au bord inférieur de la 12° côte, depuis son angle jusqu’à 4 ou 5 em. de sa pointe, sur une lougueur de 4 cm. (lorsque la 12 côte est de longueur normale);
b) Les fibres descendantes, surtout musculaires, obliques en bas et légèrement en dehors, s’insèrent solidement par implantation directe de fibres charnues sur la lèvre interne de la crête iliaque sur une longueur de 6 cm. et sur l’épine iliaque supérieure et postérieure. Ces fibres forment en général 4 faisceaux qui se détachent des 4 premières costiformes.
Ces fibres ascendantes et descendantes forment un plan postérointerne, parsemé de tractus tendineux, qui adhèrent fortement à la gaine postérieure du muscle qui n’est autre que l’aponévrose d'insertion du musele transverse (1).
2° Les FAISCEAUX EXTERNES, étant donné l’incurvation antéroexterne des 2 arcs de cercle costo-iliaques, sont plus en dehors et légèrement en avant.
En haut, ils s’insèrent par implantation directe de fibres charnues, sur le bord inférieur de la 12° côte, en avant des faisceaux ascendants sus-décrits, les débordant légèrement en dehors ; mais. rarement ils atteignent la pointe de la 12° côte.
Obliques en bas et en dehors, ils surcroisent les fibres ascendantes du faisceau interne, puis deviennent parallèles aux fibres. descendantes du même faisceau qu'ils surcroisent et débordent en dehors. Ils deviennent de plus en plus tendineux à mesure qu'ils sont externes. Ils s’insèrent, en avant et en dehors des faisceaux internes, sur une longueur de 10 em., par des fibres qui sont :
Charnues en arrière sur l’épine iliaque ;
Aponévrotiques en avant, où les fibres se continuent avec le
(1) Telle est pour nous l'explication de ces fibres en éventail que l’on voit partir de chaque costiforme et qui semblent constituer la texture de l’aponévrose d'insertion du,
transverse.
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bord supérieur du ligament ilio-transversaire de Particulation sacro-iliaque. -
Le muscle carré des lombes est dans son ensemple plus charnu qu’on ne le dit d'ordinaire. Il faut également insister sur l’épaisseur tendineuse de son bord externe et sur l’obliquité de plus en plus externe de ce bord à mesure qu'il descend, de sorte que parti à peu près vertical de la 12° côte il atteint la crète iliaque à la manière d’une séquante. Ceci a son importance, car nous verrons la partie inférieure et externe de ce muscle renforcer la partie interne de deux prétendus points faibles : les espaces de Grynfeld et de JePetit
C’est un muscle extrêmement solide, court, trapu, présentant de multiples insertions osseuses et une texture très intriquée. Cette solidité est accrue par le fait que le muscle solidement amarré en dedans à la colonne lombaire, est étayé en avant par le psoas, en arrière par la masse sacro-lombaire, tandis qu’en dehors il va être engainé par la bifurcation que forment les deux aponévroses du transverse.
C'est le muscle carré des lombes qui constitue le véritable plancher de la fosse lombaire. C’est sur lui que repose les 4/5° de la face postéro-interne du rein — celle-ci ne débordant que de 1 ou 2 cm. en dehors, le bord externe du muscle.
2° Le muscle psoas. — C’est un muscle long, fusiforme, qui prend au niveau qui nous intéresse, de solides insertions sur la colonne lombaire, pour glisser dans la fosse iliaque et s’insérer sous l’arcade crurale au niveau de la partie postérieure du petit trochanter.
Nous n’étudierons que le 1/3 supérieur du muscle qui est formé par deux faisceaux :
L'un, interne, antérieur, d'insertion vertébrale surtout aponévrotique. [Il est souvent augmenté du muscle petit psoas ;
L'autre, externe, postérieur, d'insertion costiforme surtoût charnue.
Le FAISCEAU INTERNE S'insère par 5 languettes aponévrotiques qui se fixent sur les bords latéraux des disques intermédiaires entre la 12° V. D. et la 5° V. L. Chaque languette se prolonge en haut et en bas, sur 1 cm. des parties supérieures et inférieures des bords latéraux des vertèbres sus et sous-jacentes. Pour les vertèbres extrèmes il n'existe qu'une languctte inférieure pour
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la 12 V. D., qu'une languette supérieure pour a rbAENS ET
Ces languettes sont charnues en arrière, tendineuses en avant. Les fibres tendineuses antérieures sont réunies par quatre arcades aponévrotiques, dont la concavité postéro-interne s’oppose à la concavité antéro-externe des corps vertébraux. Sous ces arcades passent les vaisseaux lombaires et les rami communicantes du grand sympathique. Mais il n’y a d'arcade qu’en avant de l’insertion, plus en arrière l'insertion est continue et c’est au travers des fibres charnues que les vaisseaux et le rameau sympathique cherchent leur chemin vers le trou de conjugaison.
Il n'existe pas de 5° arcade en rapport avec la 5° V. L. La'4e arcade est peu développée. La 1r arcade est masquée plus ou moins par le diaphragme. Seules sont nettement formées la 2° et la 3° arcade.
De ces insertions, tendineuses surtout, naissent très rapidement des fibres charnues qui se dirigent en bas, légèrement obliques en dehors et en avant. Elles ar un Fer musculaire aplati dont le plan épouse la forme de la vertèbre, c’est-à-dire qu’il regarde en avant et surtout en dehors. Mais à mesure que le muscle s> rapproche de la crète iliaque, ildevient plus fusiforme, regarde plus en avant et s:mble tordu sur son axe. En réalité, il se trouve de plus en plus repoussé en avant par les fibres croissantes du faisceau postérieur qui font pivoter le faisceau antérieur autour de ses languettes tendineuses comme charnières.
L°® FAISCEAU EXTERNE, postérieur, s’insère par 5 languettes charnues de toute la face antérieure et du bord supérieur des 5 apophyses transverses lombaires, depuis la racine du trou de conjugaison, jusqu’à 3 ou 4 mm. de la pointe des costiformes où comm>nce l'insertion du carré des lombes.
Souvent la languette inférieure manque. Moins souvent l’insertion supérieures? prolonge sur le bord inférieur de la partie interne de la 12e côte, mais il est difficile alors de dire si ce n’est pas un muscle intertransversaire
Ces 5 languettes d’ins2rtion forment entre elles 4 sinus à sommet inférieur dont les ouvertures sont dirigées en haut, en arrière et en dedans. C’est souvent dans ces sinus, plus qu'entre les deux faisceaux du psoas que lon trouvera les branches du plexus lombaire.
De ces origines charnues, les fibres descendent verticalement, formant un Fee aplati, transversal. Très rapidement nait de sa
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face postérieure, une lame aponévrotique tendue entre chaque apophyse costiforme. Cette mince aponévrose sépare nettement les faisceaux costiformes du psoas en avant, des fibres des muscles intertransversaires en arrière.
En résumé, le faisceau antérieur épouse la rotondité de la colonne lombaire et sa convexité regarde en dehors. Le fuseau postérieur est aplati sur l'échelle transversaire et regarde en avant et en dehors. Les fibres d’union, musculaires et surtout aponévrotiques, réunissent si vite les deux faisceaux et d’une façon si solide qu'il est impossible de trouver un plan de clivage les séparant. Sauf et uniquement, entre deux apophyses costiformes où lon peut séparer deux languettes du fuseau transversaire, ce qui conduit dans la profondeur au débouché du trou de conjugaison (1).
Le petit psoas, inconstant, s’insère sur la face antéro-externe ducorps de la 12° V. D. en haut. Situé constamment sur le bord antérieur du psoas il devient rapidement tendineux. Ajoutons, ce qui sort de notre sujet, que nous avons souvent disséqué en bas une large insertion aponévrotique en éventail : sur l’éminence ilio-pectinée, sur l’arcade crurale, et entre les deux par une cloison cribriformis qui ferme en dedans l’espace de Bocros.
3 Le muscle transverse. — C’est un muscle large, plat, concave en dedans. Ses fibres musculaires, horizontales, sont intermédiaires à de vastes insertions tendineuses, qui se font comme suit :
a) En haut, par six digitations fibreuses qui partent du bord inférieur et de la face interne de la pointe et du prolongement cartilagineux des 6 dernières côtes. Ces insertions sont linéaires, sur la même ligne et dans le mème plan que celles du diaphragme, de sorte que les deux muscles semblent ss prolonger lun dans l’autre.
Entre les côtes, il existe des sortes d’arcades (que l’on voit mieux en disséquant d'avant en arrière) tendues entre les extrémités de chaque côte. De ces arcades partent des fibres d’insertions tendineuses pour le transverse. Ces arcades sont prolongées en haut par les arcades d’insertions du diaphragme ;
b) En bas, par des fibres charnues, entremélées de fibres aponévrotiques sur les 2/3 antérieurs de la lèvre interne de la crête iliaque et plus en avant sur le 1/3 externe de l’arcade crurale :
(1) Cette difficulté que l’on trouve à cliver les deux faisceaux, lient à l'importance de l’aponévrose inlermusculaire qui les réunit et que nous étudierons au chapitre suivant.
c) En arrière, par des fibres aponévrotiques, qui vont former la puissante aponévrose d'insertion postérieure du transverse, Celleci va s'insérer sur le pourtour du cadre osseux rénal :
Sur tout le bord inférieur de la 12° côte, de la pointe à la tête, et de là sur la petite apophyse transverse de la 12° V. D;
Sur le bord externe des apophyses costiformes et sur le bord externe des 4 muscles intertransversaires qui les réunissent :
Sur le bord externe de la 5° apophyse costiforme et de la sur le bord supérieur du ligament antérieur de l'articulation sacroiliaque. C'est-à-dire non pas sur la crête iliaque, mais à 2 ou 3 cm. au-dessous et en dedans de celle-ci, sur une ligne qui traverse obliquement la partie postéro-supérieure de la fosse iliaque interne, partant de la 5° costiforme pour aboutir sur la lèvre interne de la crête iliaque à son 1/3 postérieur.
d) En avant, c’est l'aponévrose d'insertion antérieure du transverse qui sort de notre sujet et qui est décrite dans tous les traités. Elle se réunit avec l’aponévrose du petit oblique pour passer audessus de l’ombilic, en arrière de celle du grand droit, au-dessous de l’ombilic, en avant du grand droit et contribuer à former au niveau de l’anneau inguinal le tendon conjoint.
Entre ces insertions, les fibres musculaires sont étendues horizontalement, plus proches de la crête iliaque que des côtes, du bord externe du grand droit que des costiformes, des apophyses épineuses que de la ligne blanche antérieure.
Elles affectent, dit Porrier, la forme d’un vaste triangle, dont la base se continue avec l’aponévrose antérieure, et le sommet tronqué avec l’aponévrose postérieure.
C’est généralemeut à la limite de ce sommet tronqué que saillent de la profondeur les deux derniers pédicules intercostaux.
Mais ce qu’il importe de connaitre ce n’est pas ant le muscle que son aponévrose d'insertion postérieure, c’est-à-dire son tendon (1).
L'aponévrose d'insertion postérieure du muscle transverse doit être étudiée par l'arrière. Si on voulait l’étudier par sa face antérieure il faudrait : 1° enlever le carré des lombes; et cela n’irait pas sans dommages pour l’aponévrose, car nous avons vu qu'il y
(1) Au chapitre des aponévroses el gaines musculaires nous verrons à nouveau cette aponévrose d’inserlion postérieure et son importance dans l’ensemble des aponévroses lombaires. Nous montrerons aussi qu'il existe une aponévrose antérieure, d’enveloppe
seulement,
avait adhérences intimes ; 2° enlever l’aponévrose antérieure d’enveloppe qui recouvre la partie antérieure du tendon comprise entre le rebord postéro-interne du muscle et le bord externe du carré des lomb2s. Nous avons exécuté cette préparation et remarqué que l'aspect du tendon est la mime pour ses deux faces ; toutefois elle est plus instructive pour étudier le trajet pré-costiforme des veines de la région.
L’aponévros: d'insertion postérieure du muscle transvers?, vue par l'arrière, apparait ainsi, quadrangulaire, très blanche, mais mate et non resplendissante. Epaisse en moyenne de 2 mm. elle est formée de fibres horizontales et de fibres divergentes.
Les fibres horizontales partent des bords externes de la gaine postérieure des muscles intertransversaires et des bords externes de chaque costiforme où elles sont plus marquées. En regard de la 4° et surtout de la 3° costiforme, elles forment deux plis horizontaux, très nets dans la partie interne. Nous verrons que ces plis à concavité antérieure constituent le lit des deux dernières grosses veines lombaire. Le pli en regard de la 3° costiforme est d’ailleurs souvent perforé de 3 à 4 orifices pour des branches allant à la 3° veine lombaire. L?s fibres horizontales sont également nettes au niveau des 1° et 2° costiformes et on les suil parfaitement jusqu’au bord inférieur et à la pointe de la 12° côte (courte ou longue) et jusqu’à la pointe de la 11° côte.
Les fibres divergentes partent uniquement de l'extrémité externe des 4 costiformes. Elles sont ascendantes vers les 2 fausses côtes pour les 2 ou 3 premières costiformes, descendantes vers la crête iliaque pour les 4 costiformes supérieures.
Les fibres ascendantes, parties des 2 premières costiformes pour englobsr la 12 côte (et l'extrémité de la 11° quand la 12° côte est courte) ont été individualisées par HExLE sous le nom de ligament lombo-costal. Sur certains sujets, le ligament lombo-costal est assez nel et l’on sent au doigt, plus qu’on ne voit, le bord inférieur de ce ligament. En général le ligament lombo-costal est noyé à l’intérieur de l’aponévrose d'insertion postérieure du transverse. Il est diificile de Pisoler. Nous inclinerions d’ailleurs à penser que le ligament lombo-costal n’est que la résultante de l’adhérence des fibres ascendantes tendineus's du faisceau interne du carré des lombes à la face antérieure du tendon du transverse. Et cela pour plusieurs raisons : 1° les fibres divergentes sont généralement en avant des fibres horizontales ; 2 les fibres divergentes
ne sont pas en éventail, mais reproduisent la direction des fibres du faisceau interne du carré des lombes ; 3° le 12 pédicule vasculaire intercostal passe généralement entre le ligament lombo-costal (fibres ascendantes du faisceau interne du carré des lombes) et les fibres horizontales qui constituent la majeure partie du tendon du transverse ce qui est logique au point de vue anatomique. Enfin il existe à la face postérieure de la partie inféro-externe du tendon du transverse, une formation d'importance capitale, que nous avons nommé la charnière aponévrotique lombaire et que nous étudierons ultérieurement (1). Cette formation, qui
Fc. 11. — La charnière aponévrotique lombaire.
