Aponévrose sacro-lombaire
semble jusqu'ici avoir échappé aux dissections, n’est pour nous que l’adhérence des gaines des muscles plus superficiels au tendon du transverse, au même titre que le ligament lombo-costal, mais sous une forme beaucoup plus accusée.
En résumé, il ressort de nos dissections que le muscle transverse possède un tendon qui s’insère uniquement sur le bord externe des costiformes et des muscles intertransversaires en dedans. Nous pensons que ce tendon adhère au muscle carré des lombes en prenant la forme plus ou moins nette du ligament lombo-costal de Hexce. Nous verrons plus loin qu’une fine aponévrose d’enveloppe recouvre la face antérieure du muscle, puis du carré des lombes, puis du psoas. Nous verrons que sur la charnière aponévrotique de sa face postérieure viendront s’étayer les aponévroses du plan superficiel.
(1) Pour éviter les redites, nous renvoyons à la page 131 la description de la char: nière aponévrotique lombaire.
L'aponévrose d'insertion postérieure du transverse formera done la charpente de la région lombaire, dont la cloison solide tendue entre la crête iliaque, la colonne des costiformes et les 2 fausses côtes, se continuera en haut, par sa face antérieure avec le plan du gril costal.
4° Le muscle diaphragme. — Les trois muscles précédents sont lombaires. Le diaphragme est thoracique ; son bord inférieur marquera le seuil des deux régions.
Le muscle diaphragme présente des insertions vertébrales et costales.
A. INSERTIONS VERTÉBRALES. — Sur les corps des vertèbres lombaires s’insèrent de chaque côté deux longues bandes aponévrotiques : le pilier principal et le pilier accessoire. Sur le sommet des 1re et 2° costiformes viennent se fixer les fibres en éventail qui vont former la partie externe de l’arcade du psoas et la partie interne de l’arcade du carré des lombes.
.1° Sur les corps vertébraux. — Les 2 piliers principaux s’insèrent par un large tendon aplati sur la face antérieure des 1re, 2e et 3e vertèbres lombaires et sur les disques intermédiaires.
A droite les insertions descendent souvent sur la face antérieure de la 4 V. L.
À gauche les insertions s'arrêtent la plus souvent à la face antérieure de la 2° V. L.
Les tendons de chaque pilier reçoivent sur leur bord interne des fibres qui se sont entrecroisées sur la ligne médiane, formant avec celles du ligament longitudinal antérieur un véritable raphé tendineux.
Les fibres charnues naissent des 2 faces et du bord externe de chaque tendon.
Ainsi constitués, les piliers principaux montent verticalement vers la face antéro-externe du corps de la 12 V. D., où ils s’épanouissent par leurs bords externes. Leurs bords internes restent tendineux et se réunissant à la hauteur et en avant de La 10e V. D. forment un orifice ogival « inextensible et heureusement incontractile, dans lequel l'aorte peut s'engager sans rien redouter pour la circulation sanguine » (GRÉGOIRE).
Les 2 piliers accessoires s’insèrent en dehors et en arrière des précédents, par un tendon aplati et court sur les faces latérales des
corps des 2° V. L. et un peu sur le disque qui sépare la 1r° de la 2e vertèbre lombaire.
« Les fibres charnues apparaissent presque aussitôt du côté interne. Les unes se confondent avec celles du pilier principal. Les autres gagnent le centre phrénique. Le bord externe du tendon se continue en une sorte d'arcade fibreuse, concave en bas », qui se dirige vers la 1'e costiforme : c’est l’arcade du psoas.
Les fibres charnues des portions externe et moyenne de cette longue insertion « gagnent le bord postérieur des folioles latérales du centre phrénique. Les‘fibres internes s’entrecroisent une première fois en avant de l’orifice aortique, puis s’entrecroisent en avant de l’œsophage auquel elles forment un orifice ovalaire. Ces fibres vont enfin se terminer en se fixant au pourtour postérieur des foliodes droites et gauches » (GRÉGoOIRE).
2° Sur la 1'° costiforme. — Le diaphragme s’insère sur la pointe externe de la {re costiforme lombaire et légèrement sur son bord supérieur. De cette solide et mince insertion, les fibres tendineuses s’épanouissent en éventail.
En dedans, entourant la face antérieure du premier faisceau du: psoas, c’est l’arcade du psoas, concave en bas, en arrière et en dedans, et qui rejoint le pilier accessoire (1).
En dehors, entourant la face antérieure du carré des lombes, c'est le mince ligament cintré qui gagne la pointe de la 12e côte.
En bas, quand l'insertion de ces deux arcades est développée, les fibres d’insertions descendent entre l’insertion du carré des lombes et celle du 1 muscle intertransversaire lombaire, jusqu’à la pointe de la 2° costoïde.
Des fibres charnues se détachent du milieu de Pépanouissement des fibres aponévrotiques, En dedans elles partent de la convexité fibreuse de l’arcade du psoas, où d'emblée elles sont épaisses.
En dehors, elles ne descendent jamais au bord inférieur de la convexité de l’arcade du carré des lombes. Elles naissent plus haut, au niveau de la 12° côte environ, laissant entre le point où elles naissent et le ligament cintré, un espace, souvent délimité en triangle ou quadrangle par de fines stries fibreuses : c’est l’hiatus costo-diaphragmatique de Faraseur. Ces fibres charnues
(1) Nous avons vu plusieurs fois certaines fibres externes du psoas naître de la concavité aponévrotique de l’arcade du psoas.
montent pour constituer la coupole diaphragmatique en dehors des folioles latérales.
Rappelons qu'avec l'aorte passent le canal thoracique et souvent le grande veine Azygos (1). Entre le pilier accessoire et le pilier principal s’insinuent les deux nerfs splanchniques à droite et en plus à gauche la petite veine Azygos.
B. Insertions cosraces. — Nous étudierons les insertions du diaphragme de la 12° à la 10e côte. Elles se font par un système alterné d’insertions et d’arcades tendineuses.
L'insertion sur la face interne de l’extrémité de la 12° côte est toujours charnue et se fait par intrication et continuité avec les fibres du transverse. Lorsque l’hiatus costo-diaphragmatique est ‘développé, Pinsertion se fait par un petit faisceau grêle. Lorsque l'hiatus est infime, c’est-à-dire, lorsque le ligament cintré du diaphragme est très fourni en fibres charnues, la partie externe de celles-ci occupe presque toute la moitié externe de la côte. Dans les deux cas, l'insertion se fait suivant une surface triangulaire.
Les insertions sur les extrémités des 11° et 10° côtes sont plus importantes, plus horizontales et plus linéaires à mesure qu’elles sont plus externes. Elles tendent à se faire sur la portion cartilagineuse des côtes. Elles se continuent parfaitement avec les fibres tendineuses du transverse, É
Entre ces insertions costales sont tendues deux arcades tendineuses. Souvent on les sent mieux au doigt qu’on ne les voit. On ne peut en tout cas les voir que par la face antérieure du diaphragme.
Rarement concaves en bas, ces arcades tendineuses sont généralement rectilignes. L’arcade tendue entre la 12° et la 11° côte est légèrement ascendante. L’arcade tendue entre La 11e et la 42 côte est à peu près horizontale. La continuité des fibres avec le transverse y est très visible. Les fibres charnues du diaphragme ne se détachent en moyenn: qu'à un eontimètref au-dessus du bord inférieur de ces arcades. Près des extrémités costales, les fibres charnues se rapprochent des arcades. Étant donné la direction des fibres charnues, il existe également au niveau et au-dessus de ces deux arcades diaphragmatiques, deux hiatus costo-diaphragmatiques, parois aussi développés que celui décrit par FARABœŒur audessus du ligament cintré. Mais alors que ce dernier met en rap-
(1) Voir page 59.
PLANCHE I. — Vue antérieure du plan profond.
A droite, on a laissé le psoas. Du côté gauche, on l'a enlevé de manière à montrer la veine lombaire ascendante et la vascularisation du carré des lombes.(De ce côte, pour ne pas compliquer, on n’a laissé que les denx premières branches du plexus lombaire.)
1,2, 3,4 5. Artères et veines lombaires — &. Veine lombaire ascendante avec ses successions d’anses (7) et d'étoiles (8) veineuses. — 9. Contour de la 12° côte — 10 IHiatus costo-diaphragmatique. — 11. Arcade du psoas. — 12. Arcade du carré des lombes. — 13. Arcade d'insertion du
faisceau vertébral du psoas.— 14. Pédicule vasculaire 12° intercostal.
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port la face postérieure du rein avec le sinus pleuro-pulmonaire, l’hiatus situé entre la 12e et la 11° côte ne met en rapport avec le même sinus que le bord externe du rein. L’hiatus situé entre la 11° et la 12° côte met en rapport le sinus pleuro-pulmonaire, avec le lobe droit du foie à droite, avec la rate à gauche.
