LES APONÉVROSES DU PLAN PROFOND

Les muscles qui revètent essentiellement le cadre osseux rénal pour former la loge rénale musculaire sont au nombre de deux : c’est le transverse dans la région lombaire, le diaphragme dans la région thoracique. Ils se continuent l’un avec l’autre, sauf en dedans, où deux interstices entre ces muscles laissent passer les insertions supérieures du psoas et du carré des lombes. Ceux-ci, moins importants, ne font, à mesure qu’ils descendent en se développant, que combler et adoucir l’angle vertébro-costiforme. Ils formeront le lit de la partie inférieure du rein, tandis que le transverse lombaire et la coupole thoracique du diaphragmatique formeront la véritable armature de la loge musculaire rénale. Cette distinction capitale se retrouve dans l’étude des aponévroses du plan profond.

Au niveau des muscles du plan profond, il existe deux sortes d’aponévroses :

Celles d’enveloppe, qui recouvrent chacun des muscles d’un simple périmysium et en s’unissant sur leur face antérieure, constituent ainsi un mur continu;

Celles d'insertion, qui renforcent les points faibles par une charpente fibreuse et constituent ainsi un mur solide.

1° Les aponévroses d’enveloppe. — Chacun des muscles du plan profond est entouré par une gaine, tantôt simple périmysium, tantôt véritable aponévrose. Au niveau de la solution de continuité de ces muscles, des fibres d’union réunissent ces différentes gaines. Ainsi est formé un vaste plan aponovrétique qui va séparer ces muscles en arrière, de la capsule rénale en avant. Cette lame aponévrotique est plus que l’aponévrose lombo-iliaque de Poirier qui ne décrivit celle-ci que par rapport au muscle psoas-iliaque. Elle est plus vaste, elle descend du diaphragme, elle recouvre en

dehors, outre le psoas, le carré des lombes et le transverse. Nous la nommerons : lame phréno-iliaque. Elle est intéressante à étudier à trois niveaux différents :

a) En haut, au niveau du bord inférieur du diaphragme ;

b) Dans la région moyenne, au niveau de la 3° apophyse costiforme (pôle inférieur du rein);

c) En bas, au niveau de son insertion iliaque (au-dessous du rein).

&) AU NIVEAU DU BORD INFÉRIEUR DU DIAPHRAGME. — Le périmysium qui recouvre sa face antérieure va rencontrer les gaines des muscles sous-jacents.

Sur la ligne médiane, le périmysium recouvre les piliers du A se continuant plus bas avec le grand ligament vertébral antérieur duquel il est difficile de l Ole

Au niveau du psoas, la gaine qui recouvre ce muscle adhère très intimement avec l’arcade du psoas d'insertion diaphragmatique. Adhérence non seulement fibreuse des deux gaines, mais nous rappelons avoir signalé parfois la présence de fibres musculaires du psoas s’insérant sur le pourtour de l’arcade diaphragmatique qui l’entoure à ce niveau.

Au niveau du carré des lombes, il est difficile de ne pas dire que c’est le périmysium du diaphragme qui forme le ligament cintré. De toutes façons, on distingue parfaitement les fibres de ce ligament adhérer, à la pointe de la 12° côte en dehors, à la 1e costiforme en dedans, et entre les deux, passer sur lPinsertion costale du carré des lombes, de manière à lui former une gaine propre. Rappelons qu’au-dessus du ligament cintré, le hiatus ne semble constitué que par le périmysium d’enveloppe du diaphragme et le fascia endothoracique accolés.

Au niveau du transverse, le passage du périmysium du diaphragme dans celui du transverse, est encore plus net, aussi bien au niveau des insertions Costales qu’au niveau des arcades inter-: costales

En résumé, au niveau des arcs boutants oss2ux de la voûte du diaphragme, il y a continuité des fibres qui constituent une lame phrénique, tombant de cette voûte sur les entre-boutants : psoas, carré des lombes, transvérse. Dans cette lame d’enveloppe commune, il existe des fibres d'arrêt, d'autant plus nombreuses qu’on se trouve en un point où le muscle prend une insertion osseuse. Si l’on injecte la gaine du diaphragme (ce qui est délicat) l’injec-

tion ne passe ni dans la gaine du psoas, ni dans celle du carré des lombes, ni dans celle du transverse, et réciproquement.

0) Au NIVEAU DE LA 3° APOPHYSE COSTIFORME. — Dans la région lombaire moyenne, le diaphragme a disparu et les 3 muscles qui composent le plan profond se chevauchent par leur bord externe.

Que va devenir notre lame phréno-iliaque ? Suivons-la de dehors en dedans. (Voir les coupes à la fin de ce travail.)

Sur la face antérieure du muscle transverse, elle est épaisse, solide, quoique transparente. C’est au travers d’elle que l’on voit les fibres musculaires devenir tendineuses à mesure qu’elles se dirigent en dedans. C’est à l’intérieur d’elle que nous verrons cheminer le nerf grand et petit abdomino-génital. C’est sur sa face antérieure que viendra s'appliquer le feuillet postérieur de la capsule rénale.

Arrivée au bord externe du muscle carré des lombes, cette lame de recouvrement va se séparer. Très peu de fibres passent en arrière de ce muscle, c’est-à-dire en avant du tendon du transverse. En fait, lorsqu'il existe une lame suffisante pour être « anatomique », elle tient aussi bien au carré des lombes qu’au transverse, elle est mitoyenne, et fait corps avec l’aponévrose d’insertion du transverse. La plus grande partie des fibres passe en avant, et constitue l’enveloppe antérieure du carré des lombes.

Cette lame recouvre toute la face antérieure du carré des lombes et arrivée sur Le bord externe du psoas, se sépare en 2 feuillets :

Un feuillet postérieur, très mince, qui passé en arrière de chaque faisceau costiforme ;

Un feuillet antérieur, plus épais, qui recouvre la face antérieure du muscle et vient encore s’épaissir sur son bord interne pour former en face des corps vertébraux, les arcades aponévrotiques -d’insertions des faisceaux internes du psoas. Au niveau des disques intervertébraux, le feuillet se continue avec le ligament vertébral antérieur. |

Ajoutons que ces 2 feuillets se réunissent en dedans du psoas, vis-à-vis de l’orifice des trous de conjugaison, pour constituer une lame irrégulière qui sépare les deux faisceaux du psoas et à Pintérieur de laquelle cheminent les vaisseaux et les nerfs du psoas.

€) AU NIVEAU DE LA CRÈTE ILIAQUE. — En dehors, au niveau du transverse, la lame phréno-iliaque s’insère sur la lèvre interne de la crête iliaque. Puis elle passe en avant de l'insertion inférieure du carré des lombes. C’est alors qu’elle change d’aspect. À mesure

que l’on dissèque en dedans, elle devient graisseuse et criblée d’orifices. En bas elle se continue avec le fascia illiaca également graisseux. En dedans elle vient jusque sur l’aileron du sacrum s’insi-, nuer en arrière du psoas qui tend à se placer fortement en avant. Parfois elle envoit encore une gaine au psoas, mais tout l’angle de décalage compris entre le psoas et le bord inféro-interne du carré des lombes est comblé par un amas graisseux où la lame cribriformis est difficile à suivre.

Toutefois nos dissections nous ont paru pouvoir affirmer une notion qui peut avoir son importance dans la pathogénie des phlegmons périnéphrétiques inférieurs. Il existe sous Le pôle inférieur du rein un espace graisseux mal limité entre psoas et carré des lombes par une lame cribriformis. Cette lame est souvent accolée au feuillet postérieur de la capsule rénale. Plusieurs fois nous avons remarqué des vaisseaux lombaires et une fois un lymphatique avec son ganglion, traverser par un orifice la lame graisseuse phrénoiliaque et ramper sur la capsule rénale avant d’y pénétrer.

En résumé, à part cette dernière portion qui est graisseuse et cribriformis, la lame phréno-iliaque forme au niveau du rein un mur continu.

2° Les aponévroses d'insertion. — C’est elles qui constituent la solidité du plan. Nous les avons décrites en étudiant les insertions des muscles.

Nous n’insisterons pas sur l’aponévrose intra-musculaire du psoas, ni sur celle du bord externe et du bord inférieur du carré des lombes (1). Non plus sur les arcades diaphragmatiques qui enserrent les extrémités supérieures des trois muscles lombaires et créent une soudure efficace et souple entre le plan lombaire et la coupole thoracique. Nous renvoyons à la page. pour la description de l’aponévrose d'insertion du transverse. Vue dans l’ensemble cette aponévrose est non seulement P uissante par sa texture, mais parce qu’elle constitue un véritable mur miloyen entre les muscles du plan profond et ceux des plans moyens et superficiels. Et cela grâce à la « charnière aponévrotique lombaire » que nous étudierons plus loin.

(1) Le bord externe du carré des lombes, qui est tendineux et rigide, traverse dans la

profondeur les portions internes des espaces de Grynfeld et de J.-L. Petit qu'il ren force. | ! ?