LES ORGANES VASCULO-NERVEUX DU PLAN ANTÉRIEUR
Quantité de nerfs, artères, veines et lymphatiques vont chercher leur chemin au travers du plan antérieur, dans des directions diverses.
Ils proviennent tous de plusieurs axes verticaux :
3 axes principaux, invariables, impairs :
l'axe médian, la moelle épinière d’où divergent les nerfs qui sortent par les trous de conjugaison ; 2 axes pré-médian :
L'un à gauche laorte, d’où divergent les artères diaphragmatiques inférieures et les artères lombaires L'autre à droite la veine cave inférieure, où convergent les veines lombaires.
Plusieurs axes accessoires, variables, pairs, latéraux : 2 axes veineux : veines lombaires ascendantes. 2 axes nerveux : chaines abdominales des ganglions sympathiques.
2 axes [ymphatiques.
De ces axes verticaux naissent ou aboutissent des branches divergentes, qui tendent vers la verticale à mesure qu’on les étudie à un niveau plus bas. Une quelconque de ces branches croisera la plupart des autres axes vasculo-nerveux. Si à la fréquence des anastomoses, on ajoute que ces éléments perforent muscles et aponévroses à des distances et à des niveaux différents, on se rendra compte quelle résille s’y entrelace.
Nous étudierons successivement les nerfs et les vaisseaux :
1° Les nerfs du plan profond. — Ce sont :
Essentiellement : les branches pariétales du plexus lombaire, qui, sauf pour les deux premières, sont d’origine sous-diaphragmatique. Le 12° intercostal.
Accessoirement : les chaines sympathiques.
Nous omettons volontairement l’innervation du diaphragme par le phrénique et la traversée diaphragmatique des pneumogastriques et splanchniques.
D'une façon g œénérale nous savons que les nerfs de la région sont précostaux ou orne et qu'ils cherchent à se re des
Aa LA RÉGION THORACO-LOMBAIRE É FQ
muscles qui s’insèrent sur les côtes ou les apophyses transversss. Ils s’insinuent au travers du psoas, glissent sur le carré des
lombes, pour perforer aussitôt l> transverse. Au point de vue de,
leur direction, les nerfs se disposent en éventail, entre Le XI° nerf intercostal qui est parallèle à la 11° côte, et la 4° paire lombaire qui est presque verticale.
La chaine sympathique sera prévertébrale, verticale, en avant des trous de conjugaison, uniquement recouverte par le diaphragme.
1° Le 12° NERF iNr£RcosraL. — Il sort du trou de conjugaison situé entre la 12° V. D. et la 1e V. L. IL est d’emblés bridé par les insertions du psoas sur la 12° côte et la 1°° costiforme. Il passe entre cette costiforme et le col de la 12° côte : c’est dire qu’ilest au niveau mais en arrière du pilier externe de l’arcade du psoas. Très vite il s’insinue entre les insertions costiformes du psoas en avant et les insertions costales du carré des lombes en arrière. Il descend appliqué sur la face antérieure de ce dernier muscle, très oblique en bas et en dehors, plus oblique que la direction de la 12° côte. Il est tout de suite assez éloigné (de 1 à 2 em.) de son pédicule veineux qui ne le rejoindra que beaucoup plus bas lors de sa traversée du transverse. Sitôt dégagé du bord externe du 1° faisceau costiforme du psoas, il est en rapport en avant avec le ligament cintré du diaphragme (1). À mesure qu’il descend, il passe au travers de ce ligament, à la partie interne et supérieure de l’hiatus costo-diaphragmatique, quand la 12° côte est courte. Le nerf est done là, intermédiaire entre la graisse rétro-rénale assez épaisse
à ce niveau (base du pôle supérieur du rein) en avant, et le tissu
sous-pleural, en arrière et en haut.
Lorsque la 12° côte est longue, le nerf est plus « intercostal », suit mieux le bord inférieur de la côte, partant est plus loin du diaphragme, n’abordant son ligament cintré que plus en dehors et au-dessous de lhiatus — donc au-dessous du sinus pleural.
Quoi qu'il en soit le nerf descend toujours, en avant du carré des lombes, dans sa gaine, c’est-à-dire dans lPunion de l’aponévrose d’enveloppe antérieure du transverse avec le diaphragme. Schéma-
(1) Sur un sujet, nous avons vu le XI[°, dès sa sortie du trou de conjugaison, s’accoler à la face postérieure du diaphragme (arcades du psoas et du carré des lombes) de telle sorte que le nerf était séparé de la 12° côte et de son pédicule vasculaire, par le sinus pleural qui venait s’insérer sur la 12 côte par une sorte d’arcade fibreuse analogue à celle du carré des Iombes. El n’y avait pas d'insertion costale du psoas. Le nerf était donc, sur ? cm. de son trajet, anté-pleuraf. La 12 côte était courte et horizontale.
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+ on peut dire que lorsque la côte est courte ilest au-dessus de cette lig ’uni 19 intré) ; :
ligne d'union (ligament cintré) ; quand la côte est
longue il est à son niveau et au-dessous.
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F1G. 12. — Trajet du XII° nerf intercostal à travers le plan profond.
P. Sinus pulmonaire.
PI. Sinus pleural.
Dia. Diaphragme.
R. Contour du rein.
F. Contour du lobe droit du foie.
CL. Aponévrose d'insertion du transverse (Tr) recouvrant le carré des lombes (CL). Ch. Ap. Charnière aponévrotique lombaire.
Arrivé au bord externe du carré des lombes, il se trouve être en moyenue à 2 cm. au-dessous de la pointe de la 12° côte et légèrement en dehors. Il plonge alors à travers l’aponévrose du transverse et débouche à sa face postérieure au niveau du bord externe de
l'extrémité supérieure de la charnière aponévrotique lombaire (voir page 121) où nous le retrouverons dans sa traversée du plan moyen.
Nous verrons que le pédicule vasculaire du XI intercostal a suivi plus exactement la 12° côte et en arrière du carré des lombes. Les insertions supérieures du muscle séparent le nerf de ses vaisseaux. Pédicule vasculaire et X[I° nerf intercostal se sont croisés en X allongé ; le nerf étant plus obliquement descendant, d’abord sus-jacent au niveau du trou de conjugaison, puis sous-jacent au niveau de la pointe de la 12° côte ; toujours plus antérieur.
Durant son trajet dans le plan’ profond, le XII* nerf intercostal est donc avasculaire. Au cours d’une néphrectomie on évitera la section du nerf, qui donnant lieu à une paralysie, peut amener ultérieurement des faiblesses de la paroi abdominale avec éventraüon possible. On l’évitera, si l’incision commençant dans l’angle lombo-costal (le nerf est plus haut, plus en avant), suit une ligne droite qui passe au-dessous d’un point situé à 2 cm. sur une verticale abaissée de La pointe de la 12° côte.
2 LE NERF GRAND ABDOMINO-GÉNITAL. — Îl nait fréquemment de la 12° paire dorsale : c’est l’origine haute. Ses rapports sont alors sensiblement les mêmes que ceux que nous venons de décrire pour le XIT° nerf intercostal. Il est plus obliquement descendant et chemine plus longtemps sur la face antérieure du carré des lombes, dans la gaine duquel il faut le disséquer pour le libérer.
Lorsqu'il nait de la première paire lombaire, son origine est plus basse, se faisant en face de l'intervalle qui sépare les {r° et 2 costiformes. Il est alors en dehors et en avant de la racine externe de la veine grande azygos à droite, au-dessous et en dedans, de la bifurcation de la 1'° artère lombaire. Il $e fraie un chemin à travers les fibres du psoas qui s’insèrent sur la 1r° costiforme, et au moment où il s’en dégage est souvent obligé de passr dans une œillère ménagée entre Les fibres de arcade du psoas qui descend s’insérer sur la 2° costiforme.
S’écartant ainsi peu à peu de l’apophyse transverse de la Ile vertèbre lombaire, le nerf chemine obliquement dans la gaine du carré des lombes, sur la face antérieure du muscle, le barrant de telle sorte qu’il aborde son bord externe au moment où celui-ci devient tendineux, en moyenne, à 2 ou 3 cm. au-dessus de la crête iliaque.
€ à } 101 A 4 n . & À Dans le cas d’origine basse, Le nerf est toujours côtoyé par sa
branche : le petit nerf abdomino-génital, qui affecte les mêmes rapports.
Durant leur trajet en avant du carré des lombes, les deux nerfs abdomino-génitaux ne sont séparés du pôle inférieur du rein {surtout du côté droit) que par l’aponévrose d’enveloppe antérieure du transverse et le feuillet postérieur de la capsule rénale.
Ajoutons, comme pour le nerf précédent, que le nerf abdominogénital est avasculaire dans son trajeten avantdu carré des lombes. Il sera fréquemment rejoint sur le bord externe de ce muscle par deux branches veineuses et une artériole issues du 12° pédicule vasculaire intercostal.
A 2 ou 3 cm. en dehors du bord externe du carré des lombes, à 2 cm. au-dessus de la crête iliaque, très en Ichors de l'extrémité inférieure de la charnière aponévrotique lombaire, les nerfs abdomino-génitaux disparaissent en perforant le transverse par 2 petites æœillères proch?s l’une de l’autre, et situées en moyenne à 1 em. en dedans du bord musculaire(c’est-à-dire de la naissance des fibres musculaires du transverse) (1).
3 LES AUTRES BRANQHES DU PLEXUS LOMBAIRE. — Ces branches nous intéressent beaucoup moins. Pour mémoire nous rappellerons les conclusions de la thèse de Bonnior, vérifiées au cours de nos dissections.
Le fémoro-cutané, issu de la 2° racine lombaire, glisse sur la 2 costiforme dans une œillère ménagée dans le pilier interne de l’arcade du carré des lombes. Il traverse le psoas en croisant en avant dans l'épaisseur du muscle, son nerf et ses artères. Il apparait sur le bord antéro-externe du psoas, tantôt non loin des nerfs abdomino-génitaux, c’est-à-dire à 2 ou 3 cm. de la crête illaque cheminant obliquement sur le carré des lombes dont il suit le bord tendineux externe, tantôt il quitte le psoas au-dessous de Ja crête iliaque.
Le génito-crural, branche de la 2e racine lombaire, descend sous le psoas, en arrière des arcades d'insertion du faisceau vertébral, passant verticalement en pont, au-dessus des vaisseaux lombaires et des rami-communicantes. Il sort du bord interne du psoas en passant sous l'arcade d'insertion de ce muscle au niveau du flanc
dela IVe V.L.
(1) Rappelons que la 12: paire dorsale et la 1"° lombaire, dès leur sortie du trou de conjugaison, donnent chacune une branche dorso-spinale qui passe dans la loge moyenne {masse sacro-lombaire) en s’insinuant généralement au-dessus du bord inférieur de la costiforme. Nous les étudierons au plan moyen.
Fic. 13. — Le plexus lombaire (Toldt).
Enfin l’obturateur en dedans, Le crural en dehors, naissent tout en bas de notre région, à la hauteur du corps de la V® V. L., et se dirigent aussitôt le long des bords interne et externe du psoas dans la fosse iliaque.
Ajoutons que ces diverses racines nerveuses antérieures sont réunies par des anses qui cheminent généralement en avant du système de l’azygos, immédiatement en arrière des arcades fibreuses d'insertion pour le psoas vertébral.
Ces arcades sont constantes entre la XI° et la XIL° paire dorsale, et entre la XI1° paire dorsale et Ir° lombaire.
Inconstantes entre la ["° et la [T° paires lombaires.
Rares entre les dernières paires lombaires. Elles sont, en somme, remplacées par les racines du nerf obturateur.
Enfin il nous faut signaler, en avant et en arrière des racines du plexus lombaire, des branches courtes, musculaires, variables de nombre, disposées en éventail dans un plan qui va cliver l’intérieur des muscles qu’ils innervent :
Nerîis du psoas en avant ;
Nerfs du carré des lombes en arrière.
Ces petits nerfs cheminent à l’intérieur de l’aponévrose intermusculaire avec les vaisseaux des muscles.
4° LES CHAINES SYMPATHIQUES. — Les deux chaines sympathiques verticales sont situées de part et d’autre de la ligne médiane, sur les faces antérieures des corps vertébraux. Elles comprennent les deux derniers ganglions thoraciques et les 3 ou 4 ganglions lombaires.
Ces ganglions sympathiques sont allongés, fusiformes, parfaitement visibles et faciles à disséquer. Dans la région lombaire ils sont situés au droit des arcades aponévrotiques du diaphragme, en avant des artères et des veines lombaires, en arrière des gros lymphatiques juxta-aortiques, qui, à gauche, les masquent complètement.
Dans la région thoracique, en arrière de la portion verticale du diaphragme, les 2 derniers ganglions sympathiques sont moins importants de volume. Souvent le 12° dorsal est réuni au 1° lombaire. Ils sont le plus souvent placés en avant de la tête de la 12° et de La 11° côte, en arrière du cul-de-sac pleural, en dehors de la veine grande azygos à droite, petite azygos à gauche, en dedans de l’origine des espaces intercostaux.
Ces ganglions sont réunis par des filets, minces, le plus souvent multiples, parfois rubanés.
La chaine lombaire se continue avec la chaîne dorsale, en passant « par l’interstice qui sépare le pilier moyen du pilier externe, le petit splanchnique passe avec lui, alors que le grand splanchnique et la racine interne de l’azygos, quand elle existe, passent entre le pilier interne et le pilier moyen ».
Nous ne parlerons pas des multiples branches internes qui sortent de notre sujet. Seules nous intéressent les branches externes :
a) Rameaux musculaires pour le psoas ;
b) Rameaux vasculaires qui entourent chaque artère lombaire et intercostale.
c) Rameaux communicants, très variables dans leur nombre et leur longueur. Le plus souvent, ils suivent la disposition des artères lombaires : les supérieurs étant ascendants, les moyens horizontaux, les inférieurs decendants. Mais leur trajet est le plus souvent différent de ceux des vaisseaux lombaires, ne faisant que croiser en avant ceux-ci qui gagnent l’arcade aponévrotique du psoas. Les rameaux sympathiques, souvent accolés à l’arcade, passent à l’intérieur des fibres du faisceau vertébral de ce muscle, pour venir en avant et en dehors du trou de conjugaison, se réunir à la branche antérieure d’un nerf lombaire.
(Au niveau du thorax ils sont descendants et ascendants, précostaux. Ils se réunissent au nerf intercostal correspondant, plus en dehors qu’au niveau des trous de conjugaison lombaires, en dedans cependant du muscle intercostal interne.)
2° Les artères du plan profond. — De l’axe aortique pré-médian gauche, naissent de chaque côté plusieurs branches musculaires :
Les 2 artères diaphragmatiques inférieures (1);
Les artères intercostales lombaires.
L’ARTÈRE DIAPHRAGMATIQUE INFÉRIEURE dont le territoire dépasse en haut el en dehors notre région, est cependant à étudier, surtout en ce qui concerne ses premiers centimètres d'origine.
En effet, elle naît isolément ou par un tronc commun avec celle du côté opposé, soit du tronc cœæliaque soit Le plus souvent à 1 cm. au-dessus de l’origine de ce dernier, de la face antérieure de l'aorte.
5 y Elle se dirige, en haut, en dehors et en avant, plaquée contre
(1) Nous laissons de côté délibérément les artères dia i éri re phragmatiques su i abordent la partie supérieure des folioles, s s RE
Le DR,
la face antérieure du pilier du diaphragme, qu’elle croise oblique-
ment à peu près au niveau où les fibres musculaires du pilier
principal ne se distinguent plus de celles du pilier accessoire.
C'est à ce niveau qu’elle donne naissance à 3 ou 4 artères capsulaires supérieures, petites ramuscules très courtes, en dents de peigne, qui abordent la surrénale par son bord interne et son pôle supérieur.
Le tronc de l'artère diaphragmatique inférieure, continuant sa direction, atteint le centre phrénique « au niveau de Punion de la foliole moyenne avec les folioles latérales. En ce point elle émet une forte branche qui se porte en dehors et en bas et longe le bord inférieur de la foliole latérale » (R1o-Braxco). Ceci est un schéma qui souffre quelques variantes. Ce qu’il nous importe de savoir, c'est que cette forte collatérale postéro-externe descend fréquemment vers l’arcade du carré des lombes. Elle donne de nombreuses branches qui s’épanouissent en haut et en dehors dans le diaphragme au-dessus de ses insertions en arcades (1).
Finalement, le tronc de la diaphragmatique inférieure quitte notre région pour venir se bifurquer au niveau de l’orifice quadrilatère de la veine cave inférieure, en deux terminales, l’une antérieure externe, figurant dans l’ensemble, et après anastomoses avec les branches du côté opposé « une sorte d’hexagone artériel de la voûte du diagphragme », qui entourent les orifices pour la veine et l’æœsophage.
Ce qui nous semble être utile à retenir, c’est l’extrème vascularisation de la portion ascendante et postérieure du diaphragme. L’arborisation vasculaire est complexe, variable, couvrant la face antérieure et la face postérieure et s’anastomosant à l’intérieur du muscle.
b) Les ARTÈRES LomBaIREs. — En général elles sont au nombre de 4. Mais nous n’en avons trouvé que 3 sur un sujet. Sur 20 sujets nous n'avons disséqué que 6 fois les 5° artères lombaires, dont deux fois unilatérales (2).
(1) Sur un sujel nous avons vu une branche arriver au niveau de l'hiatus costodiaphragmatique et accompagner un moment le XII° nerf intercostal.
(2) Nous avons vu la naissance de la 5* artère lombaire, très variable :
2 fois de l’aorte. è
1 fois de la 4° lombaire.
1 fois de l’iliaque primitive.
L fois de l’ilio-lombaire.
1 fois de la sacrée moyenne.
La grosseur de ces artères est variable, tantôt de la grosseur d’un catgut n° 00, tantôt de celle d’une artère utérine, mais jamais plus. La 1" et la 4 artères lombaires nous ont semblé être toujours les plus importantes.
Voici le trajet type du tronc d’une artère lombaire, de sa naissance de l'aorte, à sa bifurcation en face d’un trou de conjugaison.
a«) Naissance. — Elle nait de la face postérieure de l’aorte. Plus externe à gauche, plus médiane à droite, rarement par un tronc commun avec celle du côté opposé. L'origine (pour deux artères du même nombre) se fait à peu près sur le même plan, à une distance variable entre 1 et 10 mm. Elle est séparée de l’origine sus et sous-jacente, par une distance qui est en moyenne de 2 cm. L'origine de la 3° artère lombaire est la plus fixe : au milieu du corps de la 3% vertèbre lombaire ; au-dessus l’origine est plus basse (elle se fait pour la 1"° artère lombaire, un peu au-dessous de l’artère rénale droite, au bord supérieur de la 2° V. L.) au-dessous l’origine est plus haute (pour la 4° artère lombaire, au bord supérieur de la 4° V. L.).
8) Trajet. — C’est dire que la direction initiale du trajet sera différente :
Pour la 3° À. L. elle sera horizontale ;
Pour la 2° A. L. ascendante ;
Pour la 1° A. L. encore plus ascendante ;
Pour la 4° À. L. descendante.
Nous distinguerons deux portions dans ce trajet : une portion libre, une portion couverte par les muscles.
La portion libre est très variable comme longueur, pour chacune des artères. Infime du côté gauche, étant donné la latéralité de l'aorte, elle est encore très réduite à droite pour les {re et 2 A. L. qui s’insinuent immédiatement sous le pilier diaphragmatique. Elle est un peu plus nette pour la 3° À. L. droite qui passe tantôt au-dessus tantôt au-dessous du pilier. Elle est surtout bien marquée pour la 4° À. L. droite qui ne sera recouverte plus en dehors, que par l’arcade correspondante d'insertion du psoas.
Dans cette portion, l’artère est plaquée par l'aorte contre le ligament vertébral antérieur, où elle se creus> parfois une rigole. Les branches droites sont encore recouvertes par la veine cave. Elles sont surcroisées par les chaines verticales des ganglions lymphatiques et du sympathique. Une petite branche de la veine
cave se glissera au-dessus de chacune des artères, parfois les en-
> LE PLAN ANTÉRIEUR 55 * tourant de petits réseaux anastomosés. Dans cette partie l’artère à envoie des branches très fines, aux ganglions, aux insertions du É diaphragme et du psoas, à la vertèbre, qui l’attachent véritable- % ment au corps de celle-ci.
; Dans sa portion sous-musculaire, l'artère va pénétrer dans le canal ostéo-aponévrotique formé par l'insertion du faisceau anté-
rieur du psoas.
4 Pour les 1" et 2° A. lombaires droite et gauche, fréquemment pour la 3° A. L. droite, les piliers du diaphragme fixent l’artère contre le corps de la vertèbre.
Dans le tunnel, aussi haut que long, que forme le flanc de.la vertèbre et l’arcade d'insertion du psoas, l’artère suit la rotondité du corps vertébral. En moyenne, longue de 2 em. 5, l'artère peu flexueuse, est ici moins plaquée au périoste que précédemment.
Elle est noyée dans un amas graisseux qui rempli le tunnel (surtout en arrière) formant le centre d’un écheveau qui l'entoure et dont les éléments sont de haut en bas :
Une ou plusieurs petites veines lombaires, anastomosées entre elles ;
L’artère lombaire ;
Les rami-communicantes ;
Des lymphatiques reliant chacun des 2 ganglions qui se trouvent fréquemment à l’entrée et à la sortie du tunnel.
Dans cette portion, l’artère donne toujours deux petites branches
supérieure et inférieure pour larcade d’insertion du psoas. Ajoutons que ce tunnel est surtout aponévrotique en dedans, surtout musculaire en dehors et en arrière.
L’artère lombaire se termine d’une façon à peu près invariable, en face d’un trou de conjugaison, par bifurcation, en une branche antérieure et une branche postérieure.
Sitôt dégagée de l'arcade d’insertion du faisceau antérieur du psoas, l'artère lombaire vise le bord interne de l'insertion costiforme du faisceau postérieur et s’y bifurque en la chevauchant.
Cette terminaison qui pince le faisceau profond du psoas re-tient également Pétoile à 3, 4 ou 5 branches que forme la veine lombaire ascendante. Le nerf lombaire qui sort du trou de conjugaison descend obliquement en avant de la bifurcation.
Les branches terminales sont au nombre de deux :
Le tronc dorso-spinal ;
L’'artère intercostale lombaire
1° Le tronc dorso-spinal plonge brusquement en arrière, laissant en dehors les insertions costiformes du psoas et du carré des lombes et perçant lPaponévrose des muscles intertransversaires en rasant la face inférieure (1) de la racine de l’apophyse
Dia
FiG. 14. — Le plexus vasculo-nerveux d’un trou de conjugaison.
(Dessin d'après une dissection. Le faisceau costiforme du psoas a èté désinséré et érigné en dehors}.
transverse, il quitte la région des muscles profonds (nous le retrouverons dans la région du plan moyen).
Vis-à-vis du trou de conjugaison, le tronc dorso-spinal donne sa branche spinale qui s’accole à une branche nerveuse du plexus lombaire, qu’elle suit pour pénétrer dans le canal vertébral. La, elle s’'anastomosera avec ses congénères sus-et sous-jacentes autour de la dure-mère, engainant les nerfs de la queue de cheval. Elle donnera une ou plusieurs branches vertébrales pénétrant le corps par sa face postérieure.
(1) Ou supérieure. Voir fig. 14.
