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2 L’artère intercostale lombaire, homologue de l’intercostale thoracique, est d’abord pré-osseuse, Rrenare suivant exactement l’insertion du psoas sur la costiforme, recouverte par le faisceau sus-jacent.
Puis elle rencontre l'insertion du carré des lombes sous laquelle elle pénètre sitôt dégagée du psoas. Lorsqu'on récline fortement le psoas en dedans et que l’on tend le carré des lombes en dehors et en arrière, on fait apparaitre des sortes d’œillères, d’arcades, que forment les fibres d’union entre les périmysium de ces 2 muscles. On voit à ce niveau et à travers le périmysium, le pédicule lombaire (artère en bas, veine en haut) qui disparait peu à peu à l’intérieur du carré des lombes.
L'artère traverse obliquement ce muscle, chemine bientôt entre sa face postérieure et l’aponévrose d'insertion du transverse. Généralement, les 2e et 3e artères lombaires ne dépassent pas le bord externe du carré des lombes et s’épuisent à l’intérieur de ce muscle. La {re artère lombaire vient souvent dans le tendon du transverse jusqu’à la partie supérieure de la charnière aponovrétique lombaire. Il n’est pas rare de la voir à ce niveau s’anastomoser avec une branche de la 12° artère intercostale et accompagner Le XIT° nerf intercostal.
Seule, la 4° artère lombaire a un territoire qui déborde fortement les insertions inférieures du carré des lombes déjà très externe. C’est elle qui chemine, avec la réunion de la 3 et de la 4° veine lombaire, sous l’aponévrose d’insertion du transverse qu’elle soulève en plis caractéristiques. Elle donnera plusieurs branches postérieures (pour la masse sacro-lombaire, pour lPamas graisseux de Charpy) qui perforent le tendon du transverse, et se dégagera de celui-ci en dehors de Pextrémité inférieure de la charnière aponévrotique lombaire. Dès lors, elle suivra la crête iliaque en compagnie du nerf grand abdomino-génital. Avant de disparaitre derrière le petit oblique, elle aura donné une ou deux branches fessières verticales. Nous y reviendrons.
3° Les veines du plan profond. — Au niveau des muscles du plan profond, le système veineux est extrêmement variable dans ses détails ; il est très fixe dans son dessin général.
Deux axes latéro-vertébraux, constitués par les 2 veines lombaires ascendantes, prolongées en haut par 5 ou 6 cm. des veines grande et petite azygos, vont former les 2 canaux collecteurs du
sang veineux de la paroi thoraco- abdominale postérieure. Pour le diaphragme, la circulation veineuse est spéciale et dépend de la veine cave.
Nous retrouverons au plan moyen (gril costal) le système des Azygos, ici nous nous OCCUperons :
1° Des deux veines lombaires ascendantes ;
2° Des veines diaphragmatiques inférieures.
1° VEINE LOMBAIRE ASCENDANTE. — Sous ce nom on entend l’ensemble, très variable dans ses détails, d’un canal veineux qui monte Le long de la face externe de la colonne lombaire et qui collecte vers les azygos, par un système d’anses, le sang reçu au niveau de chaque trou de conjugaison, par une étoile veineuse.
Au niveau de la région lombaire, il existe 3 anses réunissant 4 étoiles veineuses. Chacune de ces dernières est formée de 4 branches :
Une branche externe : veine intercostale lombaire ;
Une branche interne : veine spinale;
Une branche postérieure : veine dorsale ;
Une branche antérieure : anastomose avec la veine cave.
Étudions donc la veine lombaire ascendante, formée de 4 plexus réunis par 3 anses. Nous étudierons ensuite ses branches,
La veine lombaire ascendante s'étend de la face latérale du promontoire au trou de conjugaison intermédiaire entre la 12° V. D. et la {re V. L.
Elle nait de la réunion de plusieurs rameaux ilio-lombaires, ou en faisant suite à la branche ascendante de la veine 1lio-lombaire Elle se termine sur le flanc de la 12° V. D. en devenant une des racines du système azygos.
Chaque plexus veineux flotte dans la graisse située en face de chacun des trous de conjugaisen. L'anse veineuse de raccord est plaquée contre le flanc des corps vertébraux et des disques intermédiaires. Ceci dit, toutes les modalités peuvent se voir.
L'anse de raccord est souvent ampoulée, rarement filiforme (et alors plexiforme), parfois ayant un trajet à convexité dirigée en avant, d'autrefois, au-dessus du trou de conjugaison, s’insinuant brusquement en dehors vers l’apophyse transverse, au-dessous du faisceau du psoas costiforme sus-jacent. rs
Les 3 anses sont profondes, masquées par le faisceau vertébral du psoas. À partir de la 2e V. L., Le pilier du diaphragme les re-
couvre. La 4° anse qui est la naissance d’une azygos s’insinuera
entre le pilier accessoire et le pilier principal avec le grand sympathique. Cest dire que la moitié supérieure de la 4° anse en devenant thoracique, restera appliquée à la colonne vertébrale par le diaphragme encore ascendant, séparé toutefois de lui, par le culde-sac pleural costo-médiastinal.
Les plexus, situés vis-à-vis des trous de conjugaison, figurent tantôt une étoile à 3-4-5 branches, tantôt un hexagone, une résille, une ampoule. En général, le plexus est tenu entre les branches de bifurcation de l’artère lombaire. Sinon, il siège en arrière du tronc artériel.
Chacun des plexus reçoit, outre les 4 branches principales susindiquées, de petits rameaux issus des insertions musculaires adjacentes et des ganglions.
Un plexus peut être plus volumineux que les autres. En général, deux d’entre eux prennent un développement plus considérable : le supérieur et l’inférieur.
Le plexus inférieur qui constitue en somme la naissance de la veine lombaire ascendante, est, en général, très simple. Il est formé par une grosse ampoule de 5 à 7 mm. de largeur, qui va donner en dehors l’importante 4° veine lombaire. |
Pécpléxustsitué entre la 12 NV. DSet-la °° V. L.; affecte du côté droit, en arrière du pilier principal du diaphragme, un aspect feutré, assez particulier. Il reçoit de multiples et minuscules branches musculaires (du diaphragme), ganglionnaires (pré-aortiques) et anastomotiques (avec la branche inférieure de l'artère diaphragmatique inférieure et avec la capsulaire). Nous n'avons pas constaté qu’elle reçoive (1 fois sur 10 d’après LeEsars) une anastomose de la veine rénale droite, qui serait la racine interne de la veine grande azygos. Du côté gauche, on retrouve ces mêmes branches. Mais ici la racine interne de la veine petite azygos est plus nette et s’insinue entre le pilier interne et le pilier moyen. Comme HoveracQue (6 fois sur 20) nous l’avons vu naitre de la rénale gauche (arc réno-azygo-lombaire de Lesars, 62 fois sur 70), et plusieurs fois de la veine capsulo-diaphragmatique gauche.
Nous n'avons jamais constaté — comme Wazrmer le signalait — que la veine lombaire ascendante entoure chacun des nerfs lombaires d’un cercle veineux complet.
Irrégulière dans son calibre, sinueuse par son contour, la veine lombaire ascendante est donc très variable. Toutefois, elle cons-
titue une voie de retour du sang veineux, très importante vers 1e système des azygos.
Quant à ses rapports avec le plexus lombaire,nous souscrivons aux conclusions de Bonnior. « En haut, la lombaire ascendante étant postérieure par rapport aux racines, ce sont les veines lomdaires qui croisent les troncs du plexus. Elles passent toujours, au moment de se jeter dans la lombaire ascendante, en dehors de la racine correspondante, en dehors des troncs venant de la racine sus-jacente du plexus, satellites en somme de l'artère lombaire qu’elles accompagnent. Au niveau des racines inférieures du plexus, la lombaire ascendante étant en avant de celles-ci, ce sont. les branches postérieures et externes du confluent, l’intercostale lombaire et les veines extra-rachidiennes postérieures qui vont. croiser les troncs du plexus. »
Les branches de la veine lombaire ascendante.
Deux sortes de branches sont parfois inconstantes, dans tousles cas assez grêles : ce sont Les branches spinales et Les branches anastomotiques avec la veine cave inférieure. Les branches postérieures et les branches externes sont au contraire très importantes.
a) Branches spinales. — Elles pénètrent à l’intérieur du canal rachidien par le trou de conjugaison. A l’intérieur du tissu graisseux du canal de conjugaison, chacune d’elles forme un plexus qui entoure la racine-lombaire. Elles s’anastomosent dans le canal rachidien avec les plexus veineux intra-rachidiens antérieurs et postérieurs.
b) Branches antérieures. — Ce sont les veines lombaires transversales anastomotiques avec la veine cave. Elles forment pédicule avec chacune des artères lombaires. Parfois dédoublées, parfois. absentes, elles sont toujours gréles. Elles ont les mêmes rapports que les artères lombaires. À l'encontre des artères homonymes, la o* veine lombaire transversale existe toujours. C’est même généralement la plus développée. Toutes s’abouchent à la face postérieure de la veine cave inférieure.
c) Branches postérieures. — Ce sont les veines dorsales qui. vont fournir à la masse sacro-lombaire une si riche vascularisation. Nous les étudierons plus loin. Disons cependant qu’elles. quittent la région, en accompagnant chacun des rameaux artériels dorso-spinaux, en passant sur le bord interne du musele intertransversaire, en rasant généralement le bord inférieur de: l’apophyse costiforme.
d) Branches externes. — Ge sont les veines intercostales lombaires. Au nombre de quatre généralement, les trois premières sont surtout destinées à la vascularisation du muscle carré des lombes. Elles restent intra-musculaires, suivant la destinée de chacune des artères intercostales lombaires qu’elles accompagnent. Signalons que la 1° veine intercostale lombaire peut s’anastomoser avec une branche de la 12° veine intercostale thoracique, au niveau du bord externe de l'insertion costale de la masse sacro-lombaire.
La 4 veine intercostale lombaire, qui reçoit fréquemment une branche de la 3° veine intercostale lombaire, prend une ampleur très remarquable. Son calibre est en moyenne de 4 à 5 mm. Elle est parfois accompagnée d'une veine plus petite. Elle suit son artère homonyme. Elle est d'emblée situés en avant de l’aponévrose d'insertion du transverse, entre celle-ci, qu’elle relève en un pli horizontal, et la face postérieure des fibres inférieures du carré des lombes. Elle s’avance ainsi, en avant du tendon du transverse jusqu'à la naissance de ses fibres musculaires. À ce niveau et non loin de la crête iliaque elle passera entre le transverse etle petit oblique. Durant ce trajet elle ne donnera pas de branches pour la masse sacro-lombaire. Mais perforant la charnière aponévrotique lombaire elle va donner constamment : 2 grosses branches pour la partieinféro-interne de la masse graisseuse de Charpy, { branche pour le sommet inféro-externe de ce paquet graisseux, 1 branche verticale qui descend en arrière de la crête iliaque vers le paquet graisseux fessier, Nous verrons plus loin que le territoire de la 4e veine lombaire s2 partag> avec toutes les 4 dernières intercostales la vascularisation des muscles abdominaux.
Le trajet de son tronc veineux, qui suit à 1 cm. de distance le bord supérieur de la crète iliaque, et ses importantes branches graisseuses, devront être évités au cours d’une incision pour néphrectomie. Il suffira que l’incision reste éloignée de 2 cm. audessus de la crête iliaque.
