LE SINUS PLEURO-PULMONAIRE

Au niveau le plus inférieur de la région thoracique, entre la face postérieure du diaphragme que nous avons étudié et les deux

derniers espaces intercostaux que nous étudierons, vient s’interposer le sinus pleuro-pulmonaire.

On trouvera dans les traités classiques d'innombrables mensurations sur le trajet du sinus pleural. Nous l’avons trouvé apparaître le plus souvent à la hauteur du bord inférieur du trou de conjugaison entre la 12° V. D. et la 1® V. lombaire. Légèrement descendant, il gagne à 4 ou 6 em. de la ligne médiane, le bord inférieur de la 12° côte (1). Ce faisant ilest donc passé, entre le petit faisceau le plus supérieur du psoas en arrière et l’arcade diaphragmatique du psoas en avant. Il est donc tout proche du 12° nerf intercostal qui chemine à l’intérieur de ce faisceau du psoas. Devenu horizontal, iltraverse’ le 11° espace intercostal pour aborder le bord inférieur de la 11° côte à {1 cm. en moyenne de la ligne médiane. Ce faisant il est en rapport successivement, de dedans en dehors :

Par son feuillet postérieur avec le fascia endothoracique qui le sépare : de la 12° côte, du fascia qui prolonge le muscle intercostal interne, de la 11° côte.

Par son feuillet antérieur qui s'applique de dedans en dehors sur l’arcade du psoas, avec les fibres émanées des 1° et 2° costiformes, le sommet de l'hiatus costo-diaphragmatique, les fibres émanées de la pointe de la 11° côte.

Au delà du bord externe et supérieur de la 11° côte, le sinus pleural tend à devenir ascendant, et quitte notre région.

Ajoutons qu’il nous a paru très fréquent de constater une sorte de ligament pleuro-costal, fixant le bord inférieur de la plèvre au fascia endothoracique, au niveau où le sinus franchit la face antérieure de la 12° côte, c’est-à-dire sur une longueur moyenne de 2 cm.

Un tel trajet du sinus implique immédiatement que la plèvre recouvre tout le pôle supérieur du rein; à peu près le 1/3 du rein surtout à droite. Nous n’insisterons pas sur ce rapport capital au point de vue pathologique.

Notre but étant surtout pratique nous voulons préciser une notion passée souvent sous silence par les classiques.

Alors qu’au niveau de La 11° et surtout de la 10° côte, les deux feuillets de la plèvre pariétale sont accolés l’un à l’autre et forment un sinus virtuel, au niveau de la 12° côte, ces deux feuillets.

(1) La distance est très variable, étant en fonction de l’obliquité de la 12° côle.

s’éloignent l’un de l’autre, et cela de plus en plus à mesure que l’on se rapproche du point où la plèvre va devenir médiastinale. Gela est facile à se représenter si l’on a bien dans l'esprit la forme de la coupole diaphragmatique.

Gette notion de plèvre virtuelle au niveau de la 11° côte et de plèvre à large sinus au niveau de la 12° côte, a son corollaire. Le sinus pulmonaire descend très bas en dedans, très peu en dehors (voir fig. 25). Il existe mème souvent, au niveau de La 11° côte, une sorte d’incisure du sinus pulmonaire, qui le fait descendre en dedans jusqu’au niveau du bord inférieur de langle de la 12° côte.

L'application logique et pratique sera qu’au cours d’une néphropexie on évitera de suspendre le rein par deux fils au-dessus du milieu interne de La 12° côte. On tâchera, autant que faire se pourra, de le suspendre à la 11° côte, quiest plus fixe, et cela en un point situé à 11 cm. de la ligne médiane. Le danger n’étant pas tant le pneumothorax, qu’une blessure du poumon ; celle-ci étant presque certaine si l'on fait porter la suspension en dedans du milieu du bord supérieur de la 12° côte.

L'étude du plan moyen comportera l’étude successive : I. Des muscles :

A. Contre le cadre osseux :

La masse sacro-lombaire ; Le petit dentelé postéro-inférieur ; Les muscles intercostaux et surcostaux.

B. A l’intérieur du cadre oss:ux :

Le muscle petit oblique. Il. D: leurs aponévroses, d'insertion et de recouvrement ; LIT. De l’espace quadrilatère de Grynfellt, laissé libre par trois de ces muscles ; [V. Des organes vasculo-nerveux qui traversent ce plan.