NS
RC NOR PS
moyenne de 8 cm. à mi-distance, entre la Du osseuse de la côte et son articulation vertébrale.
La 2° digitation s’ insère sur la 10e côte, sur une longueur va-
riable : 7 à 8 em.
La 3 digitation s’insère sur la 11° côte, sur une longueur moyenne ee 6 cm., l'extrémité externe de l'insertion étant distante de 3-4 em. de la pointe de la 11° côte.
La 4° digitation s’insère sur la 12° côte, sur une longueur de 5 cm., jusqu’à la pointe de la 12° côte.
Ces 4 digitations sont imbriquées. La supérieure est généralement la plus longue et la plus large ; parfois au contraire ce sont les deux digitations moyennes. La 4° digitation peut manquer : soit qu’il y ait une 12 côte courte, soit que le petit oblique plus important s’insère en lieu et place de cette digitation. Cette quatrième digitation parait se prolonger au delà de la 12e côte, par un faisceau, mieux individualisé, du muscle intercostal externe, du 11° espace.
Les limites externes des insertions costales forment une ligne oblique, en bas et en arrière, visant l’épine iliaque postéro-supérieure.
Les limites internes sont au contraire sur une ligne Verticale. puisque c’est en dedans d’elles que commencent les insertions d muscle long dorsal. |
La direction des fibres de ces digitations est oblique en bas, en arrière, et en dedans — se rapprochant de l'horizontale pour la 1°, s’en éloignant pour la 4e.
b) À chacune de ces digitations musculaires, fait suite une bande aponévrotique. D'abord séparées, elles se réunissent bientôt en une seule nappe aponévrotique, ménageant à ce niveau des boutonnières allongées pour le passage des vaisseaux et des nerfs nourriciers.
Cette aponévrose affecte la forme d’un large quad rilatère ; solide, brillante, elle est constituée par des fibres de même orientation ue celles de l’aponévrose du grand dorsal sus-jacent. À mesure qu'on avance en dedans, les connexions entre les 2 plans aponévrotiques deviennent plus intimes. Le bistouri les sépare difficilement, la traction les déchire. Toutefois on distingue jusqu’à la ligne médiane quelques fibres de l'aponévrose d’insertion du cle P. D. P. [. qui s’arrétent sur les apophyses épineuses des 2 ou 3 dernières dorsales et des 3 premières lombaires. Mais la
om M e -
plupart des fibres suivent la destinée de celles de l’'aponévrose sacro-lombaire, Il existe enfin des fibres profondes adhérant intimement ou périmysium d’enveloppe de la masse sacro-lom-
baire (1).
3° Les deux derniers muscles intercostaux. — Les 10° et 11° espaces intercostaux, seuls en rapport avec le rein, sont comblés chacun par le muscle intercostal externe superficiellement, par le muscle intercostal interne profondément.
a) Le muscle intercostal externe du 10° espace s’insère sur la lèvre externe de la gouttière de la 10° côte, par implantations directes de fibres charnues méêlées à de nombreuses fibres tendineuses. Cette insertion, variable suivant la longueur de la côte, s'étend depuis larticulation costo-transversaire jusqu’à la portion cartilagineuse de la pointe. Les fibres sé portent en bas et en avant, se disposant en faisceaux aplatis, variables en dimension et en obliquité, pour venir s’insérer sur tout le bord supérieur de la 11° côte souvent jusqu’à la pointe chondrale de celle-ci. Les fibres tendineuses sont moins importantes au niveau de l'insertion inférieure. :
Les fibres musculaires sont croisées superficiellement dans la région moyenne de l’espace par les fibres de la 2 digitation du P. D. P. I. Celles-ci étant au contraire parallèles à celles du muscle intercostal interne.
b) Le muscle intercostal externe du 11° espace s’insère comme le précédent, mais ilest d’une grande variabilité. Son faisceau antérieur s’avance jusqu’à la pointe chondrale de la 12° côte. Très atrophié en cas de 12e côte courte, ce muscle peut même disparaitre. Il est dans ce cas remplacé par la 3° digitation du muscle P. D. P. I. où même par une digitation du petit oblique (2).
c) Le muscle intercostal interne du 10° espace s’insère par l’intermédiaire de fibres charnues, sur la plus grande longueur de la lèvre interne de la gouttière sous-costale de la 10° côte, s’arrêtant en arrière à 2 cm. de l'articulation transverso-costale.
Les fibres musculaires, très entremélées de fibres tendineuses,
(1) Nous avons disséqué un sujet dont les 4 digitations du P. D. P. I. étaient uniquement musculaires et se jetaient obliquement dans la masse sacro-lombaire, comme sile
muscle ilio-costal, avait, en plus de ses faisceaux ilio-costaux lombaires, jeté 4 insertions costales surnuméraires, plus externes.
(2) Nous ayons rencontré une fois chacune de ses anomalies.
LE PLAN MOYEN | 69 RE TU TT RE 2e DR ©,
se constituent en faisceaux aplatis, souvent séparés les uns des autres, plus minces et fragiles que ceux de l’intercostal externe. Dirigés obliquement en bas et en arrière, ils croisent à angle aigu la direction de ceux-ci. L'insertion inférieure se fait par des fibres charnues sur le bord supérieur de la 11° côte jusqu’à sa pointe chondrale (1).
d) Le muscle intercostal interne du 11° espace, souvent absent est, lorsqu’il existe, très diminué et toujours tendineux. Il se confond d’ailleurs souvent avec le 11° sur-costal qui le remplace fréquemment.
4 Les deux derniers muscles sur-costaux. — L'insertion supérieure se fait par des fibres tendineuses du sommet des apophyses transverses des 10° et 11e vertèbres dorsales. Bientôt se forment deux tendons cylindriques, l’un interne, l’autre externe, de l’intérieur desquels s’échappent des fibres charnues.
Le faisceau interne, ou muscle sur-costal court, s’épanouit en éventail, épais et charnu par son bord interne, mince et tendineux par son bord externe. Il vients’insérer sur une longueur de 4 em. sur la face postérieure et le bord supérieur de la 11° côte pour le 11° sur-costal — de la 12° côte pour le 12° sur-costal. Cette insertion linéaire s’étend de la tubérosité à l’angle de la côte.
Le faisceau externe ou muscle sur-costal [long (qui n’existe pas pour le 11° muscle sur-costal) est plus long, plus externe, plus superficiel, sautant une côte et barrant deux espaces intercostaux. Il vient prolonger en dehors l’insertion du sur-costal court, pour s’insérer sur l’angle de la 12° côte pour le 11° muscle sur-costal — sur l’angle de la 11° côte pour Le 10° muscle sur-costal.
Ces muscles sont intéressants à considérer au niveau des deux derniers espaces intercostaux, parce qu’ils remplacent la déficience des muscles intercostaux.
En résumé, on trouvera de dehors en dedans :
a) Pour le 10° espace :
Sur-costal long, issu de la 9 apophyse épineuse et qui s’insère sur la 11° côte ;
(1) Nous avons disséqué un sujet chez lequel, la 11* côte se prolongeait d'un cordon fibro-cartilagineux analogue à celui des fausses côtes. Le muscle intercostal interne se poursuivait jusqu’à l’extrémité antérieure de ce 10° espace ainsi très agrandi et fort long. Certains faisceaux de l’intercostal interne se poursuivaient dans ceux du petit oblique.
Sur-costal long, issu de la 10° ouee épineuse et qui traverse le 10° espace, sans s'insérer ;
Sur-costal court, issu de la 10° Doha épineuse et qui
s’insère sur la 11° côte.
b) Pour le 11° espace :
Sur-costal long, issu de la 10° apophyse épineuse ;
Sur-costal court, issu de la 11° apophyse épineuse — qui tous les 2 s’insèrent sur la 12° côte.
5° Le muscle petit oblique. — Les muscles précédents matelassent les rebords du cadre osseux. Seul du plan moyen, le muscle petit oblique est largement étalé à l’intérieur du cadre OSSeUx. : :
Il nait d’une longue insertion iliaque, par des fibres charnues entremêlées à de courtes fibres tendineuses, du versant externe des 3/4 antérieurs de la crête iliaque. En arrière, les fibres naissent souvent d'une aponévrose commune avec le muscle grand dorsal. En avant, les fibres musculaires se détachent par de courtes fibres aponévrotiques, de la gouttière fibreuse formée par le 1/3 externe de l’arcade crurale.
De ces insertions ostéo-aponévrotiques, les fibres charnues s’épanouissent :
Les postérieures, ascendantes, par trois digitations très développées, qui vont se fixer solidement : sur le bord inférieur osseux et sur la pointe de la 12° côte, sur 3 em. et sur le bord inférieur cartilagineux de la pointe de la 11° côte (2 em.) et de la 10° côte (2 cm.).
Les moyennes, transversales, vers le muscle grand droit antérieur, où elles constituent l’aponévrose du petit ot
Les inférieures, descendantes, vers le canal inguinal où elles contribuent à former DO RTS part le tendon conjoint et le crémaster.
Le petit oblique est ainsi largement étalé. Dans la région que nous étudions, ses faisceaux sont très accusés et son bord postérieur est souvent saillant et charnu, tendu entre la crête iliaque et la 12° cote, formant sur le plan aponévrotique du transverse, un bord contractile pour l’espace de Grynfellt.
IT. — LEs APONÉVROSES DU PLAN MOYEN.
Pour le plan moyen la distinction entre aponévrose d'insertion et aponévrose de recouvrement est moins nécessaire. Sauf pour le muscle petit dentelé postéro-inférieur, il s’agit d’aponévrose de recouvrement.
1° Les muscles intercostaux des deux derniers espaces intercostaux sont recouverts d’un fin périmysium très adhérent. L’intercostal interne du 12° espace est presque toujours tendineux. L’aponévrose d’enveloppe des intercostaux externes s’accusesurtout en dehors, vers les extrémités costales et se continue avec les insertions supérieures du muscle petit oblique. Le fascia antérieur du périmysium de l’intercostal interne est difficile à séparer du fascia endothoracique qui forme le plancher antérieur de chaque espace et qui recouvre la face antérieure de chaque côté.
2° La mass? sacro-lombaire est dans une gaine aponévrotique. C2tte gaine est complète dans la région lombaire ; elle est formée en avant par le tendon du transverse, en dehors par la charnière aponévrotique ; en arrière par laponévrose d'insertion grand oblique, grand dorsal qui s’est réfléchi sur la charnière aponévrotique lombaire.
Dans la région thoracique cette gaine est incomplète. Elle n'existe pas en avant:le muscle s’insérant directement sur les côtes, en dedans des muscles intercostaux, affectant même des adhérences avec le périmysium quirecouvre les muscles sur-costaux. En arrière la gaine est constituée par l’'aponévrose d’insertion du grand dorsal doublée en avant par celle des faisceaux du petit dentelé postéro-inférieur.
Le feuillet postérieur de la gaine de la masse sacro-lombaire est done constitué par les tendons de muscles adjacents (externes et superficiels)
Grand Dorsal et P.D.P.I. pour la région thoracique.
Grand Oblique pour la région lombaire.
Mais ce qui est capital à bien préciser, c’est que ce feuillet postérieur tombe abruptsur la charnière aponévrotique dans la région lombaire, tandis qu’au niveau de la région thoracique le feuillet postérieur est plan, allant directement des apophyses épineuses aux côtes. Entre les deux régions se produit un décallage qui est dû au passage du bord inférieur du 4° faisceau du PDrP-lrera
STTT7T TITI 6.3
=ELZZZIIZI17 77771721 FT;
=217777777717771 Tn DITS "PO,
FiG. 15. — Les aponévroses de la région thoraco-lombaire.
Au niveau thoracique, l’aponévrose d'insertion du petit dentelé postéro-inférieur (P. D. P. I.) se soude à la face antérieure del’aponévrose d'insertion du grand dorsal, pour constituer la gaine postérieure de la masse sacro-lombaire. Le transverse (Tr) présente : une aponévrose de recouvrement qui passe en avant du carré des lombes, et une aponévrose qui passe entre la masse sacro-lombaire et le carré des lombes, très adhérente à ce dernier muscle.
Au niveau lombaire, pas de changement pour le transverse. L'aponévrose d’enveloppe du, grand oblique (G. 0.) continue celle du grand dorsal, mais adhère à celle du transverse en férmant
la gaine de la masse sacro-lombaire au niveau de la charnière aponévrotique. Le petit oblique présente un bord postéro:interne dépourvu d'aponévrose,
CPR TEA 7,
LE PLAN MOYEN 73 A A à dt CN er peer Afeot
l’arrèt de la charnière aponévrotique lombaire. Nous verrons que ce point correspond au sommet du profond sillon lombaire.
3° Le muscle petit dentelé postéro-inférieur est entouré d’un très fin périmysium. Chacun de ses faisceaux se continue par un tendon qui se réunit peu à peu à la face antérieure de l’aponévrose d'insertion du grand dorsal.
4° Le muscle petit oblique présente une aponévrose d'insertion antérieure qui est très loin de notre région. Son aponévrose d’enveloppe est assez spéciale. Elle n'existe généralement pas pour les deux faisceaux qui constituent le bord postérieur du muscle; au contraire elle s’accuse et se développe aussi bien à sa face antérieure qu'à sa face postérieure, à mesure que l’on dissèque le muscle en dehors et en avant,
L’aponévrose d’enveloppe postérieure est adhérente à celle du grand oblique. L’aponévrose d’enveloppe antérieure est au contraire peu adhérente (dans notre région) à celle du transverse, C’est le plus souvent à l’intérieur de ce feuillet de recouvrement antérieur que vont cheminer les branches profondes des pédicules intercostaux. -
En résumé, il ne peut y avoir une architecture d'ensemble dans les aponévroses des muscles du plan moyen. Et cela s'oppose à celles qui engainent les muscles des plans profonds et superficiels.
Ou bien c’est une gaine d'emprunt (masse sacro-lombaire) ou bien elle est incomplète (petit oblique). L'aponévrose d’insertion du P.D.P.I. fait en somme partie du plan superficiel.
Toutefois, ce qui a frappé de tous temps les anatomistes, c’est que ces muscles du plan moyen laissent à découvert une portion de la face postérieure du tendon du transverse. On a cru ce point faible : c’est le quadrilatère de Grynfellt.
