IT. — L'ESPACE QUADRILATÈRE DE GRYNFELLT
On trouvera plus loin une description plus topographique de cet espace (voir page 120) Un peu schématiquement disons ici qu’une surface irrégulière et variable est laissée libre par les for-
mations suivantes :
En haut, le bord inférieur du dernier faisceau du P.D.P.I.
74 LA RÉGION THORACO-LOMBATRE £
N En dedans, le bord externe de la masse sacro-lombaire. + En dehors, le bord postérieur du petit oblique.
En bas, la crête iliaque.
Le fond de cette surface est occupée par le tendon du transverse, renforcé en dedans et en bas par le musele carré des lombes.
S4 = = LS = NS = = Ze ÿ 2.
À SN 8 F7 x € SOS CN
Ki@, 16. — L'espace de Gryufellt.
P. D. P. I. 4 faisceau du petit dente'é post-inférieur. S, L. Masse sacro-lombaire.
P. O0: Petit oblique.
En quadrillé. La charnière aponévrotique lombaire. En tirés. Le triangle de J.-L. Petit.
En dehors de la charnièr a partie exter Le ter i ün d e la charnière, dans la partie externe et supérieure de l’espace, apparaissent les
éléments du XII pedicule intercostal, superficiellement les vaisseaux, profondément le nerf. S
Etant donné l'épaisseur de la masse sacro-lombaire et du petit oblique, cette surface devient le plus souvent un espace. Get espace est clos en arrière par laponévrose sacro-lombaire qui vient se réfléchir sur la charnière aponévrotique lombaire. En somme l’espace de Grynfellt contient presque essentiellement la charnière aponévrotique lombaire, qui n’est que l’adhérence, entre les éléments du plan moyen, des aponévroses superficielles, sur la
grande aponévrose d'insertion du plan profond (tendon du transverse). |
En dedans de la charnière aponévrotique lombaire, c’est la portion externe de l’intérieur de la gaine de la masse sacro-lombaire. En dehors de la charnière, c’est un espace prismatique, à vrai dire virtuel, qui rejoint rapidement le bord postérieur du petit oblique. Dans cet espace virtuel, en dehors de la charnière aponévrotique, débouchent vaisseaux et nerfs (pédicule XII° intercostal, veines pour le sillon lombaire, nerfs abdomino-génitaux).
Existe-t-il à ce niveau un point faible dans la paroi, pouvant expliquer par l'anatomie les hernies lombaires ? Au cours de nos dissections nous avons été frappé, bien au contraire, par la solidité de l’espace de Grynfellt. En ce point, grâce à la charnière aponévrotique lombaire, il y a union entre les éléments résistants du plan superficiel et,du plan profond. Gette soudure empêche tout glissement. En avant le carré des lombes accroit cette solidité. En haut les insertions costales de ce muscle sont encore renforcées par le ligament lombo-costal en arrière, le ligament cintré du diaphragme en avant.
Comme le signale GRéGotre, seul l’angle supéro-externe du quadrilatère n’est pas renforcé par le carré des lombes (1), mais souventles insertions du Petit Oblique et du P.D. P.I, se chevauchent, s'intriquent et en diminuant l'aire de cet angle, augmentent sa résistance. GRÉGOIRE se demande si le passage de la 12° artère lombaire en perforant à ce niveau le tendon du transverse n’ébaucherait pas une amorce aux hernies. Cela serait à retenir si l’artère d’un gros volume venait de la face antérieure du carré des lombes. Or elle est de la taille d’une artère digitale et 1 fois sur 10 elle pass? en arrière des insertions costales du muscle.
La traversée du transverse par le 12 nerf'intercostal serait plus sujet à caution : les fibrilles nerveuses s’étalent sur 5 à 6 millimètres et l’œillère qu’elles forment en transfixant le transverse est parfois très visible. Mais Le canal de traversée est très oblique, il se fait en avant de l'extrémité supérieure de la charnière aponévrotique et quand on l’ouvre, on constate qu’il est bridé d’un bout à l’autre par des adhérences qui tiennent les parois du canal à chacune des fibrilles nerveuses.
Outre une anomalie congénitale de la paroi lombaire, qui nous
(1) Cependant nous avons vu plusieurs fois ce muscle s'insérer jusqu’à la pointe de la 12° côte. LS | : :
76 LA RÉGION THORACO-LOMBAIRE ER M 0 parait être l’essentielle amorce des hernies de la région, nous croyons que certaines variétés de formes de l’espace de Grynfellt sont plus faibles que d’autres. Cette faiblesse tient à la longueur dela 12° côte et siège, en effet, au niveau de l’angle supéro-externe.
Dans la forme habituelle, l’espace est bien quadrilatère. Il n'existe pas alors de points faibles. Nous l’avons trouvé quadrilatère 11fois sur 20, avec des variantes infimes.
Les anomalies ou plutôt les variétés de formes de l’espace de Grynfellt sont en fonction:
a) De l'importance des muscles ;
b) De la longueur de la 12° côte (voir fig. n° 17).
Cette dernière cause nous parait être la plus importante.
a) La masse sacro-lombaire est à peu près intangible. La forme de l’espace de Grynfellt est en somme donnée par les variétés d’insertions et de direction dans les fibres du P.D.P.I. et du Petit Oblique. Insertions costales éloignées, proches ou se chevauchant ; insertions iliaques du Petit Oblique éloignées ou proches de l’épine iliaque postéro-supérieure ; divergences ou parallélisme des bords; toutes les modalités peuvent se voir. L’espace affectant les formes de losange, de triangle, de fente oblique ou verticale. Quelle que soit la forme de l’espace de Grynfellt, une condition est nécessaire à sa constitution, à moins d’anomalie, c’est que la place soit possible pour la charnière aponévrotique lombaire, longue en moyenne de 5 à 6 cm., large de 5 à 10 mm.
Comme la charnière aponévrotique lombaire est toujours parrallèle au bord externe de la masse sacro-lombaire et interrompue en haut par le 4° faisceau du P.D.P.I, on déduira aisément la place et l'importance de la charnière pour chaque variété d’espace de Grynfellt.
Tout cela concerne le cas de 12 côte de longueur moyenne.
b) Si la 12° côte est courte, elle reste cachée par la masse sacrolombaire. Le 3° faisceau du P.D.P.I, venue de la 11° côte constitue le bord supérieur de lPespace. Le Petit Oblique est généralement reporté plus en dehors. L'espace de Grynfellt est alors très agrandi ; il a fréquemment 5 côtés, une portion du bord inférieur de la 11° côte formant le 5° côté. Le Carré des Lombes est peu développé et ne renforce que l’angle postéro-inférieur. La charnière aponévrotique n’est plus rigide et saillante ; il y a simplement accolement entre les 2 systèmes d’aponévroses. Dans le cas de 19° côte courte
en |
nous n avons jamais vu le ligament lombo-costal se prolonger 1 vers la 11° côte comme le disent les classiques.
È Dans le cas de 12° côte courte, et très obliquement descendante,
Li SU
FiG. 17. — Modifications apportées à la forme de l’espace de Grynfellt suivant :
