IV.— LA TRAVERSÉE DU PLAN MOYEN PAR LES ORGANES
VASCULO-NERVEUX.
Au niveau du plan profond nous avons remarqué la divergence dans presque tous les sens des organes vasculo-nerveux ; la dissocialion fréquente des pédicules, vaisseaux et nerfs cheminant souvent séparés.
Au niveau du plan moyen, les pédicules se reconstituent, vaisseaux et nerfs ne se lâchent pas (2). La direction de ces pédicules est à peu près constante : en bas et en dehors,
T 3 AV 1e : A à L . x (1) Nous avons vu une dissection où la côte était très courte et où l’espace quadrila A + . . L CS tère était cependant bien formé,
(2) Si ce n'est à l’intérieur de la masse sacro-lombaire, où les veines s’intriquent pour constituer un vaste plexus intra-musculaire,
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Nous étudierons trois sortes de pédicules vasculo-nerveux : 1° Les pédicules intercostaux (du 9 au 11°) ;
2° Les pédicules de l’espace de Grynfellt ;
3° Les pédicules de la masse sacro-lombaire.
1° Les pédicules intercostaux (du 9 au 14° espace). — Chacun de ces pédicules est formé par un nerf intercostal issu du trou de conjugaison, par une ou deux veines, branches des azygos, par une artère qui vient de l'aorte et qui est passée en avant des azygos. À l’inverse des espaces intercostaux supérieurs, le nerf est d'emblée Le plus inférieur, et au niveau de la partie moyenne du bord inférieur de chaque apophyse transverse on rencontre de haut en bas :
Une grosse veine ;
Une artère ;
Souvent une petite veine ;
Le nerf.
Le nerf est également le plus postérieur appliqué contre les 2 faisceaux du ligament transverso-costal. C’est sur le bord interne de ce ligament qu’il donne une branche perforante postérieure pour les faisceaux supérieurs de la masse sacro-lombaire.
Plus en avant sont les vaisseaux. Tout le pédicule est recouvert par le muscle sur-costal.
La partie interne des espaces est souvent envahie par la graisse. On trouve facilement les vaisseaux qui tendent à mesure qu'ils s’avancent en dehors, à s’accoler au bord inférieur de la cète susjacente.
Le nerf est parfois difficile à trouver: il est généralement à midistance entre les 2 côtes, contre la face antérieure de l’Intercostal Externe.
Le muscle Intercostal Interne, fréquemment tendineux, sépare souvent le nerf en arrière, dés vaisseaux qui passent en avant de ce muscle, en arrière du fascia endothoracique.
A peu près au niveau du bord externe du muscle Intercostal Interne, le nerf se bifurque, mais les 2 branches cheminent côte à côte, durant 3 à 4 cm. jusqu'au-dessous de la pointe de la côte. L'ensemble du pédicule chemine à ce niveau sur un fascia. qui prolonge l’Intercostal Interne et se confond peu à peu avec les insertions du Diaphragme en haut et du Transverse en bas.
C’est entre les deux extrémités des deux côtes que Le pédicule
se sépare. La branche profonde du nerf intercostal, accompagnée d’une artère et d’une veine, glisse sur le plan de l'insertion diaphragme-transverse, sous l’arcade d'insertion du Petit Oblique.. Dès lors ce pédicule profond chemine vers le Grand Droit Antérieur de l'abdomen, entre Transverse et Petit Oblique, souvent dans la gaine antérieure de ce dernier. Le pédicule profond du 11° intercostal, situé à 2 cm. au-dessus du 12° intercostal, est cependant moins oblique que celui-ci, en bas et en dehors. Les branches profondes du 10° pédicule intercostal tendent vers l'horizontale, celles du 9° pédicule sont légèrement ascendantes.
Chaque élément du pédicule profond donne des branches pour le Transverse et pour le Petit Oblique. Les branches nerveuses sont plus nombreuses que les branches vasculaires. Parfois elles s’anastomosent avec des branches nerveuses issues des pédicules sus- et sous-jacents.
Il existe donc, dans le plan de clivage compris entre le Transverse et le Petit Oblique, un plan vasculo-nerveux très développé. D'ailleurs, plus on dissèque en dehors et en avant, plus le clivage est malaisé ; l’adhérence se faisant de plus en plus intime entre les aponévroses de ces 2 muscles.
Au contraire, la face postérieure du Petit Oblique est libre de pédicule. L'espace Petit Oblique, Grand Oblique est avasculaire.
On verra donc les éléments des branches superficielles de chaque pédicule quitter rapidement le plan moyen pour se placer, comme nous le verrons, à la face postérieure du Grand Oblique. Tantôt elles passent d'emblée en'arrière de l’arcade d’insertion intercostale du Grand Oblique, tantôt elles frôlent le bord postéroexterne du Petit Oblique avant de perforerle Grand Oblique. D’une manière générale, les branches superficielles sont plus obliquement descendantes que les branches profondes.
Ajoutons qu’au niveau de chaque espace, le nerf intercostal donnera de courts rameaux, difficiles à trouver, pour les muscles intercostaux sur- etsous-costaux. Un rameau correspondant au perforant latéral innervera un ou deux faisceaux du petit dentelé postéro-inférieur.
Le perforant postérieur, correspondant au rameau dorso-spinal lombaire, constituera un des pédicules de la masse sacro-lombaire (voir plus loin).
2° Les pédicules vasculo-nerveux de l’espace de Grynfellt. — Au niveau de l’espace quadrilatère de Grynfellt deux pédicules vont
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se constituer, dont les éléments étaient éloignés les uns des autres: a) En haut, c’est le 12° pédicule intercostal ; b) En bas, c'est le pédicule du nerf grand abdomino-génital.
a) LE DOUZIÈME PÉDICULE INTERGOSTAL. — Nous avons déjà étudié la façon dont apparait le large fuseau très aplati du XIIe nerf intercostal, au niveau du bord externe de la partie supérieure de la charnière aponévrotique lombaire. Plus oblique en bas et en dehors, que le X[° nerf intercostal, il se clive presque immédiatement en 2 branches sur le bord charnu postérieur du muscle petit oblique : la branche profonde reste entre le transverse et le petit oblique ; la branche superficielle plus oblique passe au-dessus du bord postérieur du petit oblique avant de traverser le grand
Elle donne souvent à ce niveau une branche descendante qui est l’homologue d’un perforant latéral : c’est le nerf cutané fessier qui donnera fréquemment un rameau fessier postérieur et un rameau trochantérien antérieur.Cette branche descendante descend le plus souvent en dehors du bord externe de l’espace de Grynfellt, sur la face postérieure du petit oblique. Mais son trajet est assez variable.
Au niveau de l’espace de Grynfellt le tronc nerveux est protégé par un mince fascia qui émane du transverse ; sa branche profonde, au contraire, est dans la gaine du petit oblique. Le nerf n’est donc jamais libre et passe insensiblement de la gaine postérieure d’un muscle profond à la gaine antérieure d’un muscle de la région moyenne.
La 12e artère intercostale, suivie d’une ou deux veines, aborde l'angle supéro-interne de l’espace de Grynfellt en se dégageant du ligament lombo-costal, ou du feuillet superficiel du tendon du transverse, ou du bord inférieur du muscle P. D. P. L. Les vaisseaux rasent l’extrémité supérieure de la charnière aponévrotique et avant d’aborder le nerf XII° intercostal, donnent des branches qui peuvent varier d'importance. Voici la disposition que nous avons observée le plus fréquemment. Trois pédicules vasculaires se
constituent :
4e Un pédicule profond qui disparait en arrière du petit oblique,
en compagnie et au-dessus de la branche nerveuse profonde :
Un pédicule superficiel qui va traverser le grand oblique en compagnie de la branche nerveuse superficielle. Une branche ar-
