III. — LEs ORGANES VASCULO-NERVEUX DU PLAN SUPERFICIEL

Comme au niveau du plan moyen, les nerfs, les artères et les veines s'organisent en pédicules. À vrai dire les pédicules sont imparfaits (surtout au niveau de la masse sacro-lombaire) le nerf se terminant souvent seul, d’abord abandonné par l’artère, puis par la (ou les) veine, tout au moins apparemment.

Au niveau de la région thoraco-lombaire il existe deux sortes de pédicules, au niveau du plan superficiel :

En dehors, ce sont les branches superficielles d2s pédicules

(1) Sur le bord externe de la gaine de la masse sacro-lombaire, on dissèque parfaitement de petites gaines pour les 3 pédicules internes du coussinet. Ces gaines issues de l’'aponévrose sacro-lombaire vont s'étaler pour constituer les lames cloisonnantes du coussinet graisseux.

(2) Les dimensions du coussinet graisseux lombaire sont assez peu variables. Elles sont en fonction de celles du sillon lombaire. Bien entendu chez les femmes et les sujets gras les dimensions sont plus importantes que chez les hommes et les sujets maigres et musclés. On peut retenir comme moyenne les dimensions que nous avons relevées sur

un sujet masculin, musclé et gras: Hauteur 10 cm., longueur de base : 16 cm., épaisseur : 3 cm.

intercostaux, au niveau du grand oblique ; et quelques perforants latéraux des intercostaux, au niveau du grand dorsal ;

En dedans, ce sont les branches postérieures des nerfs dorsaux (du 8° au 12°) et des premiers nerfs lombaires (1 et 2°) accompagnées de branches vasculaires issues des troncs dorso-spinaux.

IL faut y adjoindre un pédicule vasculaire spécial au coussinet graisseux, qui est fourni par une ou plusieurs branches de la 3° veine lombaire.

Nous étudierons la traversée par ces pédicules du plan superficiel et surtout leur épanouissement entre ce plan et la peau.

1° Les pédicules intercostaux. — Iis sont constitués par les nerfs et vaisseaux intercostaux qui apparaissent, au niveau du grand dorsal (branches perforantes latérales) et au niveau du grand oblique (branches terminales superficielles).

Au niveau du grand dorsal, nous n'avons jamais trouvé de branches nerveuses issues du nerf intercostal et s’épuisant à l’intérieur de ce muscle. Par contre des rameaux vasculaires correspondant aux perforants latéraux irriguent la partie inféro-externe du muscle. Ils apparaissent de manière variable et inconstante, entre les fibres à la face postérieure du grand dorsal, sous forme de petites arborisations qui se perdent dans les fascias et sous la peau. Une veine issue de la 11° ou de la 12° intercostale est souvent plus développée que les autres et suit assez longtemps le bord du muscle en haut et en dehors.

Au niveau du grand oblique la branche superficielle de chaque nerf intercostal apparait généralement par l’interstice fibreux qui sépare chaque faisceau du muscle. La veine et artère correspondantes (branches terminales superficielles de l'artère et de la veine intercostale) apparaissent à la face postérieure du muscle, tantôt par le mème orifice, tantôt par un orifice spécial, situé au-dessus. au-dessous, souvent en dedans de l’orifice nerveux. Le pédicule superficiel du X[i° intercostal est toujours bien constitué.

Chacun de ces pédicules apparait en moyenne à 25 mm. en bas et en dehors de l'extrémité de la côte correspondante, sauf pour le XIT° qui est plus éloigné. Étant donné la direction oblique du bord inférieur du grand dorsal, ces pédicules sont plus éloignés de ce bord à mesure qu’on les considère à un niveau plus élevé: 3 centimètres pour Le XI‘, 4 centimètres pour le X°, 5 centimètres pour les IX° et VIII° pédicule. Le XII° pédicule est en moyenne à

une distance de 3 cm. 5 du sommet du triangle de J.-L. Petit.

Ces pédicules sont recouverts par le feuillet postérieur de la gaine d’enveloppe du muscle grand oblique. Ils se dirigent en bas et en dehors, moins obliques cependant que la direction des fibres musculaires, souvent les vaisseaux ont un trajet différent de celui du nerf, mais le territoire est le même. Les anastomoses vasculaires entre chaque pédicule sont fréquentes.

Les branches nerveuses sont nombreuses pour le grand oblique. Elles se détachent généralement du tronc principal en dents de peigne par de courtes branches qui pénètrent le muscle d’arrière en avant. Souvent, avant de se terminer, le nerf se bifurque. Le territoire de chacun des pédicules superficiels est limité à la portion musculaire du grand oblique.

Le XII pédicule superficiel est assez spécial. C’est le plus condérable, le plus interne, le plus inférieur, le plus oblique: une incision pour néphrectomie le sectionne bien souvent.

Nous l’avons vu se constituer au niveau du quadrilatère de Grynfellt et s'engager en dehors de cet espace entre le petit et le grand oblique. Au moment où il va s’insinuer au travers de ce dernier muscle, entre le chef issu de la 12° côte et le chef issu de la 11° côte, il va généralement donner un pédicule vertical, très important, fessier-trochantérien.

Ce pédicule fessier-trochantérien chemine le plus souvent dans la gaine antérieure du grand oblique. Avant d'aborder la crête iliaque le nerf se bifurque en un rameau fessier interne, et un rameau trochantérien externe.

Le rameau trochantérien perfore les insertions du grand oblique sur la crête iliaque et accompagné par une artère et une veine, descend très bas dans le fascia superficialis de la région fessière externe, jusque dans la région trochantérienne. Il donne le plus souvent trois longs rameaux. Nous l'avons toujours suivi à un niveau plus bas que le rameau fessier. Nous l'avons vu naître également de la branche profonde du XII‘ pédicule, de la face postérieure du transverse.

Le rameau fessier franchit la crête iliaque plus en dedans. Tantot, comme le rameau trochantérien, à travers les insertions du grand oblique, tantôt en dedans du bord postérieur de ce muscle dans l'aire du triangle de J.-L. Petit, Dans ce dernier cas il reste inclus à Pintérieur de laponévrose grand oblique grand dorsal et n'en sort qu'au-dessous de la crête iliaque pour cheminer à l’inté-

“Path bé sat “à

rieur du coussinet graisseux fessier, puis sur sa face superficielle, puis sous la peau de la région fessière. Cependant nous l'avons vu deux fois perforer l’aponévrose du triangle de J.-L. Petit, à 2 centimètres au-dessus de la crête iliaque et pénétrer la partie externe du coussinet graisseux lombaire de Charpy. Également accompagné par de petits vaisseaux, Le rameau fessier donne deux ou plusieurs branches pour Le coussinet fessier et l’innervation de la peau de la partie supérieure de la fesse (1).

Le pédicule superficiel du XII° intercostal reste abdominal. Très oblique, presque vertical lorsqu'il est sous-aponévrotique, il perfore bientôt laponévrose postérieure d’enveloppe du grand oblique et chemine alors en arrière de cette aponévrose, moins obliquement, à 1 à 2 centimètres au-dessus de la crête iliaque en suivant les contours de celle-ci. Presque toujours le nerf donne deux branches terminales, parallèles, très longues. (C’est parfois de la branche inférieure que nait le rameau trochantérien.)

2° Les pédicules vasculaires du sillon lombaire. — Nous les connaissons déjà. Ils sont uniquement formés par des branches veineuses et artérielles du XI{I° pédicule intercostal en haut, du 3° pédicule lombaire en bas.

Sur le versant externe du sillon lombaire, à la limite des fibres musculaires et aponévrotiques, saillent deux pédicules vasculaires :

L'un supérieur, qui sort par un orifice ménagé entre les fibres du tendon du grand dorsal (ou du sommet même du triangle de J.-L. Petit) est constitué par une veine et une petite artère branche du XII° pédicule intercostal. Ses branches se dirigent en bas et en dedans vers le coussinet adipeux, et en dehors vers le grand oblique ;

L'autre inférieur, qui sort dans l’angle constitué par le bord postérieur du grand oblique et de la crête iliaque, est uniquement constitué par là branche terminale de la 3° veine lombaire. Elle reçoit générälemènt 3 branches principales qui se ramifient chacune de façon Variable :

Une branche externe qui a suivi la crète iliaque et les insertions du grand oblique ;

(1) Sigaalans comme très inconstant un rameau trochantérien du nerf grand abdo-

mino-génital, qui franchit la crête iliaque à 4 ou 5 centimètres en avant du rameau trochantérien du XIT° iutercostal.

Une branche inférieure qui a accompagné à la fesse l’un des 2 rameaux nerveux, trochantérien ou fessier ;

Une branche interne qui quitte le coussinet graisseux lombaire par son pôle profond et reçoit les veines nourricières de cet amas graisseux.

Sur le versant interne du sillon lombaire, on trouve constamment à la partie inférieure de l’abrupt, deux grosses veines, branches de la 3° veine lombaire. Parfois la plus inférieure est

branche de la 4° veine lombaire. Les artères sont rares au niveau de ces pédicules.

Ces deux veines, toujours importantes, reçoivent chacune deux branches constantes : l’une externe qui vient du coussinet graissoux lombaire, l'autre inférieure qui vient du coussinet graisseux fessier et a suivi le cours des rameaux fessiers des deux nerfs lombaires et du XII° nerf dorsal postérieur. Nous les retrouverons dans un instant.

Telles sont les constatations que nous avons rencontrées le plus souvent. Mais les variétés sont très nombreuses. Toutefois il est à retenir que la vascularisation du coussinet adipeux lombaire est surtout importante en bas et en dedans. Au cours d’une incision sur cette région on s’efforcera à ne pas s’égarer vers l'angle inféro-interne du sillon lombaire où se place le véritable hile vasculaire du coussinet graisseux lombaire.

3° Les pédicules dorsaux. — Fort peu vasculaires (sauf pour les 3 branches inférieures) ils sont presque uniquement nerveux et constitués par les 5 derniers nerfs dorsaux postérieurs et les 2 premiers nerfs lombaires.

__ Nous avons déjà suivi le trajet de ces nerfs à travers la masse sacro-lombaire. Précisons toutefois que du 8° au 41° nerf dorsal postérieur inclu, les nerfs passeront entre le long dorsal et la masse sacro-lombaire, À partir du 12, les nerfs chemineront comme ils pourront dans la masse commune. C’est dire que les premiers vont apparaitre à la face postérieure du muscle, plus internes, et les seconds très externes et de plus en plus sur le bord externe du muscle à mesure qu’ils sont plus inférieurs.

Second point : chacun de ces nerfs présente un trajet de 2 à 3 cm. sous l’aponévrose du grand dorsal. La direction GES ce Luajet est différente pour les deux catégories de nerfs : 5 Le

Du 8° au 11° : en bas et en dedans : R

Du 12° au 2° lombaire : verticalement.

De ces deux notions, que nous avons toujours vérifiées, il s’ensuit que les nerfs supérieurs apparaissent nettement séparés au niveau de l’aponévrose du grand dorsal. Les nerfs inférieurs, au contraire, étant parallèles, cheminent le long du versant interne du sillon lombaire. Cette disposition est facile à vérifier sur le vivant. La palpation de la face postérieure de la masse sacro-lombaire est indolore jusqu’au niveau du sillon lombaire, Au contraire, la palpation du versant interne de ce sillon est douloureuse : à ce niveau sous la gaine du muscle cheminent parallèlement et verticalement : le 12° nerf dorsal postérieur (3 cm.), le 1° nerf lombaire (2 cm.), le 2e nerf lombaire (1 cm.).

Les points d'émergence de ces différents nerfs, à la face postérieure de l’aponévrose sacro-lombaire, devront donc être recherchés :

Pour les 5 premiers, sur une ligne concave en dehors et en haut qui est sensiblement au-dessous de la limite qui sépare les fibres musculaires du grand dorsal des fibres tendineuses de son aponévrose ;

Pour les 3 derniers, sur une ligne verticale, située en dehors du pli de laponévrose sacro-lombaire, sur le versant abrupt du sillon lombaire.

La distance de ces points d’émergence à la ligne médiane est évidemment en fonction de l’importance du muscle sous-jacent. En moyenne nous souscrivons aux conclusions de BrouEr :

5 cm. pour le 8° nerf ;

8 cm. pour le 12°.

Le 12° apparait, en outre, à 3 ou 4 cm. au-dessus de la crête iliaque, le {°° lombaire à 1 ou 2 cm. au-dessus de la crête iliaque, le 2° lombaire à 1 cm. ou même contre l'os.

Chacun de ces nerfs perfore l’aponévrose sacro-lombaire en passant par une fente allongée suivant la direction des fibres tendineuses. Puis les branches principales vont dans les faseia superficialis et sous la peau en bas et en dehors — la direction tendant vers la verticale à mesure que le nerf sort à un niveau inférieur.

Nous avons rarement trouvé ses courts rameaux internes qui se perdent dans l’aponévrose vers les apophyses épineuses. Par contre, sa branche terminale externe est toujours très nette.

Le 8 nerf est très long et presque horizontal, il se ramifie

jusque sur le bord externe et inférieur du grand dorsal, sous la peau au niveau de la pointe de la 11° côte.

Le 9 nerf plus court, plus oblique, ne dépasse pas, avec le 10° nerf, la pointe de la 12° côte.

Le 11° nerf, au contraire, est toujours développé, il déborde franchement le bord du grand dorsal et sa direction oblique rase à peu près et successivement l?s sommets supérieurs du sillon lombaire et du triangle de J.-L. Petit. Il donne généralement deux branches: l’une interne pour le pôle supérieur du coussinet graisseux lombaire, l’autre externe pour la peau de la région avoisinant le point d'émergence de la branche superficielle du X[°intercostal à la face postérieure du grand oblique.

Le 12° nerf qui s’est nn bifurqué sous l’aponévrose sacro-lombaire innerve rte territoires. Par sa branche externe, courte et oblique, elle traverse le coussinet lombaire qu'elle innerve, franchissant rarement la crête iliaque. Sa branche interne, longue et verticale, passe à la fesse dans le coussinet graisseux.

Le 1° nerf lombaire toujours également bifurqué donne un court rameau lombaire et un court rameau fessier.

Quant au 2° nerf lombaire, il est souvent très long, ne fait qu'effleurer l'angle inféro-interne de la loge lombaire graisseuse et descend verticalement innerver la région fessière postérieure en dedans du rameau fessier de la branche superficielle du XIT° intercostal.

Ces 3 dernières branches sont RAT toujours accompagnées par des vaisszaux, branches des 3° et 4° veines lombaires et de la 3° artère lombaire (voir fig. 22).

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